簡(jiǎn)介：1專題六杰出的中外科學(xué)家第二分專題影響世界進(jìn)程的科學(xué)巨人聯(lián)系必修三專題七近代以來(lái)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展備課葉輝玲【課標(biāo)要求課標(biāo)要求】了解牛頓、愛(ài)因斯坦等人的成長(zhǎng)歷程及主要科學(xué)成就，認(rèn)識(shí)他們?cè)谏鐣?huì)發(fā)展中的作用?！窘虒W(xué)【教學(xué)重難點(diǎn)重難點(diǎn)】重點(diǎn)了解牛頓、愛(ài)因斯坦成長(zhǎng)的歷程及主要科學(xué)成就，認(rèn)識(shí)他們對(duì)科學(xué)及社會(huì)發(fā)展所產(chǎn)生的巨大推動(dòng)作用。難點(diǎn)正確理解科學(xué)技術(shù)與社會(huì)發(fā)展的辯證關(guān)系。【教學(xué)【教學(xué)過(guò)程】程】一、牛頓宇宙定律的發(fā)現(xiàn)者一、牛頓宇宙定律的發(fā)現(xiàn)者英國(guó)詩(shī)人波普曾經(jīng)這樣寫道自然界和自然規(guī)律，隱藏在黑暗中，上帝說(shuō)讓牛頓出生吧于是，一切都變得光明。有一天，牛頓在茶園里思考引力問(wèn)題的時(shí)候，一個(gè)蘋果從樹(shù)上落下來(lái)。受到蘋果落地的啟發(fā)，牛頓心中豁然開(kāi)朗為什么蘋果總是垂直落向地面呢為什么蘋果不向外側(cè)或向上運(yùn)動(dòng)，而總是向著地球中心運(yùn)動(dòng)呢這肯定是有一個(gè)向下的力拉著它，而且這個(gè)向下的拉力必須指向地球中心，而不是指向地球的其他部分，所以蘋果總是垂直下落，或者總是朝向地球的中心。蘋果砸頭居然砸出了偉大的萬(wàn)有引力定律，真是得來(lái)全不費(fèi)功夫牛頓真有這么好的天賦嗎在靈感突發(fā)的背后又隱含著多少心血和汗水、思考與探索（一）、牛頓成長(zhǎng)歷程（一）、牛頓成長(zhǎng)歷程1、少年時(shí)代出生在英格蘭的自耕農(nóng)家庭，喜歡讀書、沉思、做實(shí)驗(yàn)2、大學(xué)時(shí)代1661年，牛頓進(jìn)入劍橋大學(xué)三一學(xué)院。在大學(xué)階段，得到巴羅教授的賞識(shí)和指導(dǎo)，被引進(jìn)近代自然科學(xué)的殿堂，后為研究生。1665年，大學(xué)畢業(yè)后留在大學(xué)研究室。3、鄉(xiāng)下時(shí)光在自然科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的思考，為其一生的重大科學(xué)發(fā)現(xiàn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。被稱為“近代科學(xué)開(kāi)創(chuàng)者”的牛頓為人類社會(huì)的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。他的科學(xué)成就為被稱為“近代科學(xué)開(kāi)創(chuàng)者”的牛頓為人類社會(huì)的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。他的科學(xué)成就為現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。（二）、牛頓的科學(xué)成就（二）、牛頓的科學(xué)成就1、物理學(xué)、物理學(xué)創(chuàng)立經(jīng)典力學(xué)創(chuàng)立經(jīng)典力學(xué)經(jīng)典力學(xué)的主要內(nèi)容萬(wàn)有引力定律和牛頓三大定律（慣性定律、加速度定律、作用與反作用力定律）意義（1）牛頓力學(xué)體系完成了物理學(xué)發(fā)展史上第一次大綜合，其標(biāo)志就是他于1687年所發(fā)表的巨著自然哲學(xué)的數(shù)學(xué)原理。（2）人們把牛頓力學(xué)體系的建立當(dāng)作近代科學(xué)體系形成的標(biāo)志。（3）為近代天文學(xué)奠定了基礎(chǔ)，對(duì)以后的天體研究起了極大的推動(dòng)作用；另外，牛頓力學(xué)理論能夠預(yù)見(jiàn)新的物理現(xiàn)象，并能以天文觀測(cè)或試驗(yàn)論證其正確性，如海王星的發(fā)現(xiàn)過(guò)程。3一。二、二、愛(ài)因斯坦追尋空間和時(shí)間的本質(zhì)愛(ài)因斯坦追尋空間和時(shí)間的本質(zhì)（一）（一）成長(zhǎng)經(jīng)歷成長(zhǎng)經(jīng)歷1、出生1879年出生在德國(guó)一個(gè)經(jīng)營(yíng)電器作坊的猶太人家庭中。2、中學(xué)因厭惡德國(guó)學(xué)校的軍國(guó)主義教育，自動(dòng)放棄學(xué)籍和德國(guó)國(guó)籍，只身去了意大利米蘭。3、大學(xué)1896年，進(jìn)入大學(xué)學(xué)習(xí)物理學(xué)，畢業(yè)后利用業(yè)余時(shí)間開(kāi)展科學(xué)研究4、工作擔(dān)任瑞士伯爾尼專利局技術(shù)員。5、逝世1955年，病逝。（二）科學(xué)成就（二）科學(xué)成就1、創(chuàng)立、創(chuàng)立狹義相對(duì)論（狹義相對(duì)論（1905年提出）年提出）狹義相對(duì)論認(rèn)為時(shí)間不是絕對(duì)的（即固定不變的）。愛(ài)因斯坦指出，隨著物體（觀察者所見(jiàn)到的）線性運(yùn)動(dòng)速度的加快，時(shí)間會(huì)變慢。使用同步原子鐘已證實(shí)了這個(gè)結(jié)論的正確性，將一個(gè)鐘表留在地面上，而攜帶另一個(gè)以很快速度移動(dòng)（如在噴氣式飛機(jī)上），隨后進(jìn)行比較，靜止的鐘表總比另一個(gè)稍微快一點(diǎn)。什么是狹義相對(duì)論相對(duì)論的例子一卷錄音帶，如果在地面上播放需要一個(gè)小時(shí)；在快速飛行的宇宙飛船里播放，宇宙飛船里的人測(cè)定也是一個(gè)小時(shí)。但是由地面上的人員，來(lái)測(cè)定在宇宙飛船中播放的時(shí)間呢根據(jù)牛頓的理論，因?yàn)闀r(shí)間是絕對(duì)的，所以也是一小時(shí)；但是愛(ài)因斯坦的理論則認(rèn)為應(yīng)該是一個(gè)多小時(shí)，因?yàn)闀r(shí)間是相對(duì)的，在不同速度下測(cè)量時(shí)間，長(zhǎng)度是不一樣的。愛(ài)因斯坦1905年提出的相對(duì)論，后來(lái)稱作狹義相對(duì)論，以光速永不改變、相對(duì)性原則來(lái)推論，得到“時(shí)間”會(huì)因速度快慢而改變的結(jié)論。2、廣義相對(duì)論（廣義相對(duì)論（1916年提出）年提出）1915年，愛(ài)因斯坦發(fā)表了他的廣義相對(duì)論。他解釋了引力作用和加速度作用沒(méi)有差別的原因。他還解釋了引力是如何和時(shí)空彎曲聯(lián)系起來(lái)的，利用數(shù)學(xué)，愛(ài)因斯坦指出物體使周圍空間、時(shí)間彎曲，在物體具有很大的相對(duì)質(zhì)量（例如一顆恒星）時(shí)，這種彎曲可使從它旁邊經(jīng)過(guò)的任何其它事物，即使是光線，改變路徑。意義意義相對(duì)論的創(chuàng)立為人們認(rèn)識(shí)宏觀宇宙打開(kāi)了一扇新的窗口，它與量子理論一起構(gòu)成了現(xiàn)代物理學(xué)的兩大支柱，奠定了現(xiàn)代物理學(xué)的基礎(chǔ)，為物理學(xué)的發(fā)展帶來(lái)革命性的變化?！跋鄬?duì)論”妙解有一次，群眾包圍了從德國(guó)移居美國(guó)的科學(xué)家愛(ài)因斯坦的住宅，要他用“最簡(jiǎn)單的話”解釋清楚他的“相對(duì)論”。當(dāng)時(shí)，據(jù)說(shuō)全世界只有幾個(gè)高明的科學(xué)家看得懂他關(guān)于“相對(duì)論”的著作。愛(ài)因斯坦走出住宅，對(duì)大家說(shuō)“比方這么說(shuō)你同你最親的人坐在火爐邊，一個(gè)鐘頭過(guò)去了，你覺(jué)得好像只過(guò)了5分鐘反過(guò)來(lái)，你一個(gè)人孤孤單單地坐在熱氣逼人的火爐邊，只過(guò)了5分鐘，但你卻像坐了一個(gè)小時(shí)。唔，這就是相對(duì)論”時(shí)間與永恒由于相對(duì)論的觀點(diǎn)與人們的日常經(jīng)驗(yàn)不太一致，甚至有著尖銳的沖突，相對(duì)論從一開(kāi)始就受到包括一些科學(xué)家在內(nèi)的很多人的反對(duì)。1921年愛(ài)因斯坦獲得了諾貝爾獎(jiǎng)，當(dāng)時(shí)不少德國(guó)的諾貝爾獎(jiǎng)獲得者威脅說(shuō)，如果給相對(duì)論授獎(jiǎng)，他們就要退回已獲得的獎(jiǎng)?wù)?，結(jié)果評(píng)選委員會(huì)只好讓愛(ài)因斯坦作為光電效應(yīng)理論的建立者得獎(jiǎng)，相對(duì)論始終沒(méi)有獲得諾貝爾獎(jiǎng)。但相對(duì)論在物理學(xué)上卻非常合理且為實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。上述現(xiàn)象說(shuō)明了什么問(wèn)題給我們什么啟發(fā)上述現(xiàn)象說(shuō)明了什么問(wèn)題給我們什么啟發(fā)

簡(jiǎn)介：第16章外科感染SURGICALINFECTION,吳文溪南京醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)系,定義,外科感染是指需要外科治療的感染，包括壞死性軟組織感染體腔感染（腹膜炎、膿胸）器官與組織的局限性感染（膿腫）以及與創(chuàng)傷、手術(shù)等相關(guān)的感染。,感染的分類,外科感染可以分成非特異性感染與特異性感染外科感染多數(shù)是非特異性感染（NOSPECIFICINFECTION）即化膿性感染，病菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌等。特異性感染（SPECIFICINFECTION）由結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌等特殊細(xì)菌引起，病程演變和治療處置上與化膿性感染不同，可以引起較為獨(dú)特的病變。,按病程區(qū)分,1．急性感染病變以急性炎癥為主，進(jìn)展較抉，一般在發(fā)病3周以內(nèi)。2．慢性感染病變持續(xù)達(dá)2個(gè)月或更久的感染。一部分急性感染遷延日久，炎癥轉(zhuǎn)為慢性，但在某種條件下又可急性發(fā)作。3．亞急性感染病程介于急性與慢性感染之間。一部分由急性感染遷延形成；另一部分是由于病菌的毒力雖稍弱，但有相當(dāng)?shù)哪退幮?，或宿主的抵抗力較低所致。,外科感染發(fā)生原因,外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)。病菌致病的關(guān)鍵因素是病菌毒素，包括外毒素、內(nèi)毒素和胞外酶。,機(jī)體的抗感染免疫,機(jī)體的抗感染免疫可分為天然免疫和獲得性免疫，分別由不同的效應(yīng)細(xì)胞和因子參與，是同一抗感染過(guò)程中不同時(shí)期的免疫反應(yīng)。免疫應(yīng)答不當(dāng)可引起機(jī)體的損傷。,局部及全身因素,局部病變、異物、引流不暢、血供障礙創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)以及全身抗感染能力的降低是感染發(fā)生的重要條件。致病菌數(shù)量較多、毒力較強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因。,感染的演變,感染的演變?nèi)Q于病原菌的毒性、機(jī)體抵抗力以及治療措施可能出現(xiàn)以下幾種情況炎癥好轉(zhuǎn)藥物治療有效，免疫系統(tǒng)能較快清除細(xì)菌。局部化膿人體抵抗力占優(yōu)勢(shì)感染局限化，形成膿腫。炎癥擴(kuò)展病菌毒性大、數(shù)量多或（和）宿主抵抗力明顯不足，引起菌血癥和膿毒血癥。轉(zhuǎn)為慢性炎癥,感染的診斷,外科感染典型的臨床表現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙及發(fā)熱可基本確診。感染侵及某一臟器時(shí)可出現(xiàn)該臟器或系統(tǒng)功能異常。影像學(xué),實(shí)驗(yàn)室檢查常具有確診意義。膿液或病灶滲液的涂片染色檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢測(cè)能明確病因。,外科感染的治療,局部炎癥病灶的手術(shù)處理是治療外科感染的關(guān)鍵。全身抗菌藥物的使用和改善患者的全身情況對(duì)嚴(yán)重感染患者非常重要。,預(yù)防外科感染,嚴(yán)格清創(chuàng)的規(guī)范化和手術(shù)中的無(wú)菌操作；改善患者的全身情況；慢性疾病的治療；預(yù)防性抗菌藥物的合理使用；特異性免疫療法的及時(shí)使用是預(yù)防外科感染的重點(diǎn)。,常見(jiàn)體表感染癤（毛囊炎）與癤病,常見(jiàn)體表感染膿腫,常見(jiàn)體表感染臍炎,急性乳腺炎,干性壞死,外科感染腹內(nèi)嚴(yán)重感染,腹部外傷，胰腺損傷，行胰十二指腸手術(shù)后吻合口瘺，導(dǎo)致腹內(nèi)嚴(yán)重感染,,切口感染,開(kāi)放性骨折合并感染,造口旁感染,造口旁感染膿腫形成與皮膚壞死,造口旁感染破潰后,全身炎癥反應(yīng)綜合征,SIRSSYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME膿毒癥SEPSIS是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變；菌血癥BACTEREMIA是膿毒癥的一種且多指臨床上有明顯感染癥狀的菌血癥。,SIRS臨床表現(xiàn)（CLINICALPRESENTATION）,體溫BODYTEMPRATURE38℃或90次／MIN；呼吸率RESPIRATARYRATE20次／MINPAC0212109／L或10％,膿毒綜合征,膿毒綜合征SEPTICSYNDROME血培養(yǎng)可陽(yáng)性臨床有膿毒癥的依據(jù)合并器官灌注不足的任一表現(xiàn)低氧血癥血乳酸水平超過(guò)正常上限少尿，尿量25ML/H精神、神志狀況改變等,膿毒性休克,膿毒性休克臨床診斷為膿毒綜合征同時(shí)出現(xiàn)低血壓，收縮壓90MMHG或較正常降低40MMHG以上,炎癥介質(zhì)與炎癥反應(yīng),細(xì)胞因子PGS，LT，PAF其他,引發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素,①人體抵抗力的削弱，如營(yíng)養(yǎng)不良、代謝疾病、癌腫、艾滋病，以及老年、幼兒等；②長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥等導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下；③局部病灶處理不當(dāng)，膿腫未及時(shí)引流，清創(chuàng)不徹底，傷口存有異物、死腔、引流不暢等；④長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管等，有助于病原菌繁殖與直接侵入血液，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)。⑤使用廣譜抗生素改變了原有共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌得以大量繁殖，轉(zhuǎn)為致病菌引發(fā)感染。,全身性感染的常見(jiàn)致病菌,革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌，主要毒性在于內(nèi)毒素，引起的膿毒癥一般較嚴(yán)重，易發(fā)生感染性休克。革蘭陽(yáng)性球菌易從血液播散，形成體內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫。如金黃色葡萄球菌。無(wú)芽胞厭氧菌常被忽略，約2/3同時(shí)合并需氧菌感染，兩類細(xì)菌協(xié)同作用易形成膿腫。真菌屬條件感染，多與長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或激素以及慢性疾病致免疫力下降有關(guān)。,全身性感染的綜合治療,原發(fā)感染灶的處理及時(shí)、徹底的原發(fā)病灶的處理是關(guān)鍵?？咕幬锏膽?yīng)用采用及早、聯(lián)合、足量的原則。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。支持療法，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)。對(duì)癥療法?？寡装Y介質(zhì),預(yù)后調(diào)查（死亡率）,SIRS7膿毒癥SEPSIS16膿毒綜合征SEPTICSYNDROME20膿毒性休克SEPTICSHOCK46,真菌感染FUNGALINFECTION,真菌感染FUNGALINFECTION,真菌引起的條件感染（OPPORTUNISTICINFECTION）在外科患者中的發(fā)生率日趨增加根據(jù)真菌的致病性，可分為病原性真菌與條件致病菌。,真菌感染的危險(xiǎn)因素,廣譜抗生素容易造成人體常駐菌群的變化，增加念珠菌致病機(jī)會(huì)。接受腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；存在營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、糖尿病、艾滋病；接受放化療；或是燒傷、大手術(shù)、臟器移植；以及長(zhǎng)時(shí)間血管置管、靜脈營(yíng)養(yǎng)等情況，條件致病菌可以引起菌血癥、腹內(nèi)感染、尿路感染以及導(dǎo)管相關(guān)真菌感染。,口腔真菌感染,AIDS患者條件感染并發(fā)癥，口腔真菌感染。,真菌感染的治療,針對(duì)病因因抗生素應(yīng)用引起的菌群失調(diào)，需停用或調(diào)整抗生素；導(dǎo)管相關(guān)真菌感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管；使用免疫抑制劑或皮質(zhì)激素者，應(yīng)減量或停用。,抗真菌藥物,對(duì)控制真菌感染起重要作用制真菌素適用于消化道念珠菌病，劑量每日200萬(wàn)～400萬(wàn)U口服，療程一周。該藥對(duì)深部真菌無(wú)效。兩性霉素B對(duì)深部真菌感染有效，兩性霉素B與氟胞嘧啶合用有協(xié)同作用，后者劑量為150MG～200MG/KGD，適用于病情嚴(yán)重者。氟康唑抗真菌譜較廣，半衰期長(zhǎng)，毒副作用較輕,外科感染的預(yù)防,外科患者的真菌感染是可以預(yù)防的。對(duì)基礎(chǔ)疾病重、免疫功能低下者，應(yīng)重視抗生素的合理使用。廣譜抗生素使用一周以上或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，應(yīng)預(yù)防性使用抗真菌藥,有芽胞厭氧菌感染,破傷風(fēng)TETANUS,破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的一種特異性感染。,破傷風(fēng)桿菌生物學(xué)特性,破傷風(fēng)桿菌是革蘭染色陽(yáng)性梭狀芽胞桿菌，芽胞位于菌體一側(cè)呈杵狀專性厭氧,破傷風(fēng)TETANUS,破傷風(fēng)桿菌無(wú)法侵入正常的皮膚與黏膜，因此，破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。破傷風(fēng)桿菌的滋生、繁殖需要無(wú)氧環(huán)境。破傷風(fēng)孢子必需在低氧化還原電位的條件下才能生長(zhǎng)。創(chuàng)傷組織缺血壞死，合并其他細(xì)菌感染使得組織氧化還原電位顯著降低時(shí)，為破傷風(fēng)桿菌的滋生提供了有利條件。破傷風(fēng)桿菌僅停留在傷口局部繁殖，外毒素有破傷風(fēng)痙攣毒素及破傷風(fēng)溶血毒素兩種,生成的外毒素是引起特征性臨床表現(xiàn)的主要原因。,臨床表現(xiàn),“苦笑”面容。頸項(xiàng)部肌肉收縮，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后仰?！敖枪磸垺毙馗贡巢考∪鈴?qiáng)直性收縮，由于背部肌群力量較強(qiáng)，使得腰部前凸，頭足后屈，形如背弓。四肢肌收縮痙攣,典型癥狀,張口困難,典型癥狀,苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后仰,角弓反張OPISTHOTONOS,臨床表現(xiàn),輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣、抽搐。少數(shù)患者表現(xiàn)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。病程通常在3～4周左右，重癥在6周以上。自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時(shí)間內(nèi)，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進(jìn)現(xiàn)象,破傷風(fēng)毒素的作用機(jī)制,常見(jiàn)的并發(fā)癥,破傷風(fēng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)病變。喉頭痙攣、呼吸道分泌物淤積、誤吸可導(dǎo)致肺炎、肺不張；持續(xù)的呼吸肌與膈肌痙攣可導(dǎo)致窒息，是患者死亡的主要原因。,鑒別診斷,腦膜炎狂犬病有犬、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為主?！翱炙?，大量流涎。聞水聲或看見(jiàn)水，即出現(xiàn)咽肌痙攣士的寧中毒癥狀與破傷風(fēng)相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風(fēng)的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)。顳頜關(guān)節(jié)炎、癔癥、子癇、低鈣性抽搐等,治療原則,破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病房。采取積極的綜合措施，包括清創(chuàng)消除毒素來(lái)源；給予免疫制劑中和游離毒素；控制與解除痙攣；確保呼吸道通暢；防治并發(fā)癥等。,傷口處理,傷口處理戰(zhàn)傷、污染嚴(yán)重的傷口應(yīng)徹底清創(chuàng)，去除壞死無(wú)生機(jī)的組織，清除異物、打開(kāi)死腔；必要時(shí)敞開(kāi)傷口，以3過(guò)氧化氫液或1?5000高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋，并經(jīng)常更換。,免疫治療,主動(dòng)免疫注射破傷風(fēng)類毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達(dá)到免疫目的。小兒中宜實(shí)施百日咳、白喉、破傷風(fēng)三聯(lián)疫苗注射。,中和游離毒素,被動(dòng)免疫適用于未接受或未完成全程主動(dòng)免疫注射，而傷口污染嚴(yán)重、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷患者，如顱腦傷、燒傷、開(kāi)放性骨折等破傷風(fēng)抗毒血清（TAT），常用劑量是1500U，肌注。人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）是自人體血漿免疫球蛋白中提純制備，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，預(yù)防劑量為250～500U，肌內(nèi)注射。治療劑量為3000～10000U，一次肌內(nèi)注射。盡早使用TAT或TIG，因?yàn)槠苽L(fēng)毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則抗毒血清已無(wú)中和作用。,其他處理,破傷風(fēng)患者若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈。保持呼吸道通暢抗生素治療青霉素、甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)桿菌最為有效，對(duì)其他感染的預(yù)防亦有作用。,氣性壞疽GASGANGRENE,梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感染。致病菌產(chǎn)生的外毒素可引起嚴(yán)重毒血癥及肌肉組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員。,臨床表現(xiàn),潛伏期一般1～4天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至6～8小時(shí)。早期出現(xiàn)患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。傷口周圍腫脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮。傷口有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡臭。輕觸傷口周圍可以感到捻發(fā)音，壓迫時(shí)有氣體與棕色滲液同時(shí)從傷口溢出。傷口暴露的肌肉失去彈性與收縮力，切割時(shí)不出血；,氣性壞疽局部表現(xiàn),全身癥狀,患者神志清醒，可出現(xiàn)不安、淡漠及恐懼感。體溫可突然升高，達(dá)40℃。呼吸急促、心率增速?；颊呖捎袗盒模瑖I吐等。常有進(jìn)行性貧血，病情進(jìn)展，全身癥狀迅速惡化。晚期有嚴(yán)重中毒癥狀，可出現(xiàn)溶血性黃疸、外周循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。,診斷,傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周圍淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大；病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、神志改變、全身中毒癥狀。傷口周圍皮膚捻發(fā)音；X平片或是CT檢查傷口肌群中有氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查有大量革蘭染色陽(yáng)性粗短桿菌而白細(xì)胞很少等是診斷的重要依據(jù)。,診斷,CT檢查傷口肌群中有氣體存在；,,診斷,傷口分泌物的涂片或組織活檢有大量革蘭染色陽(yáng)性粗短桿菌而白細(xì)胞很少,氣性壞疽的治療,手術(shù)徹底切除壞死組織并行筋膜切開(kāi)減壓。傷口敞開(kāi)，用氧化劑沖洗或濕敷?？股刂委煷髣┝壳嗝顾剽c，靜脈滴注，每日1000萬(wàn)U；甲硝唑?qū)捬蹙行?；高壓氧治療可抑制氣性壞疽桿菌生長(zhǎng)、減少毒素生成。支持治療少量輸血，靜脈補(bǔ)液。營(yíng)養(yǎng)支持，采取必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對(duì)癥處置，改善患者狀況。,艾滋病AIDS,艾滋病AIDS,獲得性免疫缺陷綜合征（ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME）是由人類免疫缺陷病毒（HUMANIMMUNODEFICIENCYVIRUS，HIV）引起的以細(xì)胞免疫缺陷為主的臨床綜合征，常并發(fā)條件感染及繼發(fā)性惡性腫瘤。,HIV病毒,HIV是一種反轉(zhuǎn)錄病毒，可分為核心與外殼兩部分。病毒核心含RNA、反轉(zhuǎn)錄酶及核蛋白。外殼上的糖蛋白能與T淋巴細(xì)胞CD4受體結(jié)合，通過(guò)內(nèi)噬進(jìn)入細(xì)胞，引發(fā)感染。,HIV感染的基本特征是CD4輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞亞群的耗竭，與T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞因子IL2、Γ干擾素等生成減少，B淋巴細(xì)胞的正常功能亦減退。機(jī)體免疫能力的嚴(yán)重缺陷，極易引起機(jī)會(huì)感染，助長(zhǎng)了某些惡性腫瘤的生長(zhǎng)。,HIV感染后患者病毒負(fù)荷抗體水平與T細(xì)胞計(jì)數(shù),傳播途徑,HIV可通過(guò)下述途徑傳播同性或異性之間性接觸；靜脈注射成癮藥物者共用注射器傳播HIV污染的全血或血液制品傳播；母嬰間的傳播，感染HIV母親在妊娠、分娩或哺乳過(guò)程中的傳播。,HIV感染的臨床表現(xiàn),AIDS多見(jiàn)于青壯年，潛伏期較長(zhǎng)。感染HIV后，80的人無(wú)臨床癥狀，成為病毒攜帶者。自HIV感染至發(fā)生AIDS而死亡，長(zhǎng)者達(dá)20年，短者僅1～2年。最初出現(xiàn)的前驅(qū)癥狀有體重減輕、間歇或持續(xù)發(fā)熱、乏力以及淋巴結(jié)腫大。HIV感染發(fā)展為AIDS時(shí)，在免疫缺陷加重的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)由病毒、真菌、結(jié)核菌等引起的機(jī)會(huì)感染的癥狀；以及KAPOSI’S肉瘤、淋巴瘤等惡性腫瘤侵襲機(jī)體引起的癥狀。,HIV感染的診斷,HIV感染可以血清學(xué)檢測(cè)，如酶聯(lián)免疫吸附法、間接免疫熒光法等測(cè)定。免疫功能測(cè)定主要有CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T輔助細(xì)胞/T抑制細(xì)胞（CD4/CD8）比值降低。HIV抗體陽(yáng)性，合并CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200個(gè)/ΜL即可診斷為AIDS。,AIDS的預(yù)防,AIDS的預(yù)防需要社會(huì)性的綜合措施1識(shí)別HIV感染的高危人群①與AIDS患者密切接觸者；②長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱、消瘦、淋巴結(jié)腫大患者，且有CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的患者；③少見(jiàn)的真菌、病毒、條件致病菌感染，以及卡波濟(jì)肉瘤患者。,醫(yī)務(wù)人員的防范措施,患者血液、體液均有潛在傳播HIV的可能。①防止皮膚、黏膜與患者體液、血液直接接觸，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)常規(guī)戴手套、口罩、眼鏡與圍裙；②接觸患者傷口、血液、組織標(biāo)本的體表必須徹底沖洗；③手術(shù)操作中，預(yù)防銳器引起的損傷；④有皮膚損傷或皮炎時(shí)應(yīng)避免直接接觸患者。,治療,包括病因治療及對(duì)癥處理?？笻IV感染常用的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物有AZT、DDI、DDC等，蛋白酶抑制劑，以及非核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NVP等。目前主張將沒(méi)有重迭毒性作用，且有抗反轉(zhuǎn)錄病毒協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療，以取得最佳效果。,條件感染的治療,AIDS患者條件感染并發(fā)癥除了必需以外科處理之外，應(yīng)針對(duì)致病原采用抗感染措施。致病微生物的檢測(cè)可通過(guò)培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、組織活檢等方法明確。真菌感染可采用兩性霉素B、氟康唑等治療；病毒感染可使用阿昔洛韋或更昔洛韋治療；結(jié)核病用利福平、乙胺丁醇、異煙肼等治療；腸道菌為主的多菌種感染可用氨芐西林、甲硝唑、頭孢曲松、環(huán)丙沙星等治療。,NONHODGKIN’SLYMPHOMAASCITESINAIDSPATIENT,AIDS患者中的KAPOSI肉瘤與淋巴瘤,AIDS患者繼發(fā)卡波濟(jì)肉瘤（KAPOSI’SSARCOMA）、淋巴瘤可采用放療或化療措施，鱗癌等局限性腫瘤可手術(shù)切除或放療。,,支持治療,支持治療應(yīng)針對(duì)發(fā)熱、消瘦、乏力、貧血等采取相應(yīng)的治療措施?？墒褂妙w粒細(xì)胞克隆刺激因子、IL2、Γ干擾素等改善機(jī)體免疫狀況。,抗菌藥物的合理應(yīng)用,熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應(yīng)證、選藥與給藥的合理方案，才能發(fā)揮抗感染的良好作用，預(yù)防不良反應(yīng)。抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則。嚴(yán)格的無(wú)菌術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機(jī)體抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導(dǎo)致二重感染（SUPERINFECTION），還會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)。,抗菌藥物的作用原理,阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成阻礙細(xì)菌內(nèi)蛋白質(zhì)合成損傷細(xì)菌細(xì)胞膜的功能改變核酸代謝,預(yù)防用藥的主要適應(yīng)證,①嚴(yán)重創(chuàng)傷，有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷②結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。③大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生。④急癥患者身體其他部位有化膿性感染。⑤患者防御機(jī)制受損，如營(yíng)養(yǎng)不良、老年、糖尿病、粒細(xì)胞減少，接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的患者需要手術(shù)時(shí)。⑥人造物留置手術(shù)，如關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換。⑧施行器官移植手術(shù)。,治療外科感染,未局限化的外科感染，如急性蜂窩織炎、淋巴管炎、丹毒、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。早期抗菌藥物治療，感染?？扇＝Y(jié)合手術(shù)治療外科感染，如急性腹膜炎、肝膿腫、化膿性膽管炎、氣性壞疽等，使用抗生素提高手術(shù)的安全性與治愈率。輕微感染可以口服抗生素門診治療，嚴(yán)重感染則通常需靜脈給藥。,抗菌藥物選擇,應(yīng)根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)考慮抗菌藥物的臨床藥理學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細(xì)資料，抗菌藥的選用是經(jīng)驗(yàn)性的。根據(jù)診斷來(lái)選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計(jì)致病菌種，選擇適當(dāng)抗菌藥物。,不同部位的感染與病原菌,癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起；腹內(nèi)外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染；植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起。,依據(jù)可能致病菌選擇,盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢查確定有無(wú)致病菌，致病菌為陽(yáng)性菌還是陰性菌，是球菌還是桿菌，可以針對(duì)性選擇藥物依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏更換有效的藥物，或據(jù)此選用毒性較小或價(jià)格更為合理的藥物。細(xì)菌敏感度測(cè)定雖是體外試驗(yàn)，但實(shí)踐表明離體與體內(nèi)抗菌作用相符率超過(guò)70。,抗菌藥物在血清中可產(chǎn)生高于MIC數(shù)倍以上的濃度，能滿足通常治療的要求。劑量不足則缺乏療效，且易使細(xì)菌耐藥；劑量過(guò)大，不僅浪費(fèi)，且增加毒副作用。,聯(lián)合使用抗菌藥物,產(chǎn)生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個(gè)別藥物劑量、減少毒性反應(yīng)，防止及延遲細(xì)菌耐藥性。主要用于①多種細(xì)菌的混合感染；②單一抗菌藥物不能控制的感染；③原因不明的嚴(yán)重感染或膿毒癥；④減少個(gè)別藥物劑量，降低毒性反應(yīng)；⑤防止較長(zhǎng)用藥細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。⑥出現(xiàn)二重感染；⑦加入易透入某些組織的藥物，更好地控制感染，如中樞感染時(shí)可加用氯霉素、磺胺，易于透過(guò)血腦屏障。,外科感染常用抗菌藥物,1青霉素類PENICILLINS廣義地講可將青霉素分成耐葡萄球菌青霉素酶與不耐酶二大類。青霉素類藥與Β內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦等）制成混合制劑，可保留廣譜抗革蘭陰性菌活性，而且對(duì)耐藥葡萄球菌以及能產(chǎn)生Β內(nèi)酰胺酶而耐青霉素的厭氧、需氧、兼性需氧菌有很好的作用。,外科感染常用抗菌藥物,2頭孢菌素類CEPHALOSPORINS最常用的廣譜抗生素第一代頭孢菌素（頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶等）對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌包括耐藥葡萄球菌作用強(qiáng)，對(duì)腸球菌無(wú)作用。第二、三代頭孢對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用不如第一代，但對(duì)革蘭陰性桿菌作用優(yōu)于第一代。第三代抗革蘭陰性桿菌性能又超第二代，某些品種對(duì)綠膿桿菌有良好作用，代表性藥物有頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶等。,外科感染常用抗菌藥物,3喹諾酮QUINOLONES氟喹諾酮作為新一代的喹諾酮藥具有抗菌譜廣、很少產(chǎn)生耐藥性的特點(diǎn)。對(duì)革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌有很強(qiáng)作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌亦有一定作用。4氨基糖甙類AMINOGLYCOSIDES為殺菌性抗生素主要有鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素等，抗菌譜廣，主要用于治療需氧革蘭陰性桿菌及革蘭陽(yáng)性球菌引起的感染。,外科感染常用抗菌藥物,5糖多肽類GLYCOPEPTIDE萬(wàn)古霉素是唯一的代表。對(duì)所有革蘭陽(yáng)性球菌有效，對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌，是最為有效的藥物。6抗厭氧菌藥ANTIANAEROBES甲硝唑?qū)λ袇捬蹙凶饔?，然而?duì)需氧及兼性病原菌，不論是革蘭陽(yáng)性或革蘭陰性均無(wú)作用，需與其他抗生素合用以保證足夠覆蓋。理論上甲硝唑與第三代頭孢或氟喹諾酮合用，對(duì)需氧、厭氧菌混合感染的療效較好。,抗菌藥物的不良反應(yīng),毒性反應(yīng)是抗菌藥物不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的，常與劑量有關(guān)，主要表現(xiàn)在腎、肝、胃腸道、造血、神經(jīng)系統(tǒng)方面。變態(tài)反應(yīng)與用藥劑量、療程無(wú)關(guān)。以皮疹最常見(jiàn)，其他有血清病樣反應(yīng)、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫以及過(guò)敏性休克等。,抗菌藥物的不良反應(yīng),二重感染（SUPERINFECTION）亦稱菌群交替癥，是在抗菌藥物治療原發(fā)感染時(shí)發(fā)生的新感染。引起二重感染的病原菌主要是金葡菌、真菌及腸道革蘭陰性桿菌。偽膜性結(jié)腸炎由難辨梭狀芽胞桿菌過(guò)度繁殖，產(chǎn)生腸毒素所致。表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、稀便呈米湯樣可帶腸黏膜。,抗菌藥物的不良反應(yīng),細(xì)菌耐藥性細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性逐年增加。90的金葡菌對(duì)青霉素耐藥，耐藥性革蘭陰性桿菌也有類似情況。耐藥性出現(xiàn)的主要原因是細(xì)菌對(duì)藥物的適應(yīng)，少數(shù)是基因突變的結(jié)果。一般而言，耐藥菌僅占少數(shù)，當(dāng)敏感菌被大量殺滅后，則耐藥菌得以繁殖而繼發(fā)各種感染。細(xì)菌耐藥性的發(fā)生是抗菌藥廣泛應(yīng)用及無(wú)指征濫用的結(jié)果。,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫(kù),更多有關(guān)資料1、個(gè)人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學(xué)資源庫(kù)（呵呵，請(qǐng)關(guān)注我哦百度“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”）2、“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語(yǔ)），大部分資源來(lái)源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請(qǐng)使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請(qǐng)聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡(jiǎn)介：外科學(xué)麻醉ANESTHESIA,第一節(jié)緒論,古代鎮(zhèn)痛術(shù),心理治療催眠術(shù)、宗教儀式植物鴉片、莨菪、曼陀羅花。酒精中醫(yī)針炙、拔火罐、刮痧其他放血、二氧化碳,第一節(jié),1846年10月16日BOSTON牙醫(yī)MORTON在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。作者ROBERTHINCKLEY，1882年,WILLIAMTGMORTON18191868,第一節(jié),麻醉定義,麻醉的最基本任務(wù)在于消除手術(shù)所致的疼痛問(wèn)題。,第一節(jié),,,,臨床麻醉CLINICALANESTHESIA,危重病醫(yī)學(xué)FIRSTAIDANDRESUSCITATION酚噻嗪類PHENOTHIAZINE、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、異丙嗪催眠藥巴比妥類（PHENOBARBITAL,PENTOBARBITAL鎮(zhèn)痛藥嗎啡MORPHINE,哌替啶PETHIDINE,芬太尼FENTANYL抗膽堿藥阿托品ATROPINE,東莨菪堿SCOPOLAMINE麻醉前的特殊用藥支氣管哮喘氨茶堿過(guò)敏史者苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏糖尿病胰島素INSULIN,第二節(jié),第三節(jié)全身麻醉,全身麻醉定義,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺(jué)喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。,第三節(jié),基本概念,全身麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺(jué)喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。全身麻醉的特點(diǎn)病人意識(shí)消失基本要求鎮(zhèn)靜（遺忘）、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抑制反射。全麻分期麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒（應(yīng)常規(guī)送恢復(fù)室）（飛機(jī)起飛、平飛、降落）全麻分類吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、聯(lián)合麻醉。,第三節(jié),第三節(jié)主要內(nèi)容,一、全身麻醉藥吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉輔助用藥二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用三、氣管內(nèi)插管術(shù)四、全身麻醉的實(shí)施五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,第三節(jié),（一）吸入麻醉藥（INHALATIONALANESTHETICS,1、理化性質(zhì)與藥理性能2、影響肺泡藥物濃度的因素3、代謝與毒性4、常用吸入麻醉藥,第三節(jié),常用吸入麻醉藥分類氣體麻醉藥在室溫和一個(gè)大氣壓下為氣態(tài)。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存（氧化亞氮的鋼瓶顏色為灰色），使用時(shí)經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。（氧化亞氮）揮發(fā)性麻醉藥在室溫和一個(gè)大氣壓下為液態(tài)，使用時(shí)經(jīng)過(guò)麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。,蒸發(fā)罐,,第一節(jié),,第三節(jié),1、吸入麻醉的理化性質(zhì)與藥理性能,血/氣分配系數(shù)吸入麻醉藥在血液中的溶解度油/氣分配系數(shù)吸入麻醉藥在橄欖油中的溶解度最低肺泡有效濃度（MAC，MINIMUMALVEOLARCONCENTRATION）吸入麻醉藥的強(qiáng)度。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí),能使50病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。,第三節(jié),血/氣分配系數(shù)（Λ）,定義在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在血液相和空氣相間相等時(shí)，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。,第三節(jié),吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值,,,,第三節(jié),定義在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在橄欖油相和空氣相間相等時(shí)，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。,油/氣分配系數(shù)（Λ）,第三節(jié),分配系數(shù)越小、麻醉作用強(qiáng)度越小。,油/氣分配系數(shù)及意義,第一節(jié),第三節(jié),吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值,,,,第三節(jié),吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度用最低肺泡氣有效濃度（MINIMUMALVEOLARCONCENTRAITON,MAC表示在一個(gè)大氣壓下，50的病人在切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)的最低肺泡氣濃度。即吸入麻醉藥作用強(qiáng)度的半數(shù)有效量（ED50。,吸入麻醉藥的麻醉作用強(qiáng)度,第三節(jié),吸入麻醉藥的理化性質(zhì),第三節(jié),MAC與其油/氣分配系數(shù)呈負(fù)相關(guān),,,第三節(jié),吸入麻醉藥在機(jī)體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn),第三節(jié),2、影響肺泡藥物濃度的因素,肺泡濃度（FA）與吸入藥物濃度（FI）的比值（FA/FI）代表肺泡濃度上升的速度，取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素有通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)心排出量（CO）血/氣分配系數(shù)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FAV）,第三節(jié),3、代謝與毒性,吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場(chǎng)所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過(guò)程。一般來(lái)說(shuō)代謝率越低，其毒性越低。對(duì)慢性腎功能不全或用過(guò)酶誘導(dǎo)藥物者，慎用鹵素類吸入麻醉藥。,第三節(jié),吸入麻醉藥的理化性質(zhì),,,第三節(jié),4、常用吸入麻醉藥,第三節(jié),第三節(jié),恩氟烷,MAC為170VOL，常用濃度05～2，約2－5在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物F－有腎毒性。深麻醉時(shí)腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作，故有癲癇病史者慎用。,第三節(jié),異氟烷,MAC為115。對(duì)冠脈有擴(kuò)張作用，并有冠脈竊流的可能。對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響。對(duì)外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控制性降壓。,第三節(jié),七氟烷,肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達(dá)05時(shí)所需時(shí)間為32秒。麻醉后清醒迅速，清醒時(shí)間成人平均為10分鐘。小兒為86分鐘。蘇醒過(guò)程平穩(wěn)，惡心和嘔吐的發(fā)生率低。但在鈉石灰中和溫度升高時(shí)可發(fā)生分解。有芬香氣味，易被病人接受。用面罩誘導(dǎo)時(shí)，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。,第三節(jié),地氟烷,麻醉性能較弱。MAC為60725FA/FI也容易達(dá)到平衡。幾乎全部由肺排出，其體內(nèi)代謝率極低，因而其肝、腎毒性很低。,第三節(jié),氟烷,麻醉效能較強(qiáng),其MAC為077VOL，F(xiàn)A/FI達(dá)05時(shí)所需時(shí)間約30分鐘。20在肝內(nèi)代謝。三氟乙酸對(duì)肝有一定損害（氟烷性肝炎）。增加心肌對(duì)外源性兒茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌與腎上腺素伍用。,第三節(jié),（二）靜脈麻醉藥（INTRAVENOUSANESTHETICS,靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（INTRAVENOUSANESTHETICS）。其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，無(wú)環(huán)境污染。,第三節(jié),硫噴妥鈉（THIOPENTALSODIUM）,強(qiáng)堿性（PH1011），不易與酸性藥物混合，常用濃度為25；靜脈注射后，首先到達(dá)血管豐富的腦組織，繼而分布到肝腎等臟器，并逐漸移行于脂肪組織內(nèi)積存?？山档湍X代謝率及氧耗量，降低腦血流和顱內(nèi)壓。是顱腦手術(shù)麻醉時(shí)的主要藥物。對(duì)呼吸中樞有選擇性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困難者禁忌應(yīng)用。有抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)的作用，可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣；是良好的抗驚厥藥；皮下注射可引起組織壞死，動(dòng)脈內(nèi)注射可引起動(dòng)脈痙攣、劇痛及遠(yuǎn)端肢體壞死。,第三節(jié),氯胺酮（KETAMINE,意識(shí)與感覺(jué)的分離現(xiàn)象，稱為分離麻醉DISSOCIATIVEANESTHESIA鎮(zhèn)痛作用顯著。心血管系統(tǒng)有明顯的興奮表現(xiàn)；眼外肌張力增加，眼內(nèi)壓增加；下頜不松，舌不后墜，能保持呼吸通暢；呼吸可有短暫的抑制；高血壓、心功能不全、休克病人以及顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓增高的病人忌用；肺動(dòng)脈高壓病人禁忌使用；顱內(nèi)壓增加者不宜應(yīng)用；唾液分泌分泌和淚水常顯著增多；適用于燒傷換藥和各種淺表手術(shù)，特別適合于小兒麻醉?？梢鹨贿^(guò)性呼吸暫停，幻覺(jué)、惡夢(mèng)及精神癥狀、復(fù)視。,第三節(jié),可引起一過(guò)性呼吸暫停，幻覺(jué)、惡夢(mèng)及精神癥狀、復(fù)視。,第三節(jié),依托咪酯（ETOMIDATE,為一種人工合成新型非巴比妥類快速作用的靜脈麻醉藥。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)幾乎無(wú)不良影響；適用于年老體弱和危重病人的麻醉。常選擇用來(lái)作為有心臟疾病病人的麻醉誘導(dǎo)。對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制。約有43病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處?kù)o脈疼痛。,第三節(jié),羥丁酸鈉（SODIUMHYDROXYBUTYRATE,ΓOH）,具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，毒性甚??；引起類似自然睡眠的狀態(tài)。注射后可使血壓升高，脈搏變慢，唾液分泌增多；有高血壓者禁忌使用；促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞或紅細(xì)胞內(nèi)，注意補(bǔ)鉀。致幻劑,第三節(jié),丙泊酚（PROPOFOL）,室溫下呈油狀，不易溶于水，臨床制劑是其乳劑。起效快，蘇醒快而完全，無(wú)興奮現(xiàn)象，無(wú)蓄積作用，無(wú)毒性作用。維持時(shí)間僅為3－10分鐘，停藥后蘇醒快而完全。用于門診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性。,第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),保命（古老的麻醉麻沸散、酒精、放血）,早期吸入麻醉（乙醚的應(yīng)用，18461016）,鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼）,肌松（箭毒的應(yīng)用，1942623）,復(fù)合麻醉,全身麻醉的發(fā)展,電腦自動(dòng)化控制,第三節(jié),（三）肌肉松弛藥（MUSCLERELAXANTS,肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺(jué)消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來(lái)的危害。,第三節(jié),使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)。首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮。膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗，反而有增強(qiáng)效應(yīng)。,去極化肌松藥,神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少，沒(méi)有肌纖維成束收縮。能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。,非去極化肌松藥,與過(guò)量乙酰膽堿作用相似但其持續(xù)時(shí)間卻較久,和乙酰膽堿與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合具有明顯的劑量依賴性,第三節(jié),2、常用肌松藥,琥珀膽堿（司可林）,去極化肌松藥,筒箭毒（管箭毒）洋庫(kù)溴銨（潘可羅寧）維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可羅寧）阿曲庫(kù)銨（卡肌寧）羅庫(kù)溴銨順式阿曲庫(kù)銨,非去極化肌松藥,第三節(jié),琥珀膽堿（SUXEMETHONIUM,SUCCINYLCHOLINE,SCOLINE）,①在肌開(kāi)始松弛前，常有肌震顫；②新斯的明不能產(chǎn)生拮抗作用；③下列情況作用時(shí)間可能延長(zhǎng)肝功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常④下列情況應(yīng)減量使用⑴放射線照射；⑵與普魯卡因合用；⑤琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心跳驟停。⑥眼內(nèi)壓劇升；青光眼禁用琥珀膽堿或氨酰膽堿,第三節(jié),筒箭毒堿（管箭毒堿）（TUBOCURARINE）,①最早使用②有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無(wú)力患者禁用。,第三節(jié),泮庫(kù)溴銨（潘可羅寧）（PANCURONIUM）,①肌松作用強(qiáng)、作用時(shí)間也較長(zhǎng)。②40以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。肝腎功能障礙者慎用。③有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無(wú)力患者禁用。,第三節(jié),維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可羅寧）（PANCURONIUM）,①肌松作用強(qiáng)，為泮庫(kù)溴銨的115倍。②主要在肝內(nèi)代謝，嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。,第三節(jié),阿曲庫(kù)銨（ATRACURIUM）,①可引起組胺釋放并與用量有關(guān)，表現(xiàn)為皮疹、心動(dòng)過(guò)速及低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣。②主要通過(guò)霍夫曼（HOFMANN）降解和血漿酯酶水解。代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄?？捎糜趪?yán)重肝功能障礙者。,第三節(jié),3、應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng),①保持呼吸道通暢；②不能單獨(dú)應(yīng)用；③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿；④體溫降低可延長(zhǎng)肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增非去極化松藥的作用。⑤合并有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，如重癥肌無(wú)力，禁忌使用非去極化肌松藥。⑥有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過(guò)敏體質(zhì)者慎用。,第三節(jié),膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應(yīng)同時(shí)使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對(duì)毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動(dòng)過(guò)緩，甚至心跳停搏）。在拮抗長(zhǎng)效肌松藥時(shí)，由于拮抗劑作用時(shí)間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制。應(yīng)通過(guò)多種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗(yàn)、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動(dòng)脈血?dú)猓┐_認(rèn)肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸。,補(bǔ)充應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng),第三節(jié),（四）麻醉輔助用藥,地西泮（安定）咪達(dá)唑侖（咪唑安定）異丙嗪（非那根）氟哌利多（氟哌啶）,麻醉鎮(zhèn)靜藥,嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞分太尼,麻醉鎮(zhèn)痛藥,第三節(jié),地西泮（安定，DIAZEPAM）具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥作用。咪達(dá)唑侖（咪唑安定，MIDAZOLAM）鎮(zhèn)靜催眠作用約為地西泮的152倍，其順行性遺忘作用與劑量有關(guān)。起效較快，半衰期較短。異丙嗪（非那根，PROMETHAZINE）常與哌替啶合用（度非合劑）。氟哌利多（氟哌啶，DROPERIDOL）常與芬太尼按501配成合劑（氟芬合劑）。,麻醉鎮(zhèn)靜藥,第三節(jié),嗎啡有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。對(duì)心肌無(wú)明顯抑制作用。哌替啶鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。對(duì)心肌有明顯抑制作用。芬太尼鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75－125倍，持續(xù)30分鐘。對(duì)呼吸有抑制作用。臨床最為常用。,麻醉鎮(zhèn)痛藥,第三節(jié),二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用,（一）氣源（二）蒸發(fā)器（三）呼吸環(huán)路系統(tǒng)1、開(kāi)放式和無(wú)活瓣裝置法如開(kāi)放滴醚法，Ｔ型管裝置，F(xiàn)LAGG罐法,吸氣和呼氣均與大氣交通2、半緊閉式或半開(kāi)放式（簡(jiǎn)單活瓣裝置法）3、密閉式來(lái)回吸收閉式裝置和循環(huán)吸收密閉工裝置（四）麻醉呼吸器,第三節(jié),第三節(jié),三、氣管內(nèi)插管術(shù),氣管內(nèi)插管（ENDOTRACHEALINTUBATION是將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能。目的麻醉期間保持病從呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液。進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄；便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用。另外，麻醉醫(yī)師可遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，而不影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行，適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)；,第三節(jié),主要內(nèi)容,（一）經(jīng)口腔明視插管（二）經(jīng)鼻腔盲探插管（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,第三節(jié),氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、下頜關(guān)節(jié)脫位；喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位；劇烈咳嗽、憋氣、喉支氣管痙攣；心律失常、心跳驟停、血壓升高；氣管呼吸阻力增加（過(guò)細(xì)、過(guò)軟、壓迫、扭折）；插管過(guò)深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧或一側(cè)肺不張；導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，術(shù)后肺部產(chǎn)發(fā)癥。,第三節(jié),四、全身麻醉的實(shí)施,全身麻醉的誘導(dǎo)（INDUCTIONOFANESTHESIA是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。吸入誘導(dǎo)法（開(kāi)放點(diǎn)滴法、面罩吸入法）靜脈誘導(dǎo)法全身麻醉的維持吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合全身麻醉,第三節(jié),目的在保證病人安全的前提下，為病人提供最舒適的手術(shù)環(huán)境，為外科手術(shù)提供最佳條件。合理地銜接麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒。節(jié)約麻醉費(fèi)用。復(fù)合全身麻醉的方式全靜脈麻醉（TOTALINTRAVENOUSANESTHESIA,TIVA）靶濃度控制輸注（TARGET－CONTROLLEDINFUSION,TCI靜吸復(fù)合麻醉,復(fù)合全身麻醉,第三節(jié),四、全身麻醉的實(shí)施,全身麻醉深度的判斷乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是以對(duì)意識(shí)、痛覺(jué)、反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了典型的全身麻醉過(guò)程，即全麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程。第I期（鎮(zhèn)痛期）第II期（興奮期）第III期（手術(shù)麻醉期）又分為四級(jí)第IV期（延髓麻醉期）“術(shù)中知曉”循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標(biāo)志。,第三節(jié),五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足（HYPOVENTILATION）低氧血癥低血壓高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥,第三節(jié),反流與誤吸,原因病人意識(shí)消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。時(shí)機(jī)麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和蘇醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生。產(chǎn)科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。預(yù)防擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲。處理飽胃病人麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管發(fā)生嘔吐頭低位并偏向一側(cè)，使嘔吐物易引出口腔。清除口、鼻腔內(nèi)嘔吐物。必要時(shí)行氣管內(nèi)灌洗。后果急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（誤吸綜合征）,第三節(jié),反流與誤吸,誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70。肺損傷的程度與胃液量和PH相關(guān)，吸入量越大，PH越低，肺損傷越重。主要措施減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的PH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。,第三節(jié),呼吸道梗阻,分類以聲門為界分為上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）最常見(jiàn)原因舌后墜、咽喉部積存分泌物處理口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌物、最驚險(xiǎn)喉水腫、喉痙攣處理除去誘因（淺麻醉、缺氧或局部刺激）、加壓給氧緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開(kāi)。下呼吸道梗阻臨床表現(xiàn)呼氣性呼吸困難原因氣管、支氣管內(nèi)有分泌物，或支氣管痙攣處理吸凈分泌物、解痙,第三節(jié),鼻咽通氣道,口咽通氣道,面罩,第三節(jié),口咽通氣道,,舌后墜,,第三節(jié),通氣量不足（HYPOVENTILATION）,主要是呼吸抑制主要表現(xiàn)為CO2潴留或和低氧血癥。,第三節(jié),第六節(jié),低氧血癥,吸空氣時(shí)，SPO290，PAO260MMHG或吸純氧時(shí)PAO290MMHG即可診斷為低氧血癥。常見(jiàn)原因①麻醉機(jī)的故障、氧氣供應(yīng)不足可引起吸入氧濃度過(guò)低，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出以及呼吸道梗阻。②彌散性缺氧③肺不張④誤吸⑤肺水腫,第三節(jié),低血壓HYPOTENSION,麻醉期間收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30或絕對(duì)值低于80MMHG者應(yīng)及時(shí)處理。臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒。最常見(jiàn)原因麻醉過(guò)深、缺氧、術(shù)中失血過(guò)多、迷走神經(jīng)反射。其他過(guò)敏反應(yīng)、心肌收縮功能障礙。處理減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正常。必要時(shí)使用阿托品、麻黃素或其他血管活性藥。,第三節(jié),高血壓HYPERTENSION,舒張壓高于100MMHG或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30。常見(jiàn)原因最常見(jiàn)原因麻醉過(guò)淺、通氣不足（早期）其他原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥①與并存疾病有關(guān)；②與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)；③通氣不足引起CO2蓄積；④藥物所致血壓升高，如氯胺酮。,第三節(jié),心律失常ARRHYTHMIA,心動(dòng)過(guò)速麻醉過(guò)淺、低血容、貧血及缺氧心動(dòng)過(guò)緩手術(shù)牽拉內(nèi)臟（膽囊）或眼心反射偶發(fā)房性早搏、室性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯，無(wú)需特殊處理。室性早搏為多源性、頻發(fā)戒伴有RONT現(xiàn)象，應(yīng)積極治療。,第三節(jié),高熱HYPERTHEMIA、抽搐和驚厥,機(jī)體中心體溫高于38℃。最易見(jiàn)于小兒，特別是嬰幼兒?？梢鸪榇ず腕@厥。處理吸氧、物理降溫（重點(diǎn)頭部）。警惕惡性高熱。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮，PACO2迅速升高，體溫急劇上升每5分鐘升1℃，可超過(guò)42℃，死亡率很高。最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和氟烷，歐美國(guó)家的發(fā)病率稍高，而國(guó)人極其罕見(jiàn)。,第三節(jié),低溫HYPOTHEMIA,機(jī)體中心體溫高于36℃。臨床常見(jiàn)。原因體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、體表、體腔、手術(shù)野和呼吸道散熱、輸入大量庫(kù)血和液體。影響凝血功能障礙、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲。麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、增加機(jī)體耗氧量和心肌負(fù)荷。低于32℃常見(jiàn)心律失常、心肌收縮力抑制、血壓下降。低于28℃極易發(fā)生心室纖顫。預(yù)防保（變）溫毯、液體加溫、吸入氣加溫保溫、,第三節(jié),麻醉蘇醒延遲定義全身麻醉后超過(guò)2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)，排除昏迷。常見(jiàn)原因麻醉藥物過(guò)量、低溫、肝腎功能障礙、低氧血癥、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常。處理維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，對(duì)癥處理?；杳远x大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵區(qū)域局灶性缺氧。處理維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，查明原因?qū)ΠY處理，等待恢復(fù)。明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受缺氧損害后，盡早選擇性頭部低溫。腦死亡定義各種原因?qū)е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的生命中樞死亡?；九R床表現(xiàn)意識(shí)、自主呼吸和反射弧經(jīng)過(guò)腦干的深反射均消失。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,第六節(jié),第三節(jié),全身麻醉的主要優(yōu)缺點(diǎn),第七節(jié),第三節(jié),定義用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。（廣義與狹義）特點(diǎn)局麻是一種簡(jiǎn)便易行、安全有行、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)，但也可干擾重要器官的功能。,第四節(jié)局部麻醉LOCALANSTHESIA,REGIONALANESTHESIA,一、局麻藥的藥理,化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類酯類普魯卡因（奴佛卡因）、丁卡因（地卡因）酰胺類利多卡因（賽羅卡因）、布比卡因、羅派卡因按作用時(shí)效分類長(zhǎng)效布比卡因、羅哌卡因、丁卡因、依替卡因中效利多卡因、丙胺卡因短效普魯卡類、氯普魯卡因,第四節(jié),一、局麻藥的藥理,理化性質(zhì)與麻醉特性離解常數(shù)PKA起效時(shí)間PKA愈大，離子部分愈多，它不易透過(guò)神經(jīng)鞘和膜。彌散性能PKA愈大，彌散性能愈差。脂溶性與阻滯效能脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時(shí)間游離狀態(tài)的起麻醉作用。結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長(zhǎng)。,第四節(jié),一、局麻藥的藥理,吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除吸收①藥物劑量血藥峰值濃度CMAX一次用藥的限量。②作用部位（血供）；③局麻藥的性能；血管擴(kuò)張,蛋白結(jié)合；④血管收縮藥。分布首先分布于血液灌注良好的器官。生物轉(zhuǎn)化及排泄酯類假性膽堿酯酶，肝外代謝。先天性假性膽堿酯酶減少、肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)、晚期妊娠酰胺類肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)由微粒體酶水解。,第四節(jié),局麻藥的毒性反應(yīng),定義當(dāng)濃度超過(guò)一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。常見(jiàn)原因①局麻藥過(guò)量；②誤注入血管；③血液供應(yīng)豐富部位注射而又未加用縮血管藥物；④病人體質(zhì)狀態(tài)。如高熱、惡病質(zhì)、休克、老年臨床表現(xiàn)輕度、中度、重度處理停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、氣管插管、人工呼吸心臟毒性劑量為中樞神經(jīng)系統(tǒng)驚厥劑量的3倍以上。布比卡因?qū)е滦呐K毒性而引起的心臟心律失常復(fù)蘇困難。預(yù)防①限定局麻藥安全劑量；②根據(jù)情況適宜減量；③注藥前必須抽吸；④加入適量腎上腺素；⑤麻醉前給予適量鎮(zhèn)靜藥。,第四節(jié),局麻藥的過(guò)敏反應(yīng),定義只占其不良反應(yīng)的2臨床常將腎上腺素反應(yīng)誤認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)。酯類略多，酰胺類罕見(jiàn)。,第四節(jié),常用局麻藥,酯類普魯卡因PROCAINE,NOVOCAINE,PLANCOCAINE脂溶性低，穿透力和彌散力較差。常用于局部浸潤(rùn)麻醉。不能用于表面麻醉，很少用于較粗大神經(jīng)如臂叢的阻滯。一次限量1G。丁卡因TETRACAINE,DICAINE,PONTOCAINE,PANTOCAINE麻醉效能是普魯卡因的10倍，毒性也較大。不用于局部浸潤(rùn)麻醉。一次限量40MG。,第四節(jié),常用局麻藥,酰胺類利多卡因LIDOCAINE,LIGNOCAINE,XYLOCAINE,XYLOTOX起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)、無(wú)明顯擴(kuò)張血管作用。是臨床應(yīng)用最廣泛的局麻藥。一次限量400MG。布比卡因BUPIVACAINE、丁吡卡因、丁哌卡因、麥卡因或馬卡因（MARCAINE強(qiáng)而長(zhǎng)效。透過(guò)胎盤量少，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒影響小。一次限量150MG。不用于表面麻醉，極少用于局部浸潤(rùn)麻醉。羅哌卡因ROPIVACAINE脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。低濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)阻滯相分離明顯。對(duì)心臟毒性比布比卡因小。一次限量200MG。,第四節(jié),常用局麻醉藥比較,此系列成人劑量，使用時(shí)還應(yīng)根據(jù)具體病人、具體部位決定,第四節(jié),常用五種局麻藥的主要性能比較,第四節(jié),二、局麻方法,表面麻醉（TOPICALANESTHESIA局部浸潤(rùn)麻醉LOCALINFILTRATIONANESTHESIA注意事項(xiàng)①注意抽吸；②每次不超過(guò)限量；③粗大神經(jīng)加大劑量和濃度；④防止針干彎曲或折斷；⑤實(shí)質(zhì)性臟器和腦髓無(wú)痛覺(jué)不必注藥；⑥感染或腫瘤部位不宜使用。區(qū)域阻滯優(yōu)點(diǎn)①避免直接穿刺病理組織或腫瘤；②小腫塊或解剖結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)。神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯頸叢、臂叢、肋間神經(jīng)阻滯,第四節(jié),第四節(jié),表面麻醉,第四節(jié),粘膜,神經(jīng)末梢,局麻藥,,,,第四節(jié),局部浸潤(rùn)麻醉,第四節(jié),第四節(jié),區(qū)域阻滯,第四節(jié),神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,第四節(jié),神經(jīng)叢阻滯,頸叢C14淺叢、深叢易發(fā)生并發(fā)癥①高位硬膜外阻滯或全脊麻；②毒性反應(yīng)；③膈神經(jīng)阻滯；④喉返神經(jīng)阻滯；⑤霍納綜合征；⑥椎動(dòng)脈刺傷出血臂叢C5－8，T1鎖骨上徑路易發(fā)生氣胸、血胸肌間溝徑路優(yōu)點(diǎn)易掌握、劑量小效果好、不易引起氣胸缺點(diǎn)和并發(fā)癥尺神經(jīng)效果不理想、可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征腋窩徑路優(yōu)點(diǎn)易定位、并發(fā)癥少、可間斷連續(xù)阻滯肋間神經(jīng)并發(fā)癥氣胸、毒性反應(yīng),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),定義蛛網(wǎng)膜下阻滯

簡(jiǎn)介：第18章燒傷和凍傷BURNSANDFROSTBITE,1,第1節(jié)熱燒傷,2,燒傷BURNS通常指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害。熱燒傷THERMALINJURY是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、激光、熾熱金屬液體或固體（鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害。通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力所造成的燒傷（臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱之為燙傷,SCALDING），其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。,3,燒傷是平、戰(zhàn)時(shí)的常見(jiàn)病之一，平時(shí)年發(fā)病率約為總?cè)丝?‰～10‰，其中10的患者需住院治療?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，由于武器的發(fā)展，特別是燃燒武器的應(yīng)用，燒傷發(fā)病率顯著高于平時(shí)。如果發(fā)生核戰(zhàn)爭(zhēng)，則燒傷將成為戰(zhàn)傷的主要部份。,4,一、燒傷的臨床過(guò)程及病理生理特點(diǎn)根據(jù)燒傷病理生理特點(diǎn)，一般將燒傷臨床發(fā)展過(guò)程分為四期，各期之間相互交錯(cuò)，燒傷越重，其關(guān)系越密切。一體液滲出期二急性感染期三創(chuàng)面修復(fù)期四康復(fù)期,5,一體液滲出期,除損傷的一般反應(yīng)外，無(wú)論燒傷深淺或面積大小，傷后迅速發(fā)生的變化為體液滲出EXUDATION。體液滲出的速度，一般以傷后6～12小時(shí)內(nèi)最快，持續(xù)24～36小時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻裳又?8小時(shí)以上。,6,三創(chuàng)面修復(fù)期,創(chuàng)面修復(fù)WOUNDHEALING過(guò)程在傷后不久即開(kāi)始。創(chuàng)面修復(fù)所需時(shí)間與燒傷深度等多種因素有關(guān)，無(wú)嚴(yán)重感染的淺Ⅱ度和部分深Ⅱ度燒傷，可自愈。但Ⅲ度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深Ⅱ度燒傷，由于無(wú)殘存上皮或上皮被毀，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋。如果創(chuàng)面較大一般大于3CM3CM，不經(jīng)植皮多難自愈或需時(shí)較長(zhǎng)，或愈合后瘢痕SCAR較多，易發(fā)生攣縮CONTRACTION，影響功能和外觀。,7,Ⅲ度燒傷和發(fā)生嚴(yán)重感染的深Ⅱ度燒傷溶痂時(shí)，大量壞死組織液化，適于細(xì)菌繁殖，感染機(jī)會(huì)增多。且脫痂后大片創(chuàng)面裸露，成為開(kāi)放門戶，不僅利于細(xì)菌入侵，而且體液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量喪失，使機(jī)體抵抗力和創(chuàng)面修復(fù)能力顯著降低，成為發(fā)生全身性感染的又一高峰時(shí)機(jī)。此期的關(guān)鍵是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)功能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面和防治感染。,8,四康復(fù)期,深度創(chuàng)面愈合后，可形成瘢痕，嚴(yán)重者影響外觀和功能，需要鍛煉、工療、體療和整形以期恢復(fù)；某些器官功能損害及心理異常也需要一恢復(fù)過(guò)程；深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面愈合后，常有瘙癢或疼痛、反復(fù)出現(xiàn)水皰BLISTER，甚至破潰，并發(fā)感染，形成“殘余創(chuàng)面”RESIDUALWOUND，這種現(xiàn)象的終止往往需要較長(zhǎng)時(shí)間；嚴(yán)重大面積深度燒傷愈合后，由于大部分汗腺被毀，機(jī)體散熱調(diào)節(jié)體溫能力下降，在盛暑季節(jié)，這類傷員多感全身不適，常需2～3年調(diào)整適應(yīng)過(guò)程。,9,二、臨床表現(xiàn)和診斷,正確處理燒傷，需判斷面積和深度，觀察創(chuàng)面變化和全身情況。一燒傷面積和深度估計(jì)1．面積的估計(jì)是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積TOTALBODYSURFACEAREA的百分?jǐn)?shù)。有多種估計(jì)方法。國(guó)內(nèi)常用中國(guó)九分法ROLEOFNINE和手掌法。1中國(guó)九分法2手掌法,10,中國(guó)九分法將全身體表面積劃分為若干9的等分,手掌法無(wú)論成人或兒童，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1，若醫(yī)務(wù)人員與患者的手大小相近，可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來(lái)估計(jì)。,11,2．深度的估計(jì)目前慣用三度四分法,1Ⅰ度燒傷FIRSTDEGREEBURNS為表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷。局部紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高，3～5天后局部由紅轉(zhuǎn)淡褐色，表皮皺縮脫落愈合?？捎卸虝r(shí)間色素沉著，不留瘢痕。,12,（2）Ⅱ度燒傷SECONDDEGREEBURNS,局部出現(xiàn)水皰，故又稱水皰性燒傷。根據(jù)傷及皮膚的深淺分為,1）淺Ⅱ度燒傷SUPERFICIALPARTIALTHICKNESSBURNS傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在。局部紅腫，有大小不一水皰，內(nèi)含黃色或淡紅色血漿樣液體或蛋白凝固的膠凍物。去除水皰腐皮后，可見(jiàn)創(chuàng)面潮紅、脈絡(luò)狀或顆粒狀擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管網(wǎng)，傷后1～2天更明顯。創(chuàng)面質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，痛覺(jué)敏感。若無(wú)感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈后短期內(nèi)可有色素沉著，不留瘢痕，皮膚功能良好。,13,淺Ⅱ度燒傷,14,2）深Ⅱ度燒傷DEEPPARTIALTHICKNESSBURNS,傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層。局部腫脹，間或有較小水皰。去除表皮后，創(chuàng)面微濕、微紅或紅白相間，觸之較韌，感覺(jué)遲鈍，溫度較低，拔毛感疼痛?？梢?jiàn)針孔或粟粒般大小紅色小點(diǎn)，傷后1～2天更為明顯，系汗腺及毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張所致。如見(jiàn)擴(kuò)張充血或栓塞的小血管枝真皮血管叢充血或栓塞，多提示深Ⅱ度燒傷較深。,15,2）深Ⅱ度燒傷DEEPPARTIALTHICKNESSBURNS,由于各部位真皮的厚度不一，深Ⅱ度燒傷臨床變異較多，淺的接近淺Ⅱ度，深的臨界Ⅲ度。由于殘存真皮內(nèi)毛囊、汗腺等皮膚附件，仍可再生上皮。如無(wú)感染，一般3～4周可自行愈合。但因深Ⅱ度創(chuàng)面在未被增殖的上皮小島覆蓋之前，已有一定量的肉芽組織形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收縮引起的局部功能障礙。還由于愈合后的上皮多脆弱，缺乏韌性和彈性，摩擦后易出現(xiàn)水皰而破損，成為發(fā)生殘余創(chuàng)面的原因之一。,16,深Ⅱ度燒傷,17,3）Ⅲ度燒傷THIRDDEGREEBURNS,全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。皮膚壞死、脫水后形成焦痂ESCHAR，故又稱為焦痂型燒傷。創(chuàng)面蠟白或焦黃，甚至炭化。硬如皮革，干燥，無(wú)滲液，發(fā)涼，針刺和拔毛無(wú)痛覺(jué)?？梢?jiàn)粗大栓塞的樹(shù)枝狀血管網(wǎng)真皮下血管叢栓塞，以四肢內(nèi)側(cè)皮膚薄處較為典型。但有時(shí)需待1～2天焦痂干燥后方顯示，特別是燙傷。由于皮膚及其附件全部被毀，3～4周后焦痂脫落，創(chuàng)面修復(fù)有賴于手術(shù)植皮或上皮自創(chuàng)緣健康皮膚生長(zhǎng)。愈合后多形成瘢痕，正常皮膚功能喪失，且常造成畸形DEFORMATION。,18,Ⅲ度燒傷,19,對(duì)燒傷深度的估計(jì)，目前也有“四度五分法”，與三度四分法的不同之處在于將三度四分法Ⅲ度燒傷中損傷達(dá)深筋膜以下的燒傷，稱為Ⅳ度燒傷（FORTHDEGREEBURNS）。,20,二燒傷嚴(yán)重程度,目前多采用1970年全國(guó)燒傷會(huì)議擬訂的分類標(biāo)準(zhǔn)輕度燒傷MILDDEGREEBURNS面積在9以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷MODERATEDEGREEBURNS總面積在10～29之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10。重度燒傷SEVEREDEGREEBURNS燒傷面積在30～49，或Ⅲ度燒傷面積在10～19之間，或燒傷面積不足30，但有下列情況之一者①全身情況較重或已有休克；②較重的復(fù)合傷；③中、重度吸入性損傷。特重?zé)齻鸐AJORBURNS總面積在50以上；或Ⅲ度燒傷面積20以上。,21,三、現(xiàn)場(chǎng)急救,滅火盡快撲滅火焰、脫去著火或沸液浸漬的衣服。衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫，以防增加頭面部燒傷或吸入性損傷，迅速離開(kāi)密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場(chǎng)；及時(shí)冷療。一般適用于中小面積燒傷、特別是四肢燒傷。方法是將燒傷創(chuàng)面在自來(lái)水下淋洗或浸入水中水溫一般為15～20℃，或用冷水浸濕的毛巾、紗墊等敷于創(chuàng)面。一般至冷療停止后不再有劇痛為止，多需05～1小時(shí)。,22,滅火后的處理,檢查有無(wú)心跳、呼吸停止及大出血、窒息、開(kāi)放性氣胸、嚴(yán)重中毒等危及患者生命的情況。同時(shí)將患者撤離現(xiàn)場(chǎng)。保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜止痛；初步估計(jì)燒傷面積和深度,判斷傷情。注意有無(wú)吸入性損傷、復(fù)合傷等；用敷料或用清潔衣服、被單等包扎創(chuàng)面，防止污染及搬運(yùn)過(guò)程中再損傷；處理復(fù)合傷；補(bǔ)液治療，現(xiàn)場(chǎng)不具備輸液條件者，可口服含鹽飲料，防單純大量飲水發(fā)生水中毒。在現(xiàn)場(chǎng)急救后，輕患者即可轉(zhuǎn)送。燒傷面積較大者,如不能在傷后1～2小時(shí)內(nèi)送到附近醫(yī)院，應(yīng)在原單位積極抗休克治療，待休克被控制后再轉(zhuǎn)送。,23,四、燒傷的早期處理,（一）輕度燒傷的早期處理1．一般處理疼痛較明顯者，給予鎮(zhèn)靜止痛劑，口服或靜脈補(bǔ)液，如無(wú)禁忌，可酌情進(jìn)食。使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。2．創(chuàng)面初期處理剃凈創(chuàng)面及其附近毛發(fā)，擦凈周圍健康皮膚，用滅菌水或消毒液沖洗創(chuàng)面，用紗布輕輕拭凈污垢或異物，忌刷洗或用力擦洗創(chuàng)面。淺Ⅱ度創(chuàng)面的完整水皰皮予以保留，已脫落及深Ⅱ度創(chuàng)面的水皰皮均應(yīng)移除。根據(jù)情況選擇包扎DRESSING、暴露EXPOSURE或半暴露SEMIEXPOSURE治療。,24,方法①根據(jù)燒傷面積、深度、部位及污染或感染情況考慮。燒傷面積大者一般趨向采用暴露，面積小者多趨向于包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，除面積小的外，宜用暴露；淺Ⅱ度燒傷，宜用包扎。四肢多考慮包扎；頭面、頸、會(huì)陰、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；軀干部燒傷，面積大而深者趨向于暴露，面積小而淺者趨向于包扎。嚴(yán)重污染的創(chuàng)面宜用暴露。包扎創(chuàng)面感染時(shí)，尤其是銅綠假單胞菌、真菌感染，宜改用暴露。,25,②從保持功能角度考慮。兩種方法均可采用，但以包扎療法較確實(shí)可靠。雙手的燒傷宜多用包扎。有骨、關(guān)節(jié)合并傷者，早期盡可能采用包扎療法。③根據(jù)傷員神志及全身情況考慮。傷員清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁動(dòng)者宜用包扎，以免創(chuàng)面再損傷。④根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境條件考慮。需轉(zhuǎn)運(yùn)后送或門診治療者，均應(yīng)采用包扎；如氣候炎熱多考慮采用暴露，天氣冷多考慮采用包扎；成批收容時(shí)，如果一時(shí)無(wú)法供應(yīng)大批包扎敷料時(shí)，則可根據(jù)其它條件，有選擇性地先多采用暴露療法。,26,3．包扎療法有保護(hù)創(chuàng)面、防止創(chuàng)面干燥，防止再損傷、減輕疼痛、減少污染和及時(shí)引流創(chuàng)面滲液的作用。清創(chuàng)后，先放一層滅菌吸水紗布或其它生物敷料，外加脫脂紗布多層（厚度約2～3CM）均勻加壓包扎。包扎的范圍宜超出創(chuàng)周5CM。早期污染不重的淺Ⅱ度燒傷，如無(wú)感染跡象，可爭(zhēng)取一次包扎即愈合；深度燒傷一般應(yīng)在2天左右更換敷料。,27,4．暴露療法是將創(chuàng)面暴露于干燥空氣中,使創(chuàng)面的滲液及壞死組織干燥成痂，以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。要求環(huán)境清潔、溫暖、干燥，室溫30～32℃，相對(duì)濕度40，接觸創(chuàng)面用品應(yīng)滅菌。通常在48小時(shí)后形成干痂。痂殼形成后要勤翻身，防止長(zhǎng)期受壓，有痂下感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)引流。實(shí)施暴露療法的早期，也可涂以收斂性較強(qiáng)的中草藥制劑，促使創(chuàng)面干燥成痂。也可涂布1磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)⒌夥韧庥每咕幬铩?28,（二）中、重度燒傷的早期處理,1．處理程序了解病史，詢問(wèn)體重；判斷傷情，估計(jì)面積和深度，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和體溫，檢查有無(wú)復(fù)合傷、中毒或吸入性損傷，保證呼吸道通暢；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；迅速建立靜脈通道，檢查血型、電解質(zhì)、肝功能、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、血?dú)狻⒀扯?、滲透壓等。,29,根據(jù)燒傷面積Ⅱ、Ⅲ度和體重?cái)M定抗休克補(bǔ)液計(jì)劃；留置導(dǎo)尿管，注意有無(wú)血紅蛋白尿或血尿；有呼吸困難者予以吸氧或輔助呼吸；使用廣譜抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；病情趨于平穩(wěn)后進(jìn)行創(chuàng)面初期處理或切削痂手術(shù)，據(jù)情采取包扎或暴露療法，選用有效外用藥物。對(duì)環(huán)形、縮窄性焦痂，痂下張力較高者,應(yīng)盡早行焦痂切開(kāi)減張術(shù)ESCHAROTOMY。,30,2．燒傷休克的防治,燒傷休克主要為燒傷局部或遠(yuǎn)隔部位毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致體液丟失所致，一般發(fā)展較緩慢，且體液?jiǎn)适Я慷嗫梢詮臒齻麌?yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，若給予及時(shí)適當(dāng)處理，?？深A(yù)防其發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。主要措施有,31,（1）補(bǔ)液治療FLUIDREPLACEMENT,1）補(bǔ)液公式傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量成人每1Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積每KG體重補(bǔ)充膠體液05ML和電解質(zhì)液1ML，另加基礎(chǔ)水分2000ML。傷后8小時(shí)內(nèi)輸入一半,后16小時(shí)補(bǔ)入另一半。傷后第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量膠體及電解質(zhì)均為第1個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量的一半，另加水分2000ML。上述補(bǔ)液公式，只是估計(jì)量，應(yīng)仔細(xì)觀察患者尿量應(yīng)達(dá)1ML／KG／H、精神狀態(tài)、皮膚黏膜色澤、血壓和心率、血液濃縮等指標(biāo)，有條件者可監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、中心靜脈壓和心輸出量，隨時(shí)調(diào)整輸液的量與質(zhì)。,32,2）液體的選擇①膠體包括血漿、血漿代用品如右旋糖酐、羥乙基淀粉、4琥珀酰明膠等。有下列情況,可考慮輸全血補(bǔ)液后休克無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血細(xì)胞壓積低于40；大面積深度燒傷或深度電燒傷，紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重者，合并出血者；血漿來(lái)源困難時(shí)。②電解質(zhì)溶液選用平衡鹽溶液,可按2份等滲鹽水和1份等滲碳酸氫鈉溶液的比例補(bǔ)充,或給予乳酸林格液。③水分5～10葡萄糖溶液。,33,3）延遲復(fù)蘇DELAYEDRESUSCITATION患者的補(bǔ)液治療延遲復(fù)蘇是指因種種原因，燒傷后未予及時(shí)補(bǔ)液或補(bǔ)液不足，入院時(shí)已有明顯休克者?？稍谟袆?chuàng)血流動(dòng)力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，按以下公式進(jìn)行快速補(bǔ)液治療，即于入院后1～2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足按公式計(jì)算應(yīng)該補(bǔ)充的液體量,以盡快改善組織灌流，使心輸出量和血壓接近正常水平。同時(shí)，還應(yīng)積極采用其它綜合措施。,34,第一個(gè)24小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量實(shí)際TBSA％體重KG26M1（膠體與電解質(zhì)之比為11，各為13M1），另加水分2000ML。在有創(chuàng)血流動(dòng)力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，復(fù)蘇的前2H將第一個(gè)24小時(shí)液體總量的1／2快速補(bǔ)入，另1／2于余下時(shí)間均勻補(bǔ)入。第二個(gè)24小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量實(shí)際TBSA％體重KG1ML（膠體與電解質(zhì)之比為11，各為05M1），另加水分2000ML。于24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)入。,35,4）體表燒傷合并吸入性損傷的補(bǔ)液治療應(yīng)處理好重度吸性損傷肺水腫與抗休克治療的矛盾。一般認(rèn)為，燒傷伴吸入性損傷的早期補(bǔ)液量，不應(yīng)有意控制，以能迅速糾正休克為目的，但應(yīng)在嚴(yán)密心肺功能監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。在液體種類的選擇方面，早期應(yīng)用膠體或電解質(zhì)液均無(wú)大的差別，但應(yīng)維持血漿白蛋白在30G/L以上。,36,近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?zé)齻蠹丛绯霈F(xiàn)的心肌損害和功能降低可能參與了燒傷休克的發(fā)生和發(fā)展，因此提出了“容量補(bǔ)充”加“動(dòng)力扶持”的燒傷休克復(fù)蘇方案，即按照傳統(tǒng)補(bǔ)液公式補(bǔ)充喪失的液體量的同時(shí)，給予心肌保護(hù)或心力扶持的藥物，增強(qiáng)心臟的循環(huán)“動(dòng)力”功能。,37,（2）保持良好的呼吸功能主要是保持呼吸道通暢，維持良好的氣體交換和氧供。（3）鎮(zhèn)靜止痛劇痛和煩躁可加重休克，故鎮(zhèn)靜止痛對(duì)休克的防治有輔助作用。應(yīng)注意的是，血容量不足可使腦缺氧而煩躁不安，此時(shí)需注意補(bǔ)充血容量。,38,（4）其他藥物治療經(jīng)過(guò)上述積極處理后，若休克仍不能糾正，可使用其它藥物，包括強(qiáng)心藥物、血管活性藥物、皮質(zhì)激素等。燒傷休克時(shí)常有心肌器質(zhì)性損害（休克心），是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌營(yíng)養(yǎng)與代謝有助于糾正血流動(dòng)力紊亂、改善組織器官灌流。,39,五、燒傷創(chuàng)面的處理,一淺度創(chuàng)面的處理Ⅰ度燒傷創(chuàng)面主要是止痛和保護(hù)勿再損傷；淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合?？刹捎帽┞?、半暴露或包扎療法。創(chuàng)面可應(yīng)用中、西藥物。如有感染，一般可采用淋洗、濕敷等方法清潔創(chuàng)面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，創(chuàng)面感染較重時(shí)，可改用半暴露或暴露療法。,40,（二）深度創(chuàng)面的處理,盡可能采取暴露療法，如需包扎，一般不宜超過(guò)3～5天。對(duì)10以下的小面積深度燒傷，全身情況穩(wěn)定者，應(yīng)爭(zhēng)取早期一次手術(shù)去痂（切、削痂），用自體皮全覆蓋。中小面積燒傷無(wú)休克者，可在傷后立即切痂，如有休克或深度不易判明時(shí)，則應(yīng)在休克基本被糾正后進(jìn)行。燒傷面積30以上者，一般應(yīng)于傷后48小時(shí)后，待血流動(dòng)力方面和全身情況趨于穩(wěn)定時(shí)再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，且患者傷前體質(zhì)較好，也可于迅速補(bǔ)充血容量后早期切痂。手術(shù)可一次或分次進(jìn)行，一般每次切除面積以15～30為宜。在良好血流動(dòng)力監(jiān)護(hù)下，甚至可將60左右的Ⅲ度創(chuàng)面一次全部切除。,41,1．切痂植皮ESCHARECTOMY,是將深度燒傷的皮膚連同皮下脂肪一起于傷后早期切除。主要用于Ⅲ度燒傷及手與關(guān)節(jié)等功能部位的深Ⅱ度燒傷。頭面部不肯定的Ⅲ度燒傷，一般傷后不立即切痂。切痂平面除手背及顏面外，一般達(dá)深筋膜，若筋膜和肌肉有壞死，應(yīng)一并切除。Ⅲ度燒傷周圍的少量深Ⅱ度創(chuàng)面通常亦同時(shí)切除。切痂后，創(chuàng)面一般應(yīng)立即用自體皮和/或異體異種皮全覆蓋，以免創(chuàng)面外露，增加感染機(jī)會(huì)。有充足皮源時(shí)，功能部位盡可能用大張中厚皮移植。,42,1創(chuàng)面2切痂3微粒皮４異體皮覆蓋,43,基本愈合,44,2．削痂植皮TANGENTIALEXCISION,用輥軸取皮刀將深度壞死組織削除，使之成為健康或近乎健康的創(chuàng)面，然后用皮片覆蓋，達(dá)到封閉創(chuàng)面的目的。主要適用于深Ⅱ度燒傷。對(duì)削痂后組織是否健康的辨認(rèn)方法是在用止血帶下，健康真皮為乳白或磁白色、致密，有光澤、血管無(wú)栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點(diǎn)。創(chuàng)面較淺者，單純用抗生素溶液紗布包扎即可，但如自體皮源充足，功能部位仍以采用大張中厚自體皮移植為好；較深者，則需用大張或郵票狀刃厚自體皮片全覆蓋。,45,削痂植皮,46,3．蠶食脫痂即自然脫痂。一般于傷后3周左右進(jìn)行。當(dāng)焦痂或痂皮與其深部組織分離后，從焦痂邊緣開(kāi)始，在其深面剪斷纖維帶，盡量減輕對(duì)創(chuàng)基的損傷，以減少細(xì)菌和毒素入血的機(jī)會(huì)。脫痂后一般為新鮮肉芽創(chuàng)面，經(jīng)淋洗、快速濕敷后，應(yīng)盡早植皮全覆蓋。若肉芽創(chuàng)面感染重，或有侵蝕現(xiàn)象，可待感染控制，壞死組織脫凈后再行植皮。4．藥物脫痂較少采用。臨床上使用的有多種消化酶，如蛋白酶、膠原酶等，也有中草藥，如水火燙傷膏、水火燙傷膏加10化腐生機(jī)散等。每次脫痂面積應(yīng)控制在體表面積的5左右。,47,（三）植皮術(shù),多數(shù)深度燒傷創(chuàng)面均需采用游離皮片移植FREESKINGRAFTING才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的燒傷如局限性深度電燒傷或熱壓傷等，需采用皮瓣FLAP修復(fù)。常用游離皮移植的方法有1．大張中厚自體皮移植多用于手等功能部位切、削痂后的創(chuàng)面及清創(chuàng)徹底的肉芽創(chuàng)面、顏面部深度燒傷創(chuàng)面等。用鼓式或電動(dòng)取皮機(jī)或取皮刀切取中厚自體皮，覆蓋于創(chuàng)面，將皮片邊緣縫合?？p合時(shí)，應(yīng)使皮片保持一定張力，使之緊貼創(chuàng)面，然后加壓包扎，一般7天左右更換包扎敷料。愈合后瘢痕少，有彈性，功能和外觀均較好。,48,2．小片或郵票狀自體皮移植將較大的刃厚皮片剪成如郵票狀大小，移植于受區(qū)創(chuàng)面，間距05CM～10CM，如皮源充裕，則不留間隙。此法多用于自體皮源充足的中小面積深度燒傷。愈合后瘢痕亦較少。3．點(diǎn)狀植皮將刃厚皮片剪或壓皮機(jī)壓切成03～05CM大小的方形皮片，如皮源較多，也可稍大，散在移植于創(chuàng)面，間距05～10CM，也可密植。主要優(yōu)點(diǎn)是易于存活，節(jié)約皮源，較適用于大面積燒傷。但瘢痕增生多，不適用于顏面、功能和關(guān)節(jié)部位。,49,4．自、異體異種皮相間混植將異體異種皮剪成寬07～10CM的條狀或郵票狀，自體皮剪成條狀或03～05CM點(diǎn)狀，兩者相間密植于燒傷創(chuàng)面，使燒傷創(chuàng)面得到初步全覆蓋。一般于14～21天，異體皮覆蓋的創(chuàng)面可由兩側(cè)的自體皮片擴(kuò)展得到覆蓋，異體皮的表皮和淺層真皮變?yōu)楦绅瓒撀?，殘留的異體真皮被自體上皮所覆蓋，最后被吸收消失，多不出現(xiàn)創(chuàng)面。但如果創(chuàng)面在異體皮被排斥前未被擴(kuò)展的自體表皮覆蓋，則仍可出現(xiàn)創(chuàng)面，需換藥和再植自體皮。,50,5．大張異體種皮開(kāi)洞嵌植點(diǎn)狀自體皮適用于廣泛深度燒傷大面積切、削痂后的創(chuàng)面。方法是先將大張開(kāi)洞洞的直徑05CM，間距1CM的異體種皮移植于已切、削痂的創(chuàng)面，縫合包扎。2天后打開(kāi)觀察，若異體種皮存活，即于開(kāi)洞處嵌植點(diǎn)狀自體皮（圖208，采用7年制圖218），待異體種皮溶解脫落時(shí)，自體皮多已擴(kuò)展并覆蓋創(chuàng)面。也可于移植異體皮的同時(shí)嵌植自體皮。用此法植皮一般可擴(kuò)大自體皮面積約8～10倍。,51,大張異體種皮開(kāi)洞嵌植點(diǎn)狀自體皮,52,6．微粒皮移植為一種解決自身皮源不足的方法。將自體皮片用剪刀或碎皮機(jī)剪成1MM以下的微小皮粒，置等滲鹽水中做成懸液，將皮漿均勻涂布于異體種皮真皮面，再植于切痂創(chuàng)面，自體皮粒即在異體種皮保護(hù)下生長(zhǎng)并擴(kuò)展融合成片。,53,微粒皮移植,1創(chuàng)面2切痂3微粒皮４異體皮覆蓋,54,7．網(wǎng)狀皮移植MESHGRAFT將切取的大張中厚自體皮，用尖刀或在網(wǎng)狀切皮機(jī)上切出相間錯(cuò)位的密集孔洞，拉開(kāi)皮片成為網(wǎng)狀面積可增大3～6倍，移植于創(chuàng)面（圖209，采用7年制圖219）。其優(yōu)點(diǎn)是①節(jié)約植皮時(shí)間；②與小片自體皮不同，網(wǎng)狀皮仍有一定連續(xù)性，其網(wǎng)絡(luò)可分割瘢痕，攣縮相對(duì)較輕。網(wǎng)狀皮移植后，上面最好覆蓋異體種皮等，以減少感染機(jī)會(huì)，提高存活率。,55,網(wǎng)狀皮植皮技術(shù),56,8．培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片移植體外培養(yǎng)的異體表皮細(xì)胞膜片的組織結(jié)構(gòu)與正常表皮相似，多數(shù)為2～6層細(xì)胞，個(gè)別培養(yǎng)較久的膜片可達(dá)10多層。移植時(shí)將貼附于油紗布的培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片基底面緊貼創(chuàng)面，然后用多層紗布或碎紗布輕壓固定。近年來(lái)還開(kāi)展了培養(yǎng)表皮細(xì)胞與“真皮”的復(fù)合移植以及組織工程皮膚的移植。,57,9組織工程化皮膚移植目前研制的產(chǎn)品有INTERGRA、DERMAGRAFTTM、DERMAGRAFTTC、APPLIGRAFTSUPERTM等，但多屬臨時(shí)性創(chuàng)面覆蓋物,臨床應(yīng)用還很局限,也不能重建感覺(jué)、體溫調(diào)節(jié)、毛發(fā)等皮膚附件功能。成體干細(xì)胞如骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可望成為修復(fù)燒傷創(chuàng)面的新手段。,58,四感染創(chuàng)面的處理,1．預(yù)防加強(qiáng)無(wú)菌管理，定時(shí)翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，給予抗生素和局部用藥。已成痂的創(chuàng)面，應(yīng)保持完整和干燥。包扎創(chuàng)面有感染時(shí)，尤其是銅綠假單胞菌感染，應(yīng)改為暴露或或半暴露。2．及早充分引流，去除壞死組織，盡快封閉創(chuàng)面。3．淺Ⅱ度創(chuàng)面感染時(shí)，應(yīng)將水皰全部去除，并采用淋洗、浸泡、濕敷等方法引流膿液，局部用抗生素紗布行濕敷或半暴露。,59,4．有計(jì)劃地去痂植皮脫痂后的創(chuàng)面如殘留壞死組織，可用濕敷或浸泡（?。?，促其盡快脫落；或先用異體（種）皮覆蓋，每2～3天更換一次，待創(chuàng)面潔凈后，再植自體皮。,60,5．對(duì)表淺的銅綠假單胞菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用10磺胺咪隆、1磺胺嘧啶銀、01慶大霉素等抗生素液紗布行半暴露保持創(chuàng)面干燥，大都可以控制。對(duì)侵襲性銅綠假單胞菌感染（如出現(xiàn)創(chuàng)面加深、惡臭、崩潰、出血壞死斑等），除加強(qiáng)全身抗感染等措施外，局部可采用10磺胺咪隆霜涂敷，并盡快切除焦痂或壞死肉芽組織、植皮封閉創(chuàng)面。,61,6．創(chuàng)面淺層的真菌感染或污染，表現(xiàn)為焦痂或半暴露紗布表面散在灰白、黃褐或綠色圓點(diǎn)，有的似錢幣狀，形成真菌集落或霉斑?？捎?5碘酒或1甲紫涂擦焦痂表面，肉芽創(chuàng)面用碘甘油涂抹。如真菌已侵入痂下，表現(xiàn)為散在的單個(gè)或成簇向軟組織深層侵蝕的綠豆大小黃色顆粒或干酪樣壞死灶。應(yīng)加強(qiáng)全身支持，局部和全身使用抗真菌藥物。如有可能，停用廣譜抗生素和激素。若真菌感染僅限于皮膚、皮下組織，可廣泛切除后植皮以盡快封閉創(chuàng)面。對(duì)局限于肢體創(chuàng)面深層的真菌感染，發(fā)生肌肉廣泛壞死者，可考慮截肢。,62,六、全身性感染的防治,全身性感染SYSTEMICINFECTION，亦稱侵襲性感染INVASIVEINFECTION，泛指敗血癥SEPTICEMIA、膿毒癥（SEPSIS）或膿毒綜合征SEPTICSYNDROME。多數(shù)發(fā)生于傷后一周內(nèi),少數(shù)在傷后2～3周，即脫痂溶痂期。,63,一全身性感染的診斷1．持續(xù)高熱、或體溫驟升驟降，尤其是伴有寒戰(zhàn)者，應(yīng)予注意。低溫多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染。呼吸增快，早期也多見(jiàn)于陰性桿菌感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或幅度的改變，甚至急性呼吸功能不全。舌象紅或紅絳；由欠津至干裂或起芒刺；苔黃白或黑色，甚至鏡面苔?？捎邪准?xì)胞計(jì)數(shù)的驟升或驟減，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少亦多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染。,64,2．精神癥狀如興奮、多語(yǔ)、凝視、嗜睡、淡漠、貪食或拒絕醫(yī)療等。3．創(chuàng)周急性炎癥浸潤(rùn)，創(chuàng)面出血點(diǎn)增多或出現(xiàn)出血斑，創(chuàng)面加深、上皮生長(zhǎng)停止、腐敗、惡臭，變?yōu)樵銧€或干枯。銅綠假單胞菌感染時(shí)在創(chuàng)面和正常皮膚均可出現(xiàn)出血壞死灶。創(chuàng)面膿毒癥時(shí)，每克組織細(xì)菌定量大于105。4．消化不良癥狀食欲減退、惡心等，較常見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染。嚴(yán)重腹脹、腹瀉多非早期癥狀（除小兒外）。5．血壓下降多屬晚期癥狀，但在少數(shù)暴發(fā)型感染、感染性休克患者，也可出現(xiàn)較早。6．動(dòng)態(tài)進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和測(cè)定血漿內(nèi)毒素含量，有助診斷。,65,二全身性感染的處理原則1．全身支持治療⑴積極防治休克減輕休克程度和縮短休克過(guò)程，是維護(hù)患者抗病能力的重要前提。⑵營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充足夠熱卡，糾正貧血和低蛋白血癥，增加抵抗力和愈合能力。⑶維持水與電解質(zhì)平衡除休克期外，后期也可發(fā)生脫水、低鉀血癥、高鈉血癥或低鈉血癥、代謝性酸中毒等，應(yīng)積極防治。⑷免疫治療高價(jià)免疫球蛋白、抗銅綠假單胞菌免疫血漿等，有一定療效。,66,2．及時(shí)消除和杜絕感染源創(chuàng)面是最重要的感染源，盡早切除焦痂并將其全覆蓋；積極防治休克、減輕腸道缺血缺氧損害，早期腸道喂養(yǎng)，防治腸源性感染

簡(jiǎn)介：外科試題外科試題6一選擇題（每題1分）（每題有ABCDE五個(gè)備選答案，只允許選擇一個(gè)最合適的答案。并在答卷上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母圖黑）1男性50歲腸梗阻發(fā)病4天入院血壓84KPA6030MMHG血清鈉119MMOLL血清鉀3MMOLL動(dòng)脈血PH值為732。治療時(shí)首先考慮A糾正酸中毒B補(bǔ)充鉀鹽C急診手術(shù)D補(bǔ)充血容量E給予升壓藥2女性40歲體重50KG患腸梗阻血壓149KPA10570MMHG脈搏95次分面部潮紅呼吸深快血PH值為730。宜先補(bǔ)給A全血400MLB等滲氯化鈉注射液1000MLC5％葡萄糖液1000MLD5％碳酸氫鈉液250MLE112％乳酸鈉液100ML3男性28歲雙大腿擠壓傷。測(cè)得血清鉀59MMOLL脈搏50次分并有心律不齊。首選措施應(yīng)是立即注射A5％碳酸氫鈉溶液B10％葡萄糖酸鈣注射液C10％葡萄糖注射液D氯化鈉注射液E125％碳酸氫鈉溶液4各型休克的共同特點(diǎn)是A血壓下降B中心靜脈壓下降C脈壓縮小D尿量減少E有效循環(huán)血量銳減5男性30歲十二指腸潰瘍引起黑糞嘔血神志尚清楚但較淡漠很口渴四肢膚色蒼白、發(fā)冷脈搏120次分血壓1078KPA8060MMHG表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈遲緩尿少提示失血量已達(dá)總?cè)萘康腁10％B10％～20％C20％～40％D40％E以上都不對(duì)D殘存的皮膚附件上皮E真皮原纖維12女性54歲右乳癌根治性手術(shù)后2個(gè)月逐漸出現(xiàn)右上臂腫脹不退無(wú)發(fā)熱、疼痛經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳。應(yīng)考慮下列哪一種情況A患側(cè)皮膚感染B腋窩淋巴積液C靜脈回流受阻D腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移E淋巴液回流受阻13男性22歲雙下肢擠壓傷血壓正常血清鉀56MMOOLL。給予的下列治療原則中哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A不給一切帶鉀的藥物或溶液B積極防治心律失常C靜脈滴注5％碳酸氫鈉溶液60～100MLD恢復(fù)腎臟功能E補(bǔ)充庫(kù)存血14男性45歲家民2天前右下肢被拖船擠壓在岸邊現(xiàn)右下肢及右臀明顯腫、痛活動(dòng)受限X線檢查未見(jiàn)骨折血壓119KPA脈搏100次分呼吸24次分尿量每小時(shí)20ML。其診斷為A軟組織挫傷B擠壓綜合癥C血管損傷D軟組織感染E深部靜脈血栓形成15男性30歲電工，操作不慎與電流接觸不良產(chǎn)生電弧熱引起頭，面、頸部燒傷有水泡部分水泡破損創(chuàng)面基底紅白相間有疼痛對(duì)病人燒傷面積和深度的診斷為A4％深二度B4％淺二度C9％深二度D9％淺二度E4％三度16男性60歲體重50KG以往無(wú)心血管病史走路不慎滑入剛?cè)艿氖宜型巍?huì)陰、兩下肢燙傷。估計(jì)燙傷總面積是A20％B30％C46％D50％E55％17按照國(guó)內(nèi)常用公式計(jì)算該患者第一個(gè)24小時(shí)輸液總量包括2000ML水分在內(nèi)應(yīng)是A3000ML

簡(jiǎn)介：1整形外科學(xué)專業(yè)整形外科學(xué)專業(yè)12月31號(hào)總分總分1595考試時(shí)間考試時(shí)間90分鐘分鐘一、A1型題1最適于反復(fù)切取薄斷層皮片的部位為最適于反復(fù)切取薄斷層皮片的部位為A頭皮頭皮B前胸前胸C腹部腹部D大腿大腿E臀部臀部答案答案A2新鮮創(chuàng)面皮片移植失敗最常見(jiàn)的原因?yàn)樾迈r創(chuàng)面皮片移植失敗最常見(jiàn)的原因?yàn)锳加壓包扎力量不夠加壓包扎力量不夠B感染感染C皮片下血腫或血清腫皮片下血腫或血清腫D適應(yīng)證和移植方法選擇不當(dāng)適應(yīng)證和移植方法選擇不當(dāng)E健康及營(yíng)養(yǎng)狀況過(guò)于低下健康及營(yíng)養(yǎng)狀況過(guò)于低下答案答案C3下列哪種情況不是應(yīng)用組織擴(kuò)張器的適應(yīng)證下列哪種情況不是應(yīng)用組織擴(kuò)張器的適應(yīng)證A瘢痕性禿發(fā)瘢痕性禿發(fā)B枕部壓瘡枕部壓瘡C全鼻再造全鼻再造D頸部瘢痕攣縮頸部瘢痕攣縮E陰囊再造陰囊再造答案答案B4較大的任意皮瓣長(zhǎng)寬比值一般不宜超過(guò)較大的任意皮瓣長(zhǎng)寬比值一般不宜超過(guò)A11B151C21D251E31答案答案A5皮瓣移轉(zhuǎn)術(shù)后為保證其存活，最不應(yīng)當(dāng)忽略的措施是皮瓣移轉(zhuǎn)術(shù)后為保證其存活，最不應(yīng)當(dāng)忽略的措施是A妥善包扎妥善包扎B可靠固定可靠固定C觀察血運(yùn)觀察血運(yùn)3C顱面骨畸形顱面骨畸形D骨纖維結(jié)構(gòu)不良骨纖維結(jié)構(gòu)不良E脛骨假關(guān)節(jié)脛骨假關(guān)節(jié)答案答案A11影響基底細(xì)胞癌復(fù)發(fā)率的最重要因素是影響基底細(xì)胞癌復(fù)發(fā)率的最重要因素是A外科切除距腫瘤邊緣的距離外科切除距腫瘤邊緣的距離B腫瘤的組織學(xué)亞型腫瘤的組織學(xué)亞型C病人的年齡、性別和職業(yè)病人的年齡、性別和職業(yè)D腫瘤生長(zhǎng)的時(shí)間腫瘤生長(zhǎng)的時(shí)間E既往是否經(jīng)過(guò)放射治療既往是否經(jīng)過(guò)放射治療答案答案A12上瞼下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)是上瞼下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)是A坐位平視，上瞼緣位于角膜上緣坐位平視，上瞼緣位于角膜上緣B坐位平視，上瞼緣位于角膜上緣下坐位平視，上瞼緣位于角膜上緣下1CMC上瞼緣位于瞳孔中央上瞼緣位于瞳孔中央D坐位平視，上瞼緣位于角膜上緣與瞳孔上緣間的中點(diǎn)水平坐位平視，上瞼緣位于角膜上緣與瞳孔上緣間的中點(diǎn)水平E坐位平視，上瞼緣低于角膜上緣與瞳孔上緣間的中點(diǎn)水平坐位平視，上瞼緣低于角膜上緣與瞳孔上緣間的中點(diǎn)水平答案答案E13從未做過(guò)任何手術(shù)治療的患有唇裂和腭裂的成人，下列哪些描述是正確的A相對(duì)于兒童時(shí)期即完成唇部矯正手術(shù)的成人，該病人的鼻小柱和前唇發(fā)育明顯較差相對(duì)于兒童時(shí)期即完成唇部矯正手術(shù)的成人，該病人的鼻小柱和前唇發(fā)育明顯較差B做過(guò)唇修復(fù)術(shù)的病人，其腭裂的寬度明顯變寬做過(guò)唇修復(fù)術(shù)的病人，其腭裂的寬度明顯變寬C中13發(fā)育正常發(fā)育正常D以上都是以上都是E以上都不是以上都不是答案答案D14下列對(duì)上腭生理功能的描述，哪個(gè)是錯(cuò)的下列對(duì)上腭生理功能的描述，哪個(gè)是錯(cuò)的A分隔鼻腔和口腔分隔鼻腔和口腔B與吞咽及發(fā)音有關(guān)與吞咽及發(fā)音有關(guān)C通過(guò)軟腭的肌肉活動(dòng)控制鼻腔口腔之間的閉合程度通過(guò)軟腭的肌肉活動(dòng)控制鼻腔口腔之間的閉合程度D吞咽時(shí)軟腭可防止食物進(jìn)入鼻孔吞咽時(shí)軟腭可防止食物進(jìn)入鼻孔E發(fā)音時(shí)，軟腭有助于氣流從鼻后孔排出鼻外發(fā)音時(shí)，軟腭有助于氣流從鼻后孔排出鼻外答案答案E15手外傷中皮膚缺損的處理原則是手外傷中皮膚缺損的處理原則是A凡是皮膚軟組織損傷后均可用植皮處理凡是皮膚軟組織損傷后均可用植皮處理

簡(jiǎn)介：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)中專起點(diǎn)大專在線作業(yè)0001試卷總分100得分0一、單選題共50道試題共100分1骨盆骨折最重要的體征是A畸形B反?；顒?dòng)C局部壓痛和間接壓痛D骨擦音和骨擦感E腫痛和淤斑正確答案C2肝海綿狀血管瘤最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是A惡性變B合并感染C腫瘤破裂D肝功能破壞E腹水迅速增長(zhǎng)正確答案C3急性膿胸未經(jīng)穿刺而出現(xiàn)液平面者，應(yīng)高度懷疑A伴發(fā)自發(fā)性氣胸B氣管、食管瘺C肺表面腐蝕D伴發(fā)肺大皰E產(chǎn)氣桿菌感染正確答案B4關(guān)于肺癌早期臨床表現(xiàn)，下列敘述最準(zhǔn)確的是A早期常出現(xiàn)咳嗽，伴大量白色泡沫粘痰B可有咳血，多為大口鮮血C早期的周圍型肺癌常沒(méi)有任何臨床癥狀D中心型肺癌早期最典型的臨床表現(xiàn)是痰中帶血E以上都不對(duì)正確答案C5室間隔缺損最典型的體征是A胸骨左緣第2、3肋間聞及雙期連續(xù)性雜音B胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音C胸骨左緣第3、4肋間聞及ⅢⅣ級(jí)全收縮期雜音D胸骨右緣第2、3肋間聞及ⅢⅣ級(jí)全收縮期雜音B左轉(zhuǎn)子間骨折C左股骨干骨折D左脛腓骨骨折E左踝部骨折正確答案A11下列術(shù)式哪種最易發(fā)生吻合口潰瘍A畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)B畢Ⅱ胃大部切除術(shù)C胃空腸吻合術(shù)D全胃切除術(shù)E選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)正確答案C12屬于持續(xù)紫紺型的先天性心臟病有A主動(dòng)脈縮窄，單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄，右位心B發(fā)洛氏四聯(lián)征，大血管錯(cuò)位C房間隔、室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉D艾森曼格綜合癥早期E先天性心內(nèi)膜發(fā)育畸形正確答案B13腎損傷緊急手術(shù)探查指征是A血尿B閉合性腎損傷C合并腹腔其它臟器損傷D腰疼E皮下大片淤血斑正確答案C14胃十二指腸潰瘍穿孔時(shí)，立位腹平片刻出現(xiàn)鐮刀狀氣體影像，其正確部位在哪里A膈下B右側(cè)腹部C膀胱直腸窩D回盲部E消化管內(nèi)正確答案A15最易發(fā)生肋骨骨折的部位

簡(jiǎn)介：【奧鵬】中國(guó)醫(yī)科大學(xué)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)中專起點(diǎn)大專在線作業(yè)試卷總分100得分100第51題骨盆骨折最重要的體征是A、畸形B、反?；顒?dòng)C、局部壓痛和間接壓痛D、骨擦音和骨擦感E、腫痛和淤斑正確答案C第52題肝海綿狀血管瘤最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是A、惡性變B、合并感染C、腫瘤破裂D、肝功能破壞E、腹水迅速增長(zhǎng)正確答案C第53題急性膿胸未經(jīng)穿刺而出現(xiàn)液平面者，應(yīng)高度懷疑A、伴發(fā)自發(fā)性氣胸B、氣管、食管瘺C、肺表面腐蝕D、伴發(fā)肺大皰E、產(chǎn)氣桿菌感染正確答案B第54題關(guān)于肺癌早期臨床表現(xiàn)，下列敘述最準(zhǔn)確的是A、早期常出現(xiàn)咳嗽，伴大量白色泡沫粘痰B、可有咳血，多為大口鮮血C、早期的周圍型肺癌常沒(méi)有任何臨床癥狀D、中心型肺癌早期最典型的臨床表現(xiàn)是痰中帶血E、以上都不對(duì)正確答案C第55題室間隔缺損最典型的體征是A、胸骨左緣第2、3肋間聞及雙期連續(xù)性雜音B、胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音壓痛陽(yáng)性，軸向扣擊時(shí)左髖部疼痛，平臥位時(shí)左下肢外旋45度。最可能的診斷是A、左股骨頸骨折B、左轉(zhuǎn)子間骨折C、左股骨干骨折D、左脛腓骨骨折E、左踝部骨折正確答案A第61題下列術(shù)式哪種最易發(fā)生吻合口潰瘍A、畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)B、畢Ⅱ胃大部切除術(shù)C、胃空腸吻合術(shù)D、全胃切除術(shù)E、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)正確答案C第62題屬于持續(xù)紫紺型的先天性心臟病有A、主動(dòng)脈縮窄，單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄，右位心B、發(fā)洛氏四聯(lián)征，大血管錯(cuò)位C、房間隔、室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉D、艾森曼格綜合癥早期E、先天性心內(nèi)膜發(fā)育畸形正確答案B第63題腎損傷緊急手術(shù)探查指征是A、血尿B、閉合性腎損傷C、合并腹腔其它臟器損傷D、腰疼E、皮下大片淤血斑正確答案C第64題胃十二指腸潰瘍穿孔時(shí)，立位腹平片刻出現(xiàn)鐮刀狀氣體影像，其正確部位在哪里A、膈下B、右側(cè)腹部C、膀胱直腸窩D、回盲部E、消化管內(nèi)正確答案A

簡(jiǎn)介：整形外科趙君海,,WELCOME,1,外科學(xué)燒傷BURNS,2,,,,3,第一節(jié)燒傷BURNS一。概述1。怎樣學(xué)好這門課2。燒傷的定義和致傷原因★①定義★燒傷是由熱力所引起的組織損傷。（狹義）燒傷是由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、放射線、光波所引起的組織損傷（廣義,4,②燒傷的致傷原因熱力電能化學(xué)物放射線光能★熱、電、化、放、光。③一般原因燒傷和特殊原因燒傷⑴一般原因燒傷熱力⑵特殊原因燒傷電能、化學(xué)物、放射線光能,5,4近年國(guó)內(nèi)外進(jìn)展我國(guó)治療燒傷已有１６００多年的歷史。當(dāng)今國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)在創(chuàng)面愈合方面的研究創(chuàng)面覆蓋物A人工真皮B脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）無(wú)明顯免疫原性。C復(fù)合皮ALLODERM,INTEGRA,APLIGRAF,D組織工程化皮膚（膠原凝膠或）聚羥基乙酸成纖維細(xì)胞角質(zhì)形成細(xì)胞,6,5燒傷的病理生理1局部的病理生理改變中心是壞死帶最外是充血帶二者之間是淤滯帶2全身的病理生理改變?yōu)榱酥委煹姆奖?人為的將病程分為三個(gè)期A休克期急性體液滲出期48小時(shí)內(nèi)B感染期C修復(fù)期,7,二傷情判斷★燒傷的診斷主要根據(jù)燒傷的面積和深度一燒傷面積和深度的判斷★（1）燒傷面積的計(jì)算是以燒傷區(qū)占體表面積的百分比來(lái)表示方法很多有1。中國(guó)九分法（掌握）★2。手掌法（掌握）★3。華氏九分法WALLACERULE（了解）4。十分法（了解）,8,①中國(guó)九分法★它是將人體表面劃分成11個(gè)9﹪加1﹪來(lái)計(jì)算。頭面頸1?9﹪發(fā)際3、面部3、頸部3★口訣3、3、3雙上肢2?9﹪雙手5、雙前臂6、雙上臂7★口訣5、6、7雙下肢5?9加1雙足7、雙小腿13、雙大腿21臀5★口訣7、13、21、5軀干會(huì)陰3?9軀干前13、后13、會(huì)陰1★口訣13、13、1,9,10,②手掌法★用患者的手，五指并攏，腕橫紋以遠(yuǎn)的一手掌面積為1。注意用病人的手，5指要并攏，不和九分法混淆③小兒面積計(jì)算由于小兒生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，頭大下肢小，所以計(jì)算面積時(shí)要修正。頭頸部9（12年齡）雙下肢46（12年齡）,11,,手掌法病人的手，五指并攏，一手掌面積為1。,中國(guó)九分法簡(jiǎn)單象形記憶每一個(gè)線段代表一個(gè)9,12,（2）燒傷的深度計(jì)算★我國(guó)采用的是III度四分法即I°、II°（淺II°、深I(lǐng)I°）、III°,簡(jiǎn)單記★一度發(fā)紅，二度起泡，三度焦痂。,13,★各度燒傷的臨床表現(xiàn)★,14,15,雙上肢二度燒傷（水皰皮已脫落）,16,,,栓塞血管,,雙下肢三度燒傷創(chuàng)面,17,3,燒傷嚴(yán)重度分類（了解）書上分度是1970年全國(guó)燒傷會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),新標(biāo)準(zhǔn)未最后定，僅供參考簡(jiǎn)單記成人輕度10中度30重度50特重50以上小兒輕度5中度15重度25特重25以上,18,四治療原則（一）治療原則1保護(hù)創(chuàng)面2抗休克3抗感染4促早愈合5防治MODS（多器官功能障礙綜合征）五現(xiàn)場(chǎng)急救★現(xiàn)場(chǎng)急救的原則1。立即消除致傷因素2。保護(hù)創(chuàng)面3。適當(dāng)?shù)闹委煟本鹊腁BC）,19,,1立即消除致傷因素（1滅火用水；隔絕空氣；滾動(dòng)滅火。忌奔跑、喊叫，以免風(fēng)助火勢(shì)。（2）化學(xué)燒傷盡快用大量清水沖洗30分鐘以上，再做其它處置。注意A）生石灰先去除石灰顆粒，再?zèng)_水。B磷燒傷隔絕空氣，去除磷顆粒，1硫酸銅,忌用油紗布。C凝固汽油隔絕空氣，擦去油滴。D切忌找中和劑，延誤沖洗。（3）電燒傷先斷電，后搶救。,20,2保護(hù)創(chuàng)面除去污物，化學(xué)物，再用干凈布單包扎，防再損傷污染。3．適當(dāng)治療1）急救ABC搶救危及生命的傷情。2）骨折固定，氣胸，顱腦傷，相應(yīng)處理，冷療。3）適當(dāng)用止痛劑，冬眠藥。4）初估面積，創(chuàng)面禁用紅汞、紫藥水。5）輕中度燒傷口服補(bǔ)液（燒傷飲料）6）重度燒傷需靜脈補(bǔ)液。,21,七。燒傷休克★㈠燒傷休克的臨床表現(xiàn)及診斷1。脈搏快、細(xì)弱。2。血壓低、脈壓差小于20毫米汞柱。3?？诳?。4。煩躁不安。5。皮膚濕冷，肢端冰涼，紫紺。6。尿量減少。,22,㈡休克期治療★按補(bǔ)液公式來(lái)補(bǔ)，但要調(diào)整。1我國(guó)常用的補(bǔ)液公式★傷后第一個(gè)24小時(shí)1II度III度公斤體重15毫升2000毫升傷后第二個(gè)24小時(shí)（第一個(gè)24小時(shí)已輸入膠、晶體量一半2000毫升,23,1，補(bǔ)液的種類（1）膠體血漿、全血、白蛋白、706代血漿、右旋糖酐。（2）晶體生理鹽水、5糖鹽、碳酸氫鈉、平衡鹽。3）水份各種濃度的葡萄糖液,24,3．補(bǔ)液方法及注意事項(xiàng)（1）第一個(gè)24小時(shí)膠晶體總量的一半要在傷后8H內(nèi)輸入，剩下的膠晶體一半在后16小時(shí)平均輸入。水分在三個(gè)8小時(shí)內(nèi)平均輸入。（2）補(bǔ)液順序先晶后膠、先鹽后糖。晶、膠、水交替輸入。（3）口服補(bǔ)液只適用于中小面積燒傷，總量不超過(guò)2000ML。（4）補(bǔ)液速度以病人尿量、比重、生命體征等為依據(jù)。,25,（5）公式算出的補(bǔ)液量，不一定全部輸入以病人情況而定（6）有血紅蛋白、肌紅旦白尿時(shí)，要利尿，堿化尿液，尿量需在50ML以上/H。（7）腎功正常時(shí)，尿量直接反映血容量多少，正常成人尿量3050ML/H，小兒1ML/KG/H。（8）晶膠比例一般燒傷為21，特重?zé)齻麨?1。,26,4。補(bǔ)液舉例成人，80Ⅱ°Ⅲ°燒傷,體重50公斤第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為膠、晶體量8050156000毫升水份2000毫升膠、晶體按11比例，則第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為膠體3000毫升，晶體3000毫升，水份2000毫升第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為為第一個(gè)24小時(shí)已輸入膠、晶體的一半膠體1500毫升，晶體1500毫升，水份2000毫升,27,,八、燒傷全身性感染★燒傷感染目前歸為二種創(chuàng)面膿毒癥和膿毒敗血癥，是全身性感染的二個(gè)類型，血培養(yǎng)可以陰性。處理同敗血癥。,28,,29,㈠燒傷全身性感染的診斷★1。精神癥狀。2。體溫3。心率快4。呼吸快5。創(chuàng)面流膿爛糟糟蟲咬狀改變6?；?yàn)結(jié)果改變㈡防治★1。積極防治休克。2。正確處理創(chuàng)面3。合理應(yīng)用抗生素早期、有效、聯(lián)合、足量4。全身支持療法。,30,九創(chuàng)面處理（了解）1清創(chuàng)術(shù)①目的②方法先去污、消毒，保留水泡皮，外用抗生素，包扎或暴露。2包扎療法3暴露療法4半暴露療法5浸泡療法6手術(shù)療法切、削痂植皮皮瓣移植,31,雙下肢三度燒傷涂磺胺嘧啶銀后暴露療法,32,供皮區(qū)的創(chuàng)面半暴露療法,33,雙下肢切痂創(chuàng)面,34,35,36,八電燒傷ELECTRICBURN（掌握重點(diǎn)）補(bǔ)充電燒傷分為1電弧燒傷由電火花引起的電燒傷2低壓電燒傷＜1000伏電壓的電燒傷3高壓電燒傷＞1000伏電壓的電燒傷也可分為電弧燒傷和電接觸燒傷。,37,㈠。損傷機(jī)理（了解）人體的組織具有不同電阻，電流通過(guò)后，產(chǎn)生熱能，造成人體燒傷。人體的組織的電阻骨＞脂肪＞皮膚＞肌腱＞肌肉＞血管＞神經(jīng)電壓越高，電流越大，電阻越大，產(chǎn)的熱能越大，損傷越大,38,雙大腿、會(huì)陰部高壓電擊傷,39,㈡臨床表現(xiàn)和診斷1高壓電燒傷①有出入口②入口較深，出口較淺。③跳躍性傷口④肢體燒傷后，常需截肢2低壓電燒傷創(chuàng)面小，損傷輕，但易致心跳、呼吸驟停，強(qiáng)調(diào)就地復(fù)蘇。3電弧燒傷好發(fā)于面及雙手，多為深二度燒傷，創(chuàng)面呈煙熏黑色。,40,㈢電損傷的治療1。現(xiàn)場(chǎng)急救1。先斷電2就地心肺復(fù)蘇3復(fù)蘇要盡心盡力（＞30分鐘）2。治療（立體燒傷，四防一早）1防治特異性感染2防急性腎衰3防繼發(fā)出血4。防筋膜間隙綜合癥5早期手術(shù),41,九?；瘜W(xué)燒傷CHEMICALBURN1。特點(diǎn)①化學(xué)物可立即損傷，還可繼續(xù)損傷，或被吸收，導(dǎo)致局部損傷或全身中毒。②化學(xué)燒傷損害程度和化學(xué)物性質(zhì)、劑量、濃度、接觸時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。㈠一般處理原則1。立即消除致傷因素。2。大量清水沖洗。3。不強(qiáng)調(diào)用中和劑。4。多補(bǔ)液、利尿、排毒。5?；瘜W(xué)、毒物燒傷盡早用解毒劑，盡早手術(shù)。,42,㈡強(qiáng)酸燒傷1特點(diǎn)①看上去深,實(shí)際淺②急救時(shí)用大量清水沖30分鐘㈢強(qiáng)堿燒傷1特點(diǎn)①看上去淺,實(shí)際深。（皂化作用）②急救用大量清水沖洗30分鐘以上,③生石灰燒傷要先除去顆粒,再?zèng)_水④深度堿燒傷應(yīng)盡早手術(shù),43,小結(jié)燒傷是人體受熱力、電能、化學(xué)物、放射線、光波等作用引起的損傷。燒傷的致傷因素是熱、電、化學(xué)物、放射線、光波。燒傷面積是以中國(guó)九分法估計(jì)的，頭面頸9雙上肢18，雙下肢46，軀干27。燒傷深度以三度四分法來(lái)判定的，簡(jiǎn)單記住一度發(fā)紅，二度起泡，三度焦痂。一度燒傷無(wú)水皰是特征。淺二度和深二度主要鑒別點(diǎn)在水皰基底，深二度和三度鑒別點(diǎn)用拔毛試驗(yàn)。,44,燒傷急救原則是立即消除致傷因素，保護(hù)創(chuàng)面，適當(dāng)治療。我國(guó)常用的燒傷補(bǔ)液公式是傷后第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量每1二三度燒傷面積乘體重，再乘以15ML，得出第一個(gè)24小時(shí)膠體及晶體的補(bǔ)液量，再加2000ML水分。第二個(gè)24小時(shí)膠體及晶體的量，是第一個(gè)24小時(shí)的已輸入的膠晶體補(bǔ)液量的一半，再加2000ML水分。,45,燒傷感染目前歸為二種創(chuàng)面膿毒癥和膿毒敗血癥，是全身性感染的二個(gè)類型，血培養(yǎng)可以陰性，記住臨床表現(xiàn)。處理同敗血癥。燒傷清創(chuàng)術(shù)是簡(jiǎn)單清創(chuàng)，保留水皰皮。電燒傷和化學(xué)燒傷主要掌握急救處理。,46,謝謝,,,47,

簡(jiǎn)介：2018普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)章節(jié)要普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)章節(jié)要點(diǎn)外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，它的范疇是在整個(gè)醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的2018普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)章節(jié)要點(diǎn)，希望對(duì)大家有所幫助。腹部損傷第一節(jié)概論腹部損傷可分為開(kāi)放性和閉合性兩大類，開(kāi)放性損傷有腹膜破損者為穿透?jìng)?，無(wú)腹膜破損者為非穿透?jìng)?。其中投射物有人口、出口者為貫通傷，有入口無(wú)出口者為盲管傷。閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)臟損傷。腹部損傷的嚴(yán)重程度、是否涉能③穿透?jìng)娜?、出口與傷道不一定呈直線，④傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。二、閉合性損傷診斷1有無(wú)內(nèi)臟損傷1詳細(xì)了解受傷史2全身系統(tǒng)檢查和腹部重點(diǎn)檢查3必要的化驗(yàn)和輔助檢查4剖腹探查術(shù)。2什么臟器受到損傷，先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，②有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷③有隔面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能⑤有骨盆骨折者，提示有直腸、膀朧、尿道損傷的可能。3是否有多發(fā)性損傷①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。

簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)外科學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)作者楊岸超單位北京天壇醫(yī)院關(guān)鍵字神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)頭顱CTMRI摘要隨著頭顱CT、核磁共振（MRI）、單光子CT掃描、正電子發(fā)射斷層顯影（PET）、數(shù)字減影血管造影（DSA）這些先進(jìn)的影像學(xué)的引進(jìn)與發(fā)展，使神經(jīng)外科在近20年來(lái)呈現(xiàn)爆炸式發(fā)展，因此掌握一定的神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)是對(duì)一名神經(jīng)外科醫(yī)生的基本要求，本文介紹CT和MRI的神經(jīng)影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，以期對(duì)臨床醫(yī)生有所幫助。課程全文課程全文隨著頭顱CT、核磁共振（MRI）、單光子CT掃描、正電子發(fā)射斷層顯影（PET）、數(shù)字減影血管造影（DSA）這些先進(jìn)的影像學(xué)的引進(jìn)與發(fā)展，使神經(jīng)外科在近20年來(lái)呈現(xiàn)爆炸式發(fā)展，因此掌握一定的神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)是對(duì)一名神經(jīng)外科醫(yī)生的基本要求。神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)外科學(xué)CT基礎(chǔ)基礎(chǔ)一、基本原理●電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（COMPUTEDTOMOGRAGHY）簡(jiǎn)稱CT當(dāng)高度準(zhǔn)直的X線束對(duì)人體某一部位作斷層掃描（通常是橫斷面）時(shí)，部分光子被組織吸收，X線強(qiáng)度因而減弱，未被吸收的光子穿通人體后，被檢測(cè)器接收，然后經(jīng)放大并轉(zhuǎn)化為電子流，作為模擬信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理，重建成圖像。CT的特點(diǎn)是能夠分辨人體組織密度的輕微差別，所采用的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)各種組織對(duì)X線的線性吸收值（Μ值）決定的。為了計(jì)算和論述方便，Μ值被劃分為2000個(gè)單位，稱為CT值。水的CT值是0；最上界值是密質(zhì)骨＋1000（密度最高、白色）；最下界值是空氣－1000（密度最低、黑色）?！裨鰪?qiáng)掃描經(jīng)靜脈給以水溶性造影劑使病變部位組織強(qiáng)化。其原理與局部血流量增加或血液內(nèi)含碘增高、血腦屏障被蝶鞍層面增強(qiáng)掃描CG雞冠；GC腦垂體；PC橋前池；BA基底動(dòng)脈；4V四腦室；C小腦；OF眶內(nèi)脂肪3、鞍上池層面鞍上池呈五角星形或六角星形。其前腳連于縱裂池，內(nèi)走大腦前動(dòng)脈；倆外側(cè)角連于側(cè)裂池，內(nèi)走動(dòng)脈中動(dòng)脈；兩后外側(cè)角延續(xù)于環(huán)池，內(nèi)走大腦后動(dòng)脈；第六個(gè)角位于后緣中央，是腳間池。鞍上池位于中線，兩側(cè)部相互對(duì)稱，池內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)到“V”字形的視交叉，視交叉前方的兩圓點(diǎn)為視神經(jīng)，視交叉后面有一圓點(diǎn)，為漏斗。鞍上池層面平掃FL額葉；ON視交叉；M中腦；C小腦；ACA大腦前動(dòng)脈；MCA大腦中動(dòng)脈；PCMA后交通動(dòng)脈；PCA大腦后動(dòng)脈；ICQB四疊體下丘；OB枕骨4、側(cè)腦室體部層面中線部見(jiàn)大腦縱裂池及大腦鐮。腦質(zhì)由額葉、頂葉和枕葉構(gòu)成。腦皮質(zhì)邊緣見(jiàn)腦溝。側(cè)腦室體部呈凹緣向外的鐮刀狀，中間隔以透明隔。兩側(cè)前角的上部分離，胼胝體位于期間。兩側(cè)后腳更為分離，為胼胝體后部引起。側(cè)腦室兩旁呈“”的低密度是內(nèi)囊，內(nèi)囊前部的內(nèi)側(cè)夾以尾狀核頭，后部的內(nèi)側(cè)夾以丘腦。腦室內(nèi)可見(jiàn)

簡(jiǎn)介：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2013年7月考試外科學(xué)本科在線作業(yè)試卷總分100測(cè)試時(shí)間單選題一、單選題（共50道試題，共100分。）V1休克，但血尿輕多見(jiàn)于DA腎挫傷B腎部分裂傷C腎全層裂傷D腎動(dòng)脈斷裂E腎盂輸尿管斷裂滿分2分2一成年病人胸骨左緣34肋間聽(tīng)到舒張?jiān)纭⒅衅趪@息樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，應(yīng)考慮診斷為DA肺動(dòng)脈瓣狹窄B主動(dòng)脈瓣狹窄C二尖瓣狹窄D主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全E二尖瓣關(guān)閉不全滿分2分3關(guān)于手術(shù)后粘連性腸梗阻，哪項(xiàng)是正確的EA均為單純性B均發(fā)生在手術(shù)后2周內(nèi)C均需手術(shù)治療D均為絞窄性的E部分病例可發(fā)生絞窄滿分2分4關(guān)節(jié)脫位的特有體征是EA腫脹、畸形、功能障礙滿分2分8膽管結(jié)石病人當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，典型的臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)COT三聯(lián)癥，亦即AA腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸B腹痛、寒戰(zhàn)高熱和激烈惡心嘔吐C腹痛、高熱和精神障礙D腹痛、黃疸和休克表現(xiàn)E寒戰(zhàn)高熱、黃疸和肝臟腫大滿分2分9患前列腺增生癥時(shí)，下列哪些癥狀最先出現(xiàn)CA尿線變細(xì)，尿射程變短B尿呈滴瀝狀C尿頻、夜尿次數(shù)增多D急性尿潴留E尿失禁滿分2分10我國(guó)成人急性腸梗阻最常見(jiàn)的原因是DA腸扭轉(zhuǎn)B嵌頓疝C腸腫瘤D腸粘連E蛔蟲團(tuán)滿分2分11體外循環(huán)結(jié)束后，需用（）中和體內(nèi)多余的肝素。BA止血芳酸B魚精蛋白C抑肽酶

簡(jiǎn)介：河北省河北省2017年上半年中年上半年中級(jí)口腔主治醫(yī)口腔主治醫(yī)師口腔口腔頜面外科學(xué)相面外科學(xué)相關(guān)專業(yè)專業(yè)知識(shí)模擬試題擬試題一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、鑄造蠟要求流動(dòng)變形率為A小于05B小于1C大于05D大于1E小于012、靜止齲是哪種齲壞的特殊情況A繼發(fā)齲B深齲C急性齲D中齲E慢性齲3、下述哪項(xiàng)不是附著體義齒的優(yōu)點(diǎn)A采用預(yù)成部件，制作簡(jiǎn)單B改善美觀C可靠的固位和穩(wěn)定D利于基牙健康E咀嚼效能較高4、年輕恒牙牙根完全形成在萌出后A3～5年B1年～1年半C1年D2～2年半E6年5、在下列直接蓋髓術(shù)的操作注意事項(xiàng)中，最重要的一項(xiàng)是A去凈腐質(zhì)B動(dòng)作輕巧C生理鹽水沖洗D無(wú)菌操作術(shù)E無(wú)痛術(shù)6、氟牙癥與釉質(zhì)發(fā)育不全的區(qū)別主要為A牙面不同B牙位不同C病因不同D表現(xiàn)不同E部位不同A下頜塑料聯(lián)冠式斜面導(dǎo)板B前庭盾C平面導(dǎo)板DACTIVATE上頜斜面導(dǎo)板15、舌下腺囊腫根治方法的關(guān)鍵是A做袋形縫合術(shù)B抽出囊液，注射2碘酊C摘除囊腫組織D摘除囊腫及舌下腺E摘除舌下腺16、口底囊性腫塊，切片檢查囊壁襯里為鱗狀上皮，囊壁結(jié)締組織中有少量慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，壁外可見(jiàn)少量散在黏液腺泡，應(yīng)診斷為A表皮樣囊腫B皮樣囊腫C舌下囊腫D淋巴水瘤E黏液囊腫17、決定基牙觀測(cè)線位置的是A外行高點(diǎn)線B就位道C牙長(zhǎng)軸D支點(diǎn)線E導(dǎo)線18、試點(diǎn)調(diào)查又稱預(yù)調(diào)查，WHO推薦的兩組中除任選一組外，另外一組通常為A10歲組B44歲組C12歲組D35歲組E65歲組19、輕度錯(cuò)牙合與功能發(fā)育影響不大者，可在此期暫不作治療。應(yīng)是哪一期A恒牙期B青春期C替牙期D恒牙早期E成人期20、全口義齒正中駘時(shí)出現(xiàn)早接觸，應(yīng)選磨A上舌尖或下頰尖B上頰尖或下舌尖C以上全不對(duì)D直接調(diào)磨早接觸點(diǎn)E與早接觸支持尖相對(duì)應(yīng)的近遠(yuǎn)中邊緣嵴和中央窩21、后堤區(qū)指

簡(jiǎn)介：98級(jí)本科外科學(xué)試卷（B卷）姓名學(xué)號(hào)班級(jí)一、選擇題1B超檢查對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率達(dá)95其超聲顯象最明顯特征為A不均勻增強(qiáng)回聲B強(qiáng)回聲光團(tuán)不伴聲影C強(qiáng)回聲光團(tuán)并伴聲影D不均勻增強(qiáng)回聲隨體位移動(dòng)E強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影并隨體位改變而移動(dòng)2在鑒別斜疝與直疝時(shí)以下哪項(xiàng)最有價(jià)值A(chǔ)發(fā)病年齡B疝內(nèi)容物是否進(jìn)入陰囊C疝塊外形D嵌頓機(jī)會(huì)E回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)區(qū)疝塊是否突出3男37歲因十二指腸潰瘍行畢Ⅱ式結(jié)腸前輸入段對(duì)小彎的胃大部切除術(shù)術(shù)后五天突然上腹部絞痛惡心嘔吐吐物中無(wú)膽汁檢查右上腹部有壓痛并能捫到23CM痛性包塊此病人最恰當(dāng)?shù)奶幚響?yīng)是A輸液觀察B手術(shù)C胃腸減壓D皮質(zhì)類固醇藥物E肌注新斯的明4男46歲無(wú)明顯誘因突然嘔血約1000ML內(nèi)含血塊相繼便血3次共約700ML病后3小時(shí)來(lái)診急收入院查BP128KPA9060MMHGP120次分貧血貌鞏膜無(wú)黃染心肺正常腹不脹肝脾未觸及腹水征WBC8010攩9攪LHB72GLRBC2410攩12攪LTC410攩9攪L最恰當(dāng)?shù)奶幚硎茿正腎冰水胃內(nèi)灌洗術(shù)B急診胃大部切除術(shù)C急診斷流術(shù)D急診分流術(shù)E雙囊三腔管壓迫止血576歲女病人近一年來(lái)便頻伴下墜感排少量粘液血便近三個(gè)月來(lái)消瘦排便困難腹脹肛診距肛門5CM處可捫到一環(huán)形菜花樣腫物其與盆壁固定B超提示肝內(nèi)有占位性病變最恰當(dāng)?shù)奶幚硎茿MILES手術(shù)BBACOM手術(shù)CDIXON手術(shù)D乙狀結(jié)腸造口術(shù)E盲腸造口術(shù)6胃癌的好發(fā)部位是A胃前壁B胃大彎側(cè)C賁門D胃小彎E胃竇部胃潰瘍好發(fā)胃小彎7腹股溝直疝下列哪項(xiàng)是最正確的A多發(fā)生于兒童（年老）B易發(fā)生嵌頓C疝內(nèi)容可進(jìn)入陰囊D疝內(nèi)容常為小腸和大網(wǎng)膜E多見(jiàn)于妊娠婦女8女性64歲陣發(fā)性腹痛半年間歇便秘46天一次量少偶帶血便9個(gè)月前因胃息肉行BIUROTHI胃大部分切除術(shù)查體左下腹輕壓痛未能及腫塊腸鳴音增多直腸指診X線檢查結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影乙狀結(jié)腸中部見(jiàn)約5CM長(zhǎng)管腔變窄壁僵硬中心見(jiàn)不規(guī)則潰瘍應(yīng)診斷A腸結(jié)核B慢性痢疾C乙狀結(jié)腸癌D腸粘連E潰瘍型結(jié)腸炎9男50歲3個(gè)月來(lái)經(jīng)常上腹不適食欲不振近1個(gè)月來(lái)出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重查全身黃染明顯肝大肋下3CM并能觸到膽囊尿膽紅質(zhì)陽(yáng)性最大可能是A病毒性肝炎B膽石癥C胰頭癌D慢性胰腺炎E肝內(nèi)膽汁郁積癥年級(jí)________________專業(yè)_____________________班級(jí)__________________學(xué)號(hào)_______________姓名_________________________裝訂線E肝臟分泌膽汁后在膽囊內(nèi)被濃縮2倍（5至10）2338歲男性突然上腹劇痛波及全腹病人面色蒼白出冷汗脈搏120分血壓下降全腹壓痛反跳痛肌緊張?jiān)摬∪耸走x的檢查應(yīng)為A腹部CTB立位腹部X線檢查CPTCD血清淀粉酶E十二指腸引流物檢查24細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌進(jìn)入肝臟引起膿腫的最主要途徑A細(xì)菌沿膽管上行入肝B經(jīng)肝動(dòng)脈入肝C經(jīng)門靜脈系統(tǒng)D直接經(jīng)開(kāi)放性肝損傷之傷口E膈下感染時(shí)細(xì)菌侵入肝包膜所致25原發(fā)性腹膜炎的病原菌最多為A大腸桿菌或厭氧類桿菌B溶血性鏈球菌或肺炎雙球菌C溶血性鏈球菌或變形桿菌D肺炎雙球菌或變形桿菌E多種細(xì)菌的混合感染解析溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌，血行播散，上行、直接、透壁膽道感染最常見(jiàn)的致病菌是大腸桿菌26男22歲陣發(fā)性上腹痛一日次日轉(zhuǎn)右下腹痛呈持續(xù)性惡心未吐檢查T385℃腹平軟右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及周圍明顯壓痛無(wú)包塊WBC156X10攩9攪L中性86尿鏡檢RBC13個(gè)HPWBC23個(gè)HP首先應(yīng)考慮A急性膽囊炎B胃十二指腸潰瘍急性穿孔C急性化膿性闌尾炎D右側(cè)輸尿管結(jié)石E急性腸系膜淋巴結(jié)炎27闌尾切除術(shù)后半年突然陣發(fā)性腹痛嘔吐糞樣物排便排氣停止三天檢查腹膨隆可見(jiàn)腸型散在壓痛腸鳴音亢進(jìn)可聞氣過(guò)水聲腹部X線透視見(jiàn)階梯狀氣液平首先應(yīng)考慮A急性胃腸炎B粘連性腸梗阻C腸扭轉(zhuǎn)D腸套疊E急性腸系膜淋巴結(jié)炎2840歲女性無(wú)誘因出現(xiàn)便次增多有里急后重感稀便有膿血首先應(yīng)選擇哪項(xiàng)檢查A大便常規(guī)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查B纖維結(jié)腸鏡檢查C直腸指診D肛門鏡檢查EX線鋇劑灌腸檢查29男19歲肛門部劇痛1日檢查發(fā)現(xiàn)肛門部有一暗紫色圓形腫物突出觸痛明顯首先應(yīng)考慮A內(nèi)痔嵌頓B肛裂C外痔血栓形成D肛門周圍膿腫E肛瘺30肛管的括約功能最主要依靠A外括約肌深部B內(nèi)括約肌C提肛肌D肛管直腸環(huán)E外括約肌皮下環(huán)31細(xì)菌性肝膿腫最主要的原因是A膿毒血癥B肝膽管結(jié)石并感染（大腸桿菌）C化膿性門靜脈炎D開(kāi)放性肝臟損傷E膈下膿腫蔓延32男性45歲慢性肝炎十五年近一個(gè)月肝區(qū)痛進(jìn)行性消瘦發(fā)熱檢查肝肋下5CM質(zhì)硬不光滑有結(jié)節(jié)感壓痛明顯無(wú)移動(dòng)性濁音診斷首先考慮A慢性活動(dòng)性肝炎B肝硬化C原發(fā)性肝癌

簡(jiǎn)介：2016年下半年北京口腔助理醫(yī)師外科學(xué)單純皰疹模擬試年下半年北京口腔助理醫(yī)師外科學(xué)單純皰疹模擬試題一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共27題，每題的備選項(xiàng)中，只有題，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合題意）個(gè)事最符合題意）1、調(diào)查人群齲病流行情況的分組不應(yīng)包括A年齡、性別B地區(qū)、城鄉(xiāng)C民族、種族D牙位、齲患程度E煙、酒嗜好2、以下關(guān)于牙面畸形的敘述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A牙面畸形患者必然存在錯(cuò)B正頜外科是以研究和診治牙面畸形為主要內(nèi)容的學(xué)科C常見(jiàn)的頜骨發(fā)育畸形包括過(guò)度發(fā)育與發(fā)育不足兩大類D畸形可以是對(duì)稱的或不對(duì)稱的E錯(cuò)完全可以反映和代表牙面畸形基本的病變特征3、新生兒，右側(cè)完全性唇裂、腭裂，最先實(shí)施的手術(shù)治療應(yīng)該是A唇裂修復(fù)術(shù)B腭裂修復(fù)術(shù)C牙槽突裂植骨術(shù)D新生兒正畸E頜骨正畸術(shù)4、不屬于下頜神經(jīng)前干分支的是A顳深神經(jīng)B咬肌神經(jīng)C翼外神經(jīng)D頰神經(jīng)E舌神經(jīng)5、下頜第一、二磨牙缺失，第三磨牙牙冠大面積齲壞，修復(fù)方案為A雙端固定橋B單端固定橋C粘結(jié)橋D活動(dòng)橋E暫不處理6、以下不屬于牙周病先天性危險(xiǎn)因素的是A種族B性別C年齡D遺傳因素E先天性免疫缺損7、作為尋找頦孔標(biāo)志的牙是ABCDE8、心理治療過(guò)程不包括下列哪項(xiàng)A問(wèn)題探究B分析認(rèn)識(shí)C治療行動(dòng)D咨詢磋商E結(jié)束鞏固9、患者，男，42歲，規(guī)律性上腹痛2年，為燒灼樣痛，規(guī)律為進(jìn)食疼痛緩解，該患者所得疾病的并發(fā)癥不包括A穿孔B出血C癌變D幽門梗阻E低血容量20、設(shè)計(jì)半固定橋的主要原因是A應(yīng)力緩沖B以便獲得共同的就位道C美觀D制作方便E價(jià)格便宜21、多形性腺瘤的敘述正確的是__A為良性腫瘤，有浸潤(rùn)現(xiàn)象B為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢C為惡性腫瘤，易復(fù)發(fā)D為惡性腫瘤，惡性程度高E為良性腫瘤，術(shù)后不復(fù)發(fā)22、哪類患者拔牙前通常不給予抗菌藥物A妊娠婦女B風(fēng)濕性心臟病患者C甲狀腺功能亢進(jìn)患者D放療后拔牙患者E糖尿病患者23、重大醫(yī)療過(guò)失行為是指____A造成患者輕度殘疾B造成患者腦功能障礙C造成患者腎功能障礙D造成患者器質(zhì)性病變E導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果24、奎尼丁抗心律失常的作用機(jī)制是A抑制NA內(nèi)流和K外流B促K外流C抑制CA2內(nèi)流D促NA外流E促CA2內(nèi)流25、下列有關(guān)嵌體說(shuō)法不正確的是A在口外的模型上制作完成B頜面形態(tài)均應(yīng)與對(duì)頜牙協(xié)調(diào)C預(yù)備牙體洞形時(shí)，應(yīng)制備倒凹以加強(qiáng)固位D強(qiáng)度及耐久性能較好E可高度拋光26、下列哪種藥是Β內(nèi)酰胺酶抑制藥____A羥氨芐青霉素B頭孢哌酮C青霉烷砜D頭孢甲氧噻吩E噻肟單酰胺菌素27、肝硬化患者機(jī)體多種功能受到影響，出現(xiàn)低血糖的主要原因是A腸道吸收糖減少B糖原分解能力降低C糖異生減少D脂肪動(dòng)員減少E合成脂肪增加28、根管治療的適應(yīng)證不包含A急性牙髓炎B慢性根尖周炎C牙槽骨破壞超過(guò)根長(zhǎng)23的牙周病牙D因義齒修復(fù)需要E隱裂牙二、多項(xiàng)選擇題（共二、多項(xiàng)選擇題（共27題，每題的備選項(xiàng)中，有題，每題的備選項(xiàng)中，有2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上符合題個(gè)以上符合題意，至少有意，至少有1個(gè)錯(cuò)項(xiàng)。個(gè)錯(cuò)項(xiàng)。）1、下列哪項(xiàng)是維系蛋白質(zhì)一級(jí)結(jié)構(gòu)的化學(xué)鍵____A糖苷鍵B氫鍵C疏水鍵D磷酸二酯E肽鍵2、男，40歲。擬拔除上頜第二磨牙，調(diào)整椅位時(shí)應(yīng)A頭后仰至上頜牙平面與地面成90角