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簡介：簡明中國文學史,復旦大學駱玉明,一、文學史是廣義的歷史的一個分支。如果我們不能認為歷史的一切變化都是偶然和無意義的，它只是荒誕現象在時間順序上的堆積，那么關于歷史的描述就必然包涵了價值判斷。另一方面，如果我們不能認為人類的歷史歸根結底為神的意志所決定，那么只能說它是人類自我創(chuàng)造的過程。許多現代歷史學家從不同角度論述了這一點，馬克思、恩格斯亦有一種基于人性立場的理論，依據資本論、1844年經濟學哲學手稿、共產黨宣言諸書，它可以最簡單地概括為人的本質是自由，人類歷史的理想結果是達到“每個人全面而自由的發(fā)展”；雖然不同歷史階段中生產力的發(fā)展水平制約了自由可能實現的程度，人類終將通過物質與精神的創(chuàng)造實現其自由本質。我想文學史的描述與這種歷史觀應該是相通的。,“文學”實是個邊界模糊、內涵復雜的概念。但就其主要特征來看，可以說它是人類情感在語言形式中的呈現；文學本質上是基于感性的，它的可貴之處就在于它和生命本真密切關聯。而人類的情感是一種極其活躍、充滿變化的東西，它的本來狀態(tài)是含混和不穩(wěn)定的；在人性發(fā)展的過程中，當新的情感內容在語言形式中得到呈現時，這實際意味著人對自身情感的一種審視和確認；而文學世界的擴展與豐富，說到底是顯示了人類生命形態(tài)的擴展與豐富。,所以，我想格外強調的是文學的根本價值，在于它是人類求證其自由本質、創(chuàng)造其自身生活的一種特殊方式。文學固然源于現實生活，但它絕不會成為后者的鏡像；它總是更多地表現了意欲的生活和想象的生活。而這種意欲和想象如果是合理的，便會改變現實生活的內容乃至人自身。進一步說，文學的所謂“合理”又是具有特殊性的。一般的社會意識形態(tài)或證明現存秩序的正當性并維護它的繼續(xù)存在，或意圖用另一種預設的秩序來代替前者，文學卻是直接從感性、從生命本真的欲求出發(fā)，所以優(yōu)秀的作品總是能夠深刻地揭示人性的困境，人性欲求與社會規(guī)制的矛盾；文學雖并不承擔指導社會改造的責任，卻往往以潛在的方式提出了給予人的發(fā)展以更大自由空間的要求。正是從上述特點，我們認為文學是人類求證其自由本質、創(chuàng)造其自身生活的“特殊方式”。,一部簡明中國文學史，就“題中之義”而言，有兩項目標是要努力達到的。一是它必須是“文學”的歷史，必須堅持文學本位的立場，強調從文學獨特的價值尺度來看問題。所以，通常情形下，一篇寫得很出色的思想性論文并不是文學史應該關注的對象；我們贊賞一位詩人，也絕不能只是因為他的詩記錄了歷史的情形，具有重要的史料價值。這些應該放在別的著作中去評說。另一個目標是如何真正做到“簡”而能“明”。這看起來只是個技術性的問題，操作起來卻甚費精力。文學發(fā)展的基本線索，各時期文學演變的主要特征，重要作家作品在藝術創(chuàng)造上的獨特貢獻，是本書關注的核心問題。,二、“中國古代文學創(chuàng)新教學模式”總結之“教學理念”,中國古代文學是一門傳統(tǒng)性較強的基礎課程。但我們認為，在認識到中國古代文學屬于傳統(tǒng)文化的一部分、今人對此應抱一分尊重而不宜隨意以現代意識曲解古人的同時，也應認識到并無理由在價值觀上將傳統(tǒng)文化與現代文化作對立的看待；如果說中國古代文學的教學活動不可避免地包含著闡釋意義，那么闡釋者具有現代思維本是無可非議的。因此，在建構上述新型教學模式的過程中，我們也注意到確立自己的教學理念。,我們把文學作為人類重要的精神活動內容來看待，認為文學反映著每一時代的精神面貌，體現了人們的生活理想；文學的發(fā)展與人性的發(fā)展密切相關，它在表達人們的在現實中的痛苦與歡樂時，也體現了人性自由發(fā)展的需要與現存社會規(guī)制的沖突，它從而成為人們創(chuàng)造自身生活的方式。因此，中國文學史被理解為中華民族精神生活史的一個極其重要的組成部分。在本課程的教學活動中，我們力求以馬克思主義為指導，以現代眼光審察古代文學的發(fā)展怎樣體現著先人情感生活復雜的變化過程，并逐漸延伸到現代。這一課程不僅著眼于傳授知識，而且希望學生由此建立對中國古代文化的正確而明晰的認識。,在具體的教學活動中，我們力求做到A強調文史基本功的訓練，要求教師注重以堅實的材料說話，對學生也強調重視對經典文本的精讀，排斥以空泛的概念對文學史作籠統(tǒng)的描述。B注重培養(yǎng)人文關懷意識，雖然講述的是古代文學，但仍注重古今貫通，引導學生從民族文化的精神底蘊及其歷史變化的角度理解古代作品，努力發(fā)掘古代文學史在現代社會生活中所具有的人文價值，啟發(fā)學生的思辯能力，拓展其人文思維的廣度與深度，進而促進學生的人格修養(yǎng)。C重視知識系統(tǒng)的完整性和相互貫通，在講解文學史的同時，顧及它與思想史、政治史；在以古代文學為課程基本內容的同時，考慮到它和現代文學之間的內在關聯。,本課程著眼于提高學生的基本素質修養(yǎng)和對本民族文化傳統(tǒng)的興趣，在目前高校教學受商業(yè)文化、實用思想沖擊的情況下，堅持以“立人”為本，拒絕即學即用的短視眼光，這種立場在大多數學生中得到認可，并取得了較好的效果。,三孔子論詩泰伯第八子曰“興于詩，立于禮。成于樂。”子路第十三子曰“誦詩三百，授之以政，不達；使于四方，不能專對；雖多，亦奚以為”陳亢問于伯魚曰“子亦有異聞乎”對曰“未也。嘗獨立，鯉趨而過庭。曰‘學詩乎’對曰‘未也?！粚W詩，無以言?！幫硕鴮W詩。陽貨第十七子曰“小子何莫學夫詩詩，可以興，可以觀，可以群，可以怨。邇之事父，遠之事君。多識于鳥獸草木之名。”,,四、魏晉南北朝文學背景要點皇權與士權；英雄與名士；名教與自然；器量與興趣。,歸結人們談到魏晉文化，常用的一個表示變化的動詞是“自覺”。日本學者鈴木虎雄于1925年出版的中國詩論史中首先提出中國文學于建安時代進入自覺階段，魯迅1927所作講演魏晉風度及文章與藥及酒之關系中，也說“曹丕的一個朝代可說是文學的自覺時代。”,近讀朱東潤師作于1942年而于去年剛印行的遺著八代傳敘文學述論，亦有“傳敘（即傳記）文學底自覺”一章，并連帶說到這和書法、繪畫藝術的自覺乃是同步現象。而徐復觀在中國藝術精神（寫成于上世紀60年代）一書中更具體地說明中國的繪畫，雖可以追溯到遠古，但對繪畫作藝術性的反省，因而作純藝術性的努力與評價，還是從東漢末年至魏晉時代的事情。與中國的文學、書法一樣，中國的繪畫只有在這時才獲得了一種藝術精神的自覺。李澤厚的名作美的歷程（1981）在列舉魏晉時期哲學、文學、書法諸領域內“飛躍”性的變化之后，又提出，“反映在文學美學上的同一思潮的基本特征”，乃是“人的覺醒”。余英時的長篇論文漢晉之際士之新自覺與新思潮（收入1987年出版之士與中國文化），則自言“斯篇主旨以士之自覺為一貫之線索而解釋漢晉之思想變遷”。,大體歸納各家之意見，可以說一般均認為從東漢未至兩晉亦即籠統(tǒng)而言的魏晉時代，存在著一種由“人的覺醒”、“個體自覺”所引發(fā)的包括文學在內的廣義上的藝術的自覺。當然，嚴格地追究起來，“自覺”這個概念是不大容易準確定義的，因為沒有辦法找出量化的指數；自覺和非自覺狀態(tài)之區(qū)別要作出清晰的描述，也有相當的難度。所以圍繞“自覺”的問題會發(fā)生很多爭議。但眾多的學者樂于使用這一概念來描述魏晉思想文化的變化，其用意是容易理解的即凸顯這種變化的本質性意義。如果我們主要以兩漢經學統(tǒng)治下的文化人的精神面貌和呈現這種精神面貌的藝術為對照，一個總體性（而不是適用于所有細節(jié)）的判斷仍然是可以成立的思想開放，精神自由，人格獨立，由此而帶來的主體價值的確立，乃是魏晉文化發(fā)生重大變化的根源。,五、“雜文學”與文學史的文學本位案例1上古神話的文學史意義。案例2歷史著作與文學敘事。案例3“古文運動”的評述立場,六、詩體功能的分化五言古體唐人把格律詩稱為“近體”，于是在這以前就有的不講求格律的詩相應地就被稱為“古體”。五古是漢魏以來詩歌基本的體式，唐以后仍然很流行。形式上沒有什么限制，但通常是用整齊的五言句寫成。近體特別是律詩，一般來說修辭比較精巧，常常以新奇的表現，通過語言的“陌生化”來追求警醒的效果。而寫五古的人則多重視“古調”的風味，語意大抵比較順暢，語匯也相對樸素一些。從功能上說，這種自由的詩體原本無所不可，但用于將記述與議論相雜尤為相宜，因為進退自如。杜甫的北征、赴奉先詠懷兩大長篇，感情飽滿，結構起伏多變，將五古的功能發(fā)揮到了極致。,,七言古體七言古體來源也很古老，源頭可以追溯到楚辭，但漢魏時流行程度遠不如五古。到了南朝尤其梁、陳，七言詩開始走向興盛。在古代習慣的分類中，“七古”比較含混，在這個總名下包含著幾種不太相同的詩體。一種是齊言體（每句均是七字）。這種詩體起源于梁、陳間的樂府歌行，它在形式上的特點是句式整齊和有規(guī)則地換韻（以四句一換為多），有很好的音樂感。同時，這種詩的意脈通常是連貫的，雖然多轉折卻少用突兀的起落，與音樂的特點相配合，讀起來委婉連綿，富于流動感。最有名的例子，就是張若虛的春江花月夜。高適也喜歡寫這種詩體，不過格調偏于雄壯豪邁，譬如寫邊塞的燕歌行。中唐時白居易等人用這種詩體寫敘事性的作品，像長恨歌、琵琶行，又是另一種風貌了,,雜言的七古稱作“雜言體”可能更恰當一些，因為傳統(tǒng)上歸在這一名下的詩，有的只有很少的七言句。這是古代充分意義上的自由體，沒有任何限制，詩人完全根據自已的抒情需要來寫作，句式參差，長短無拘。大凡性格強烈、容易激動的詩人，都喜歡寫這種詩體，譬如李白就最喜歡也最擅長寫這種詩。,,五言律詩五律是古詩格律化過程中最早完成的詩體，可以說是近體詩的核心，梁代就已成型，唐人在格律形式上只作了有限的改進。這一詩體體現了古人對形式的完美追求五言八句，分作四聯，常規(guī)首尾兩聯不對仗，中間兩聯對仗；不對仗的句子形式松散而語意連貫，對仗句則是形式高度統(tǒng)一而意義各自獨立（“流水對”為例外）。這種句式結構具有非常好的建筑美感。同時，在聲調上，每一句中平仄交錯，每兩句間平仄對立（例如仄仄平平仄，平平仄仄平），聯與聯之間又用“粘”的規(guī)則避免單調重復（大體是將前一聯的平仄模式顛反使用），形成一種有規(guī)則又有變化的音樂旋律。,,五律總是用來記述一個生活事件或心理事件的完整過程，結構上通常有交代、進展、轉折、收結的層次變化。因為篇幅的限制，它不可能連貫地陳述，而是一個層面一個層面跳躍著聯接的，于是形成了有意味的空白；而且對仗聯常常是用寫景來代替直陳的表達，這些對于讀者來說都是可以自由介入的空間。五律是一種精致的、要求嚴格的詩體，同時又是容易學習和把握的詩體。古人學詩，首先從這里入門，紅樓夢里黛玉教香菱寫詩，是一個生動的例子。,七言律詩七律的許多特點與五律相似，但掌握起來要困難得多。因為五言句變化有限，容易在平穩(wěn)中寫得精致，而七言句寫得平穩(wěn)就會死板；近體詩追求語言精練，意象常常很密集，而篇幅擴大以后，處理得不好意脈就變得松散無力。一首好的七律，從首尾呼應、層次結構到節(jié)奏的張弛、句式的變化，都必須控制得恰當而自如。所以寫七律需要很大的力量。七律也是成熟最晚的一種詩體，到了杜甫手中，它的表現力才得到充分的發(fā)揮。之后堪與之媲美的七律大家是李商隱，他們都是才華出眾而又用心深細的詩人。,五言絕句五絕源于南朝樂府短歌，四句二十字，是古詩中最短小的詩體，它和七律也是古詩中最難寫好的詩體。宋代嚴羽說，“七律難于五律，五絕難于七絕”，是經驗之談。但難寫的原因不一樣。五絕之難，在于篇幅特別短小，很容易寫得淺薄或者局促，所以它比其他各種詩體更講究含蓄、暗示，情、景絕不能盡于字面。優(yōu)秀的五絕，應該是字面清淺，意境完整，而余味深長。譬如元稹的古行宮“寥落古行宮，宮花寂寞紅。白頭宮女在，閑坐說玄宗?！痹娭谐尸F的像是一個很簡單的生活片段，但白頭宮女“閑坐說玄宗”的場面，卻是暗示了極其豐富的歷史內容和人世滄桑之慨。又像劉長卿的逢雪宿芙蓉山主人“日暮蒼山遠,天寒白屋貧。柴門聞犬吠，風雪夜歸人。”雪夜旅途中一個溫暖的憩息之所，一個溫暖的等待，既是生活事件的紀錄，更是人生境遇的象征。,七言絕句七絕或許是最受人們喜愛的一種詩體。因為它短小、容易記誦，卻又比五絕顯得優(yōu)美舒展。而唐人七絕常常是用來配樂演唱的，所以習慣上它的語言較為淺白，比律詩要讓人感到親切。還有一個容易被忽視而其實很重要的特點，就是七絕通常不會平靜地記述一個完整的事件過程，而更多是由某個生活片段激發(fā)出活躍的情思，詩意單純而集中（所以擅長七絕的詩人，大多才氣橫溢）。這些優(yōu)點集合在一起，一首好的七絕能令讀者過目成誦，永難忘懷。,七絕常見的寫法，是將四句分作兩個層次，前兩句包含了事由的交代、情緒的鋪墊，后兩句產生轉折、遞進，用一種活躍的情思來激發(fā)讀者的感受。如王維的渭城曲，前面“渭城朝雨浥輕塵，客舍青青柳色新”，寫景的句子，氣氛安靜。而后轉入“勸君更盡一杯酒，西出陽關無故人”，激情飛動起來。又如杜牧的赤壁，前面“折戟沉沙鐵未銷，自將磨洗認前朝”，虛構了一個生活場面，對歷史的懷想醞釀著某種有待揭示的情緒，而后轉入“東風不與周郎便，銅雀春深鎖二喬”，感慨英雄之成敗每系于機遇之偶然，詩人的自信與自傷如波濤涌發(fā)。,,另外有些簡單說明古詩也有用六言句式的，但不常見；絕句有“古絕”與“律絕”之分，古絕屬古體；再有排律一體，為律詩的任意延展，多用于社交性酬唱。,七、文學史意義上的作品解析案例一陌上桑,案例一陌上桑,日出東南隅，照我秦氏樓。秦氏有好女，自名為羅敷。羅敷喜蠶桑，采桑城南隅。青絲為籠系，桂枝為籠鉤。頭上倭墮髻，耳中明月珠。緗綺為下裙，紫綺為上襦。行者見羅敷，下擔捋髭須。少年見羅敷，脫帽著帩頭。耕者忘其犁，鋤者忘其鋤。來歸相怒怨，但坐觀羅敷。,使君從南來，五馬立踟躕。使君遣吏往，問是誰家姝。秦氏有好女，自名為羅敷。羅敷年幾何二十尚不足，十五頗有余。使君謝羅敷，寧可共載不羅敷前置詞使君一何愚。使君自有婦，羅敷自有夫。東方千余騎，夫婿居上頭。何用識夫婿白馬從驪駒，青絲系馬尾，黃金絡馬頭。腰中鹿盧劍，可值千萬余。十五府小史，二十朝大夫。三十侍中郎，四十專城居。為人潔白皙，鬑鬑頗有須。盈盈公府步，冉冉府中趨。坐中數千人，皆言夫婿殊。,案例二詠懷詩其十七,獨坐空堂上，誰可與歡者出門臨永路，不見行車馬。登高望九州，悠悠分曠野。孤鳥西北飛，離獸東南下。日暮思親友，晤言用自寫。,八、唐宋疆域圖,九、章懷太子墓壁畫禮賓圖,十、明末凌濛初朱墨套印琵琶記刻本,,十一、楊維楨手跡,謝謝,

簡介：公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學史,,公共衛(wèi)生PUBLICHEALTH預防醫(yī)學PREVENTIVEMEDICINE,,公共衛(wèi)生的定義,1、什么是現代公共衛(wèi)生有關公共衛(wèi)生的定義頗多，但公認的是被世界衛(wèi)生組織采納的由WINSLOW所下的定義，即公共衛(wèi)生是指通過有組織的社區(qū)力量，高效率地預防疾病、延長壽命、促進心理和身體健康的科學和藝術。公共衛(wèi)生也可看作是能通過有組織的社會力量來了解、保護和促進人群健康的結構和過程。公共衛(wèi)生通過有組織的社會行動，促進人群的身心健康，預防疾病、傷害和殘疾。,,保障公眾健康是公共衛(wèi)生的使命，其目標是營造健康的社區(qū)環(huán)境，使人民健康地生活HEALTHYPEOPLEINHEALTHYCOMMUNITY。具體任務包括針對整個人群，并以此作為公共衛(wèi)生工作的起點，從該人群出發(fā)確定公共衛(wèi)生問題和需優(yōu)先解決的問題，設計并實行干預措施，實現創(chuàng)造保障公眾健康的社會條件和要求。,公共衛(wèi)生的職責分成六個具體部分,1預防疾病的發(fā)生和傳播；2保護環(huán)境免受破壞；3預防意外傷害；4促進和鼓勵健康行為；5對災難做出應急反應,并幫助社會從災難中恢復；6保證衛(wèi)生服務的有效性和可及性。,,2、現代公共衛(wèi)生的職能公共衛(wèi)生部門履行三個職能和十項必需的服務第一，評估ASSESSMENT公共衛(wèi)生部門要評估社會衛(wèi)生狀況，了解是否有足夠的資源來處理所認定的問題。包括1監(jiān)控衛(wèi)生狀況和鑒別社會的衛(wèi)生問題；2診斷和研究社會的衛(wèi)生問題和健康危害。,,第二，發(fā)展衛(wèi)生政策DEVELOPMENT公共衛(wèi)生部門要制定衛(wèi)生政策，推薦實施這些衛(wèi)生政策的項目。包括3告知和教育人們有關的衛(wèi)生問題；4動員社會成員鑒別和解決衛(wèi)生問題；5制訂政策和計劃，支持個人和社區(qū)的成員為健康而努力。,,第三，保證ASSURANCE公共衛(wèi)生部門提供有效的服務。包括6執(zhí)行法律和規(guī)章，保護健康，保障安全；7保證提供綜合衛(wèi)生服務；8保障合格的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務的人力資源；9評估個體和群體衛(wèi)生服務的效率、可及性和質量；10研究和創(chuàng)新解決衛(wèi)生問題的方法。由此可見，收集和處理有效公共衛(wèi)生的資料，為決策者提供準確可靠的信息，是公共衛(wèi)生機構一項最為基本的職能。為了應對突發(fā)事件，也必須對社區(qū)進行脆弱性評估，以確認某一事件的危險性并判斷它們對一個社區(qū)活動或組織可能產生的影響。,現代公共衛(wèi)生體系,1、公共衛(wèi)生體系公共衛(wèi)生體系是指在一定的權限范圍內提供必要的公共衛(wèi)生服務的公共、民營和志愿組織的總體。它常常被描述為具有不同作用、關系和相互作用的網絡，為整個社區(qū)和地方公眾健康和幸福服務的各種組織機構。,公共衛(wèi)生體系的組織和部門一般包括,●國家、省市和地方的公共衛(wèi)生機構。它們作為政府代表提供公共衛(wèi)生服務，并作為整個公共衛(wèi)生體系的支柱起著主要的作用?！裥l(wèi)生保健提供者，如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、精神衛(wèi)生組織、實驗室、護理院等，提供預防、治療和康復服務?！窆舶踩M織，如警察、消防隊、醫(yī)療急救中心。他們的工作常常是預防和處理外傷和其他與健康有關的緊急情況?！癍h(huán)境保護、勞動保護和食品安全機構，主要是依靠執(zhí)法或提倡健康安全的環(huán)境和組織，保護人群的健康。,,●教育、體育促進機構和組織，他們幫助告知、教育、培養(yǎng)兒童青少年作出決定，并負責任地為他們的健康和生活選擇合適的行動，以及為社會作出積極的貢獻?！駣蕵泛臀乃嚱M織，它主要是為社區(qū)和在那里居住、工作和娛樂的人們提供物質和精神生活的環(huán)境?！衩裾?、各種慈善組織、社區(qū)與健康有關的部門和組織、志愿者組織、以及企業(yè)等。,,由此可見，政府公共衛(wèi)生機構和衛(wèi)生保健的提供者應是公共衛(wèi)生的主體，但公共衛(wèi)生體系不僅僅是衛(wèi)生部門一家，更不僅是疾病預防與控制機構和衛(wèi)生監(jiān)督機構，它應該包括為整個社區(qū)和地方公眾健康和福利服務的各種組織。公共衛(wèi)生機構并不是什么都由它們來做，應有橫向和縱向之分；服務性質也應有政府職能和社會職能之分。就公共衛(wèi)生機構來講，它們必須完成公共衛(wèi)生的三個職能和十項必需的服務。為了保證公共衛(wèi)生的服務到位，改善和提高公共衛(wèi)生系統(tǒng)的能力，有必要進一步理順公共衛(wèi)生的服務網絡。,預防醫(yī)學的定義,預防醫(yī)學PREVENTIVEMEDICINE是從醫(yī)學中分化出來的一個獨立的學科群。它以人類群體為研究對象，應用生物醫(yī)學、環(huán)境醫(yī)學和社會醫(yī)學的理論，宏觀與微觀相結合的方法，研究疾病發(fā)生與分布規(guī)律以及影響健康的各種因素，制定預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。,,預防醫(yī)學著重研究環(huán)境諸因素中病原體的傳染性；外來化學物質的毒性、致癌性、致畸性、致突變性及致敏性；物理因素中電離輻射、非電離輻射、聲頻、振動以及社會環(huán)境因素對群體健康的影響。,,預防醫(yī)學對環(huán)境病因的機理研究必須通過加強基礎研究和應用基礎研究解決。目前預防醫(yī)學的基礎研究和應用基礎研究的水平和深度由于起步晚，仍處于初始階段，但已呈現出兩個突出特點一個是著重研究環(huán)境中低劑量危害因素長時期作用下對機體健康損害的遠期效應；另一個特點是環(huán)境有害因素作用下的群體健康效應，特別是早期出現的亞臨床階段的健康效應。,,開展預防醫(yī)學基礎研究和應用基礎研究的途徑方式有①預防醫(yī)學學科根據需要引入、移植有關的基礎醫(yī)學研究成果，加深本學科的基礎研究或應用基礎研究；②在醫(yī)學發(fā)展的大趨勢下，有的基礎醫(yī)學研究方向或項目向預防醫(yī)學延伸，形成預防醫(yī)學基礎研究和應用基礎研究體系。,,預防醫(yī)學的分支學科和范疇預防醫(yī)學是一個正在發(fā)展、成長中的新學科群。它的研究對象和重要性雖已得到公認，但它的定義和范疇卻仍存在爭議。根據中華人民共和國國家標準GB／T1374592學科分類與代碼，預防醫(yī)學為一級學科，其二級學科包括營養(yǎng)學、毒理學、流行病學、傳染病學、寄生蟲病學、消毒學、媒介生物控制學、環(huán)境醫(yī)學、職業(yè)病學、地方病學、社會醫(yī)學、衛(wèi)生檢驗學、食品衛(wèi)生學、兒少衛(wèi)生學、婦幼衛(wèi)生學、環(huán)境衛(wèi)生學、勞動衛(wèi)生學、放射衛(wèi)生學、衛(wèi)生工程學、衛(wèi)生經濟學、衛(wèi)生統(tǒng)計學、優(yōu)生學、健康教育學和衛(wèi)生管理學等。,,由于預防醫(yī)學涉及多層次和多因素，而且其中許多因素，如心理因素、自然因素和社會因素等難以客觀定量，人體健康正常與異常分界模糊，因而，分支學科間存在著交叉和融合。隨著科學技術的發(fā)展和社會的需要，預防醫(yī)學研究的時空尺度越來越大，與相關學科的交叉越來越多，因而，新的分支學科不斷出現。,,現代預防醫(yī)學四級預防循證醫(yī)學轉化醫(yī)學群體醫(yī)學政治醫(yī)學,,醫(yī)學史概況HISTORYOFMEDICINE,,知今需鑒古，無古不成今。,,我們向過去索要的是火，而不是灰燼。,,學習醫(yī)學史的目的和意義1．了解醫(yī)學的發(fā)展規(guī)律，明確醫(yī)學的發(fā)展方向。2．加深對祖國醫(yī)學的了解，激發(fā)愛國主義熱情。3．學習中外醫(yī)學史便于中西醫(yī)結合。4、正確估價新生事物，對新理論、新發(fā)現既不盲從也不保守。5、擴大知識領域，提高文化修養(yǎng)。,,醫(yī)學起源古代醫(yī)學中世紀醫(yī)學文藝復興17世紀18世紀19世紀20世紀現代醫(yī)學未來醫(yī)學,,醫(yī)藥的起源有唯勞動說；唯本能說；巫源說；圣源說；多因說。,原始社會的醫(yī)學,人類至今已經歷了300多萬年。在這300多萬年的歲月里，人類有99％以上的時間是在原始社會中度過的．隨著原始社會的發(fā)展，原始的醫(yī)藥活動也開始萌芽。,,一、衛(wèi)生保健的萌芽大約在新石器時代早期，人們利用植物纖維制成紡織品。從穴居筑屋，從裸體著衣，形成了古人的起居衛(wèi)生。從生食一熟食，形成了古人的飲食衛(wèi)生。,,二、人類最早的醫(yī)療技術發(fā)現植物性藥物、動物性藥物、及礦物性藥物。石、甲殼、骨、角等廣泛地用于開放膿腳，除去異物。用燒灼法、壓迫止血法治療出血；用縫合法治療刨傷；用復位法治療骨折、脫臼；以后逐漸創(chuàng)造了斷肢術、閹割術、開顱術等復雜的外科手術法。用按摩、叩擊、溫熨、敷裹等方法治療外傷疼痛，形成了原始的物理療法和包扎術。,奴隸社會的醫(yī)學,埃及醫(yī)學一、醫(yī)學紙草文是世界醫(yī)學現存之最早文獻二、木乃伊三、生理、病理學說古埃及人認為脈搏則相當于河水漲落。血液則是人賴以生存的源泉。來自空氣中的靈氣賦予人以活力．,,美索不達米亞醫(yī)學西南亞的幼發(fā)拉底河和底格里斯河的中下游地區(qū)，古稱“美索不達米亞”，意指河間之地．,,伊拉克有悠久的歷史，境內的幼發(fā)拉底河和底格里斯河兩河流域，是世界古代文明的發(fā)祥地之一。早在公元前4700年這里就出現了城邦國家。公元前2000年起先后建立過巴比倫王國、亞述帝國和后巴比倫王國，被譽為世界四大文明古國之一。巴比倫城是世界最早的城市，約5000年歷史。,,巴格達市區(qū)內的中世紀名勝古跡比比皆是。有數百個帶有金色塔尖和藍色圓頂的清真寺；有多處以天方夜譚為題材的雕塑?？~因清真寺世界聞名；1179年建造的阿披斯宮具有濃厚的阿拉伯建筑特色；伊拉克博物館里收藏著遠古時期在兩河流域生活過的各民族的文物。巴格達城以南有舉世聞名的巴比倫古城遺址和被譽為世界古代七大奇跡之一的“空中花園”。,,,,伊拉克古城薩馬拉城別具風格的螺旋塔。這座名叫“瑪勒維亞”的塔高52米，建于公元837年，是伊拉克阿巴斯王朝時代建筑藝術的杰作。,,天方夜譚為題材的雕塑,美索不達米亞醫(yī)學,一、醫(yī)學泥板書二、漢漠拉比法典中的醫(yī)學條文三、迷信星相，盛行肝卜,印度醫(yī)學,一、吠陀與醫(yī)學二、生理與病理學說順世哲學主張世界是由四大元素即地、水、火、風組成．阿輸吠陀則提出氣、膽、痰三原素說．三、疾病的分類、診療方法及藥物古印度人已認識許多疾病，在吠陀經典中記載了77種病名，將醫(yī)學分為八科即拔除，利器、身病、鬼病、小兒、解毒、長壽、強精等．其在診斷方法上已有視診、觸診、打診及簡易聽診等方法。古印度人已使用很多藥物，文獻記載達500種以上，以后的妙聞文集中植物藥達760種．,希臘醫(yī)學,西方醫(yī)學之父希波克拉底．希氏主要貢獻有以下幾點1．體液生理與病理學說希氏受畢達哥拉斯學派的影響，用四元素形成萬物來解釋生命現象．認為人體中存在著血液、粘液、黃膽、黑膽四種體液，各種體液配合正常，人就健康，如配合失當，則致?。?．重視疾病過程，提倡自然療法，3．提倡醫(yī)德修養(yǎng)其具有代表性的誓詞，作為當時阿斯克雷庇亞醫(yī)族舉行新成員宣誓的誓詞以及西方醫(yī)學道德規(guī)范，沿用了2000多年．1949年世界醫(yī)協WHO前身通過決議，把它作為國際醫(yī)務道德規(guī)則．,羅馬醫(yī)學,“神圣的醫(yī)生”蓋倫1．杰出的解剖學研究他對骨學、肌肉結構、神經、心臟等作了詳細的描述，近代對他的骨學修正不多．2．實驗生理學的先驅蓋倫用動物做過許多實驗，如用動物當眾演示呼吸器官的結構與功能以及同發(fā)聲的關系。他區(qū)分了運動神經與感覺神經．所作的脊髓離斷試驗，不論在方法上或實驗結論上，都與現代醫(yī)學非常相似。3臨床醫(yī)學的貢獻他最早認識到“肺癆”具有傳染性；認識腦膜炎與肺炎，鑒別了化膿性感染與單純性損傷等。,,埃及醫(yī)學美索不達米亞醫(yī)學印度醫(yī)學希臘醫(yī)學羅馬醫(yī)學,封建社會的醫(yī)學,一、中世紀的歐洲醫(yī)學歷史背景1、外族入侵2、基督教的影響3、鼠疫,,中世紀醫(yī)學由僧侶掌握,他們給病人看病，也為病人祈禱，并利用病人求救心理進行傳教，形成了所謂的“寺院醫(yī)學”。治病的方法為手摸、涂圣油和祈禱，輔以藥物。教會還禁止人體解剖，輕視醫(yī)學科學。,,中世紀的歐洲，由于衛(wèi)生狀況惡劣．城市人口密集．加上連續(xù)戰(zhàn)爭，發(fā)生過多次傳染病的大流行。公元14世紀發(fā)生2次大疫，稱為“黑死病”．據估計，中世紀歐洲死于傳染病者，總數達2500萬人。一些大城市居民死亡1／2，有的甚至達9／10。,,人們從疾病大流行中得到教訓，開始注意到接觸傳染．并開始在城市實行了嚴格的保持衛(wèi)生的規(guī)章制度。在港口建立了檢疫制度．6世紀以后，西歐開始建立醫(yī)院．到了14世紀中葉，醫(yī)院規(guī)模明顯擴大，最大的醫(yī)院床位達220張。,,隨著正式醫(yī)院的發(fā)展，公共藥房也開始在歐洲出現。13世紀末葉意大利開始設立公共藥房。威尼斯在1258年開始制訂醫(yī)師和藥劑師協會的規(guī)章。,,9世紀，西方最古老的薩勒諾醫(yī)學校成了中世紀第一個著名的醫(yī)學中心。11世紀，在醫(yī)學校的基礎上興建了薩勒諾大學。編有亞歷山大利亞醫(yī)學綱要。到16世紀，巴都阿大學開始成為先進醫(yī)學中心。,,13世紀，波羅尼亞大學已開始尸體解剖。第一具尸體剖檢是在1281年。1302年，該校的瓦利納納等人對一名毒殺可疑尸體進行了法醫(yī)學剖檢，而奠定了系統(tǒng)解剖學基礎的是波羅尼亞大學教授蒙地諾，他從1306年以來曾做過多次人體解剖學示范，1316年著有解剖學一書，被許多大學用作教材。,,中世紀晚期，外科學在頻繁的戰(zhàn)爭中進一步發(fā)展起來，此時外科醫(yī)療大多僅限于創(chuàng)傷、骨折、脫臼、截肢以及膿腫和瘺管的切開。,,二、中世紀的東方醫(yī)學拜占廷醫(yī)學的主要成就總結整理了古代醫(yī)學；發(fā)展了大型醫(yī)院設施，成為西方醫(yī)院組織的先驅。,,拜占廷醫(yī)學的中繼作用，是對世界醫(yī)學的重大貢獻。因為它第一個保存了希臘文化及醫(yī)學，才使歐洲醫(yī)學沒有中斷，為以后的阿拉伯醫(yī)學的再整理、再發(fā)展奠定了基礎。,,阿拉伯醫(yī)學是指中世紀時伊斯蘭地區(qū)用阿拉伯文匯集的醫(yī)學。阿拉伯醫(yī)學的主要貢獻1．保存和發(fā)展了古代醫(yī)學2．溝通交流歐亞醫(yī)學3．發(fā)展了藥物化學,,1．保存和發(fā)展了古代醫(yī)學翻譯希臘羅馬醫(yī)學著作繼承發(fā)揚古代醫(yī)學精華,,2．溝通交流歐亞醫(yī)學印度、中國醫(yī)學西方醫(yī)學,,3．發(fā)展了藥物化學通過引進中國煉金術發(fā)展了藥物化學,,阿維森納，是阿拉伯最著名的醫(yī)學家．被譽為“醫(yī)中之王”。在中世紀與希波克拉底及蓋倫并稱為醫(yī)學界“三大明星”。代表作是“醫(yī)典”，后被翻譯成拉丁文，很快流行于歐亞，被奉為經典，這是世界上第一部醫(yī)學法典。,,醫(yī)典解剖、生理、病理、治療、藥物、衛(wèi)生、飲食,,阿維森納提出了病原體和傳播途徑假設；強調大腦和神經的作用；強調年齡和飲食的關系；提出用葡萄酒處理傷口；重視藥物治療；擅長泥療、水療、日光療,,中世紀末葉醫(yī)學中，描述傳染病及其防治占有重要位置。巴丟阿大學教授夫拉卡斯特羅1546年發(fā)表論傳染、傳染病及其治療一書，對傳染病的本質提出合理學說，并闡明了傳染病的傳播途徑。,三、文藝復興時期的醫(yī)學,文藝復興時期背景地理知識擴大資本主義興起科學技術發(fā)展,,文藝復興從意大利開始歐洲繪畫文學建筑音樂,,特點1復古古代文化復興；2個性復活思想自由言論自由,,文藝復興時期的醫(yī)學17世紀形成了著名的三個實驗醫(yī)學學派。,,物理醫(yī)學派的著名代表是瑞士人桑克陶瑞斯。,,化學醫(yī)學派的代表人物如赫爾蒙特，認為生命活動實為發(fā)酵。,,活力論醫(yī)學派主張用某種持殊的“力”來解釋復雜的生命現象，代表人物有斯塔爾等。,,文藝復興時期解剖學得到進一步的發(fā)展，促進了生理學的研究．隨著顯微鏡的發(fā)明，為生物學奠定了基礎，并促進了臨床醫(yī)學的發(fā)展。,,近代解剖學的主要奠基人是杰出的比利時學者維薩留斯，他于1543年發(fā)表了解剖學巨著人體之構造。這是近代醫(yī)學史中第一部人體解剖學著作．,,生理學最大的成就是發(fā)現血液循環(huán)。這一偉大業(yè)績歸功于許許多多的血液循環(huán)研究者蓋倫、達芬奇、維薩留斯、塞爾維特等，但最后完成者是英國醫(yī)生哈維．,,1608年荷蘭磨制鏡片者LIPPERSHEY把鏡片組裝起來，發(fā)現遠處景物如近在跟前．伽利略制成放大32倍的顯微鏡。1661年意大利人馬爾皮基利用改進的顯激鏡在蛙肺中發(fā)現了毛細血管。,,荷蘭人列文虎克繼承前人的經驗，進一步研制出放大270倍的顯微鏡，并觀察了蚊、蠅、娃、雞冠、免耳、皮膚、肌肉、動物和人的精子及水、糞便和牙垢中之微生物。,,文藝復興時期醫(yī)學解剖學十七世紀生理學十八世紀病理解剖學十九世紀；細胞細菌學二十世紀分子生物學,十八世紀醫(yī)學,背景美國、歐洲國家建立了資本主義制度城市化人口集中1784年瓦特發(fā)明了蒸汽機產業(yè)技術革命手工工人技術工人物理學進步牛頓三定律,,機械唯物主義哲學1748年法國醫(yī)生拉美特里人是機器人是機器人是爬行的機器，是一架會自己發(fā)動自己的機器，是一架永動機活生生的模型。,,機械唯物主義哲學對醫(yī)學的影響只見局部，不見整體；只重分析，忽視綜合；只看現象，不看本質；只注意靜止，忽視運動發(fā)展。,,基礎醫(yī)學的進展1．生理學發(fā)展．2、病理解剖學發(fā)展3、免疫學發(fā)展,1．生理學發(fā)展,18世紀著名瑞士生理學家哈勒的主要貢獻為一是編著了“人體生理學綱要”二是大量實驗證明各種組織受刺激后，不外乎表現為運動與感覺兩方面的反應．,,三是發(fā)現神經皆集中于腦，證實了腦為神經中樞，是意識和運動的支配者。他將運動分為意識、無意識運動兩大類，而把意識運動歸之于腦的支配，他深信大腦是生命的本源。,2．病理解剖學的建立,病理解剖學的奠基人是意大利人莫爾干尼，他于79歲時出版了論疾病的位置?的書，從而創(chuàng)立了病理解剖學這門新學科。他認為每一種疾病．在某個器官內有它獨特的病變部位即病灶。法國的比沙創(chuàng)立了組織病理學。,3．免疫學研究的開端,16世紀中國人發(fā)明了人痘接種18世紀貞納用牛痘接種代替人痘接種，為人工免疫接種法開辟了道路,,1980年，第33屆世界衛(wèi)生大會于5月8日在日內瓦宣告全球已正式消滅天花。這是有史以來，人類向疾病作斗爭中第一個徹底消滅的疾病。,應用醫(yī)學的發(fā)展,1．外科學的進展2、內科學的發(fā)展3、精神病學4、產科學5、預防醫(yī)學6、醫(yī)學教育,,1．外科學的進展約翰杭特創(chuàng)造了如今仍然是處理關節(jié)收縮和扭曲的外科療法割腱術。成功地創(chuàng)造出了結扎血管以治療動脈瘤的方法，以取代了通常的截肢療法，為這類病人保全了肢體。,,2、內科學的進展叩診法的發(fā)明者是維也納醫(yī)生奧恩布魯格．威色靈對草藥醫(yī)生用做混合湯藥的指頂花秘方做了嚴格的測試、發(fā)現其主要有效成分是洋地黃，具有利尿作用，可排除水腫肢體內多余的體液，解除心衰病人的痛苦．‘蘇格蘭海軍軍醫(yī)林德發(fā)現飲檸檬汁能預防壞血病。,,3．精神病學的建立法國著名醫(yī)生平耐爾提出了精神病患者不是罪人而是病人應該給予人道主義治療的觀點。經過他的呼吁和努力，為拜西特精神病院里的病人爭取到一些比較合乎人道的待遇。逐漸創(chuàng)立了精神病學這門學科。,,4．產科學的創(chuàng)立英國著名產科學家史梅萊針對鄉(xiāng)間缺醫(yī)少藥的狀況，大膽擔任了男助產士。率先采用了骨盆對角徑測量法，并制定了產鉗臨床應用原則。1752年，他著成助產術論?，確立了產科的地位。,,5．預防醫(yī)學的雛形和發(fā)展．1700年，意大利學者拉馬茲尼通過大量社會調查和臨床實踐研究，認識到預防疾病的重要性，他是第一個指出對各種疾病采取預防措施的人。他的著作論手工業(yè)者的疾病描寫了52種職業(yè)工人的健康和身體情況．,,德國人FRANK發(fā)表了“醫(yī)學監(jiān)督”研究公共衛(wèi)生和社會醫(yī)學問題提出保護居民健康和公共衛(wèi)生是國家的職責。,,6．醫(yī)學教育和研究機構的發(fā)展18世紀．大學中的醫(yī)學教育有組織地發(fā)展起來，醫(yī)學生在上臨床課之前，仍要學習經典著作。各大學的考試大都是只考理論，不考實際操作技能。,第五章十九世紀醫(yī)學,背景政治英國法國資產階級革命科學三大發(fā)現,,自然科學發(fā)展對醫(yī)學的影響細胞的發(fā)現能量守恒定律發(fā)現達爾文物種起源進化論打破了18世紀機械唯物主義形而上學的觀點,,基礎醫(yī)學的發(fā)展英國生理學家拜爾對脊神經前后根的各種不同傳導性有了成功的發(fā)現和實驗證明。德國的穆勒著重研究了人和動物的視覺器官、聽覺器官、發(fā)音和語言器官的構造和功能，研究了動物神經系統(tǒng)的發(fā)育。,,法國生理學家伯爾納闡明了唾液、胃液、腸液及胰液在消化過程中的作用。創(chuàng)造了著名的“伯爾納糖刺”試驗。證明了延髓存在血糖調節(jié)中樞。此外，他還發(fā)現了交感神經系統(tǒng)的血管運動機能，并證明這種功能對血液及發(fā)熱過程的影響。,,19世紀下半葉，俄國生理學家巴甫洛夫在生理上作出了三大貢獻一是深入探討了調節(jié)血壓的機制；,,第二是消化生理學領域的貢獻。進行了著名的“狗的假飼實驗”。,,第三，首創(chuàng)了慢性動物實驗，代替了以往的急性動物實驗，使實驗在更接近于正常生理狀態(tài)下完成，排除了許多人為的影響。,,維也納病理學家羅基坦斯基一生進行了3萬多次解剖，編著出版了病理解剖學指南。,,德國著名病理學家魏爾嘯創(chuàng)造性地將顯微技術和細胞學的成果應用于病理形態(tài)學的研究，倡導了細胞病理學。,,法國微生物學和化學家巴斯德是近代微生物學的奠基者，他發(fā)現牛乳發(fā)酵變酸是酵母菌作用的結果。發(fā)明了巴氏滅菌法。,,德國細菌學家科霍發(fā)明了阿尼林染料細菌染色法以便于觀察細菌。發(fā)明的固體培養(yǎng)基“細菌純培養(yǎng)法”為細菌學的研究創(chuàng)造了良好的條件。并證明了炭疽熱的病原菌是炭疽桿菌。這是人類第一次證明了一種特定的微生物是引起一種特定疾病的原因。,,俄國生物學家麥奇尼科夫首次對細胞免疫進行了觀察。1883年建立了吞噬細胞理論。西普魯士的貝靈在19世紀末通過實驗發(fā)現了破傷風抗毒素和白喉抗毒素。,,應用醫(yī)學的進展19世紀初期臨床診斷學方面叩診法。德國的路德維格發(fā)明了醫(yī)用血壓計。,,19世紀末葉，德國的倫琴發(fā)明了X線診斷法；聽診器發(fā)明者是法國巴黎醫(yī)學院的教授雷內克。,,1806年，斯特納首先從鴉片中提取出嗎啡。1899年，霍夫曼精制成阿斯匹林。法國的普拉瓦茲發(fā)明了注射器。,,19世紀，外科學取得了迅猛的發(fā)展，其關鍵是發(fā)明了麻醉劑、消毒防腐劑及止血方法，從而基本解決了外科手術中的疼痛、感染與出血三大難關。1901年德國蘭德斯特那發(fā)現血清凝集反應和血型，輸血才應用。,,19世紀下半葉，護理學作為一門科學也迅速地建立與發(fā)展起來。在此期間，對護理學有重大貢獻的是南丁格爾。,,19世紀初，衛(wèi)生學發(fā)展成為一門獨立的學科英國人CHADWICK、SIMON調查工人的生活和工作狀況。,,1856年英國大學第一次開設公共衛(wèi)生課程；德國公共衛(wèi)生學家PETTENKOFER把物理和化學方法應用到衛(wèi)生學使成為一門精確學科，主要研究環(huán)境衛(wèi)生問題，1882年寫了衛(wèi)生學指南。,,19世紀末勞動衛(wèi)生學、食品衛(wèi)生學、學校衛(wèi)生學、社會衛(wèi)生學、疾病預防學,第六章二十世紀醫(yī)學,背景二十世紀的科學成就超過任何一個歷史時期。,,對醫(yī)學有影響和貢獻的新的科學技術主要是電子技術、激光技術、超聲技術、原子技術、光導纖維內窺鏡、心臟導管插管術和紅外技術。,,基礎醫(yī)學的主要成就1．分子生物學的創(chuàng)立與迅速發(fā)展分于生物學真正宣告誕生是在50年代，其標志是DNA雙螺旋結構模型的提出。1953年，英國劍橋結構學派克里克和美國的信息學派華生通力合作，提出了DNA雙螺旋結構模型，經過多年的科學實踐證明他們的發(fā)現是20世紀生物科學中最偉大的發(fā)現。,,1955年，戈謀提出了DNA遺傳密碼假說。奧喬亞用配促法合成核糖核酸RNA。1965年，我國合成51個氨基酸的結晶牛胰島素獲得成功，宣告了人類第一次用人工方法合成蛋白質取得成功。1997年克隆羊多利的誕生更是震驚了全球。,,2、遺傳病1908年，加羅德指出黑尿癥是一種先天性代謝缺陷疾病，是由于缺少尿黑酸氧化酶之故。1949年，鮑林等提出鐮形細胞貧血是一種血紅蛋白分子異常的分子病。據估計人群中10％患有單基因遺傳病，20％患有多基因遺傳病。各類遺傳性疾病已超過4000種。,,3免疫學的進展．深入研究了機體免疫系統(tǒng)對免疫反應的機理已有比較深入的認識；一些疫苗的研制成功在防治傳染病中發(fā)揮了巨大的作用免疫理論和技術推動了基礎和臨床醫(yī)學的發(fā)展。,,4．生理學的進展1901年，日本化學家高峰讓吉分離出腎上腺素。1902年，英國生理學家貝利士和斯塔林從小腸粘膜提取液中發(fā)現促胰液分泌的“促胰液素”。1921年，加拿大醫(yī)生班丁和生理學家貝斯特從胰島中提取出胰島素，并確認它有抗搪尿病的功效。本世紀初伯恩斯坦創(chuàng)立了生物電流膜學說。,,5．生物化學的進展1908年到1910年間，奧持瓦勃發(fā)現細胞中所發(fā)生的大部分化學反應是由酶催化的。1937年，克雷布斯發(fā)現三羧酸循環(huán)，從分子水平闡明了人體內糖代謝的一條重要途徑,應用醫(yī)學的重大成就,本世紀頭五十年，醫(yī)學科學的最大成就是在應用醫(yī)學領域內較系統(tǒng)地征服傳染病及維生素缺乏．這些成就的取得關鍵在于化學療法、抗生素及維生素的發(fā)現與應用。,,1904年，德國的歐利希和日本的志賀潔，發(fā)現了一種化學治療劑錐蟲紅。1909年，歐利希與日本的秦佐八郎研究出編號為“606”的有機砷化合物“灑爾佛散”。1935年，德國的杜馬克發(fā)現了磺胺藥百浪多息。,,1928年，英國細菌學家弗萊明意外地發(fā)現青霉菌有破壞其它細菌的作用。1940年，英國病理學家弗洛里和德國化學家繼續(xù)探索和試驗，終于分離純化制備出青霉素，此后，隨著人們的努力，氯霉素1947、金霉素（1948、新霉素1949、土霉素1950、四環(huán)素1953等一批抗生素相繼被發(fā)現。,,1912年，日本學者鈴木島村等人從稻米中提取一種胺；美國學者馮克從稻殼和酵母中制備出胺，命名為生

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簡介：艾滋病自然史及抗病毒治療概論,成都公衛(wèi)中心六病區(qū)王宗正,,,艾滋病病毒,艾滋病,HIV的結構,,AIDSVIRUSESCOLOREDSCANNINGELECTRONMICROGRAPHOFATLYMPHOCYTEBLOODCELLGREENINFECTEDWITHHIVRED,電鏡下結構,HIV病毒體呈球形，直徑約100120NM。成熟的HIV1呈現一致密的圓錐狀核心和一個病毒包膜,HIV結構,HIV呈20面體立體對稱球形顆粒表面有刺突狀結構的糖蛋白GP41,GP120,,分為包膜與核心兩部分GP41蛋白橫跨類脂雙層，GP41外端連接GP120包膜下有一層基質蛋白P17附著脂質雙層膜的內層（起穩(wěn)定作用）,,P17,,類脂雙層,HIV,核衣殼核心蛋白P24基因組GENOMERNA和其它逆轉錄病毒基因組一樣為二倍體基因，核心內有兩條相同的單鏈RNA鏈由氫鍵將兩個RNA分子連接成70SRNA逆轉錄酶（P66/51）和整合酶P32,,HIV的類型和亞類,目前發(fā)現的HIV有HIV1和HIV2HIV1是最常見的類型HIV2主要在西非流行兩種類型的HIV病毒都可以通過性接觸，血液和母嬰途徑傳播HIV2和HIV1相比，不易引起傳播，從感染到發(fā)病的時間通常較長,HIV1,因為它的高復制率，HIV1很快突變?yōu)閬嗩惸壳坝?0種遺傳性獨特的亞類這些亞類在全球的分布不均衡這些亞類遺傳成分的差異可以影響到不同傳播途徑的易感性和對抗逆轉錄病毒治療的反應全球新發(fā)HIV感染者一半是亞類C,HIV感染的病理機制,,,HIV1的生命周期,HIV在體內的播散過程,HIV暴露24內，攻擊或被皮膚或粘膜的樹突狀細胞俘獲暴露5天后，感染細胞進入淋巴結，最終進入血循環(huán)，在血中病毒增殖速度加快感染HIV的宿主細胞最終死亡HIV利用宿主細胞持續(xù)復制每天病毒復制的數量達千萬以上,HIV感染的自然史,下列每一期都有傳染性血清轉換期無癥狀期癥狀期艾滋病期,HIV感染的自然史,血清轉換期急性感染癥狀感染病毒約一月左右出現癥狀，如發(fā)熱、疲乏、頭痛、腹瀉、關節(jié)痛等。314天后自然消失窗口期人體在感染了HIV后，通常13個月發(fā)生HIV抗體轉陽從感染HIV到產生抗體稱為“窗口期”一般認為“窗口期”為13個月，有些可達6個月,HIV感染的自然史,無癥狀感染期此期病人無明顯癥狀，從表面上看與正常人無異，但具有傳染性部分病人可出現持續(xù)性全身性淋巴腺病PGL此期可達215年以上，平均在710年間,HIV感染的自然史,艾滋病前期出現癥狀，如鵝口瘡，口腔毛狀白斑，全身性癥狀等,HIV感染的自然史,艾滋病期免疫系統(tǒng)被嚴重破壞，出現各種機會性感染和其他艾滋病指征性疾病,HIV感染的自然病史,SOURCEFAUCI，A，PANTALEO，D，STANLEYS，WEISMANN，DANNALSOFINTERNAL藥物12467543，1996,周,年,CD4T淋巴細胞數/MMM3,HIV/RNA拷貝數/ML血漿,,,0?3?6?9?12,1?2?3?45?6?7?89?10?11,1200110010009008007006005004003002001000,,,,,,,,,,,,,,原發(fā)感染,,急性HIV綜合征病毒播散淋巴器官種植,,臨床潛伏期,自身癥狀,,機會性感染,,死亡,,并發(fā)癥與CD4細胞數的關系（ARCHINTERNMED,1995,155）CD4細胞數感染性并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥?500/MM3急性逆轉錄病毒綜合征持續(xù)性全身淋病腺病念珠菌性陰道炎吉蘭巴雷綜合征肌病無菌性腦膜炎200500/MM3肺炎球菌和其它細菌性肺炎子宮頸上皮肉瘤宮頸癌肺結核帶狀皰疹鵝口瘡特異性B細胞淋巴瘤隱孢子蟲病貧血多發(fā)性單神經炎卡波濟肉瘤口腔毛壯白斑病特發(fā)性血小板減少性紫癜何奇金淋巴瘤淋巴細胞間質肺炎?200/MM3卡氏肺孢子蟲肺炎消瘦周圍神經紊亂HIV相關癡呆組織孢漿菌病球孢子菌病心肌病空泡性脊髓炎粟粒性/肺外結核進行性多發(fā)性神經根病多發(fā)性多灶性腦白質病何奇金淋巴瘤?100/MM3彌漫性單純皰疹弓形體病隱球菌病慢性陰孢子充病微孢子充病念珠菌食道炎?50/MM3彌漫性巨細胞病毒感染中樞神經淋巴瘤鳥分枝桿菌綜合征,,,,,,,,世界衛(wèi)生組織成年人HIV臨床分期,臨床1期無癥狀期1,無癥狀,2,持續(xù)性、全身性的淋巴結病臨床2期輕度病情,1,體重減輕5％～10％2,唇周潰爛或皸裂（口角炎）3,瘙癢性皮疹（脂溢性皮炎或癢疹）4,帶狀皰疹5,反復發(fā)生的上呼吸道感染，（鼻竇炎，扁桃體炎，咽炎，舌炎，耳炎）6,復發(fā)性口腔潰瘍7，灰指甲WHO臨床3期中度病情1,體重下降10％2,慢性腹瀉一個月以上，3，頑固性發(fā)熱一個月以上，4，頑固的口腔念珠菌感染，毛狀粘膜白斑病5,肺結核6,嚴重細菌性感染（肺炎、胸膜炎，盆腔炎，膿腫，細菌性敗血癥，肌炎）7，急性壞死潰瘍性胃炎，腹腔炎，腹膜炎8，無原因的貧血（低于8G/DLL）中性粒細胞減少（BELOW05X109/L），血小板減少BELOW,NEUTROPENIAAND/ORCHRONICBELOW50X109/L,,WHO臨床4期重度病情艾滋病期1，HIV消耗性綜合征2，卡氏肺囊蟲肺炎3，復發(fā)的嚴重細菌性肺炎、4，慢性單純皰疹感染、5，念珠菌性食道炎（或者氣管、支氣管、肺真菌感染）6，肺外結核、7，卡波濟肉瘤、8，巨細胞病毒感染（視網膜炎或除了肝脾淋巴結之外的其他器官感染）、9，腦弓形體病、HIV腦病、10，肺外隱球菌感染（包括胸膜炎）,11，彌漫的非結核分支桿菌感染（MAC）、12，進行性多灶性腦白質?。≒ML）、13，彌漫性真菌感染、14，復發(fā)性的敗血癥（包括非傷寒沙門氏菌）、15，淋巴瘤（腦淋巴瘤或B細胞非何杰金氏淋巴瘤）、16，侵襲性宮頸癌、17，HIV相關性腎病或HIV相關性心肌病。,艾滋病抗病毒治療（ANTIRETROVIRALTHERAPYART）,艾滋病抗病毒治療（ANTIRETROVIRALTHERAPYART）又稱高效抗逆轉錄病毒療法（HIGHLYACTIVEANTIRETROVIRALTHERAPYHAART），是艾滋病研究中最突出的進展。使艾滋病的管理由姑息治療和臨終關懷轉變?yōu)榉e極的抗病毒治療。,ART后發(fā)病、死亡率下降,死亡率,發(fā)病率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,,,,,,,,,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,每年每100人發(fā)病人數,0,5,10,15,20,,,,,,,,,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,,,,,,,,,,,,,,,,,,,每年每100人死亡人數,4月,11月,治療目標,相對水平,,月數,HIV感染后年數,CD4T細胞,血漿病毒量,,急性HIV感染癥狀,,,,檢測下限,是否能持久,抗病毒治療的目標,減少HIV相關的發(fā)病率和死亡率改善生活質量重建或者維持免疫功能抑制病毒載量小于50COPIES/ML預防母嬰傳播減少免疫重建綜合癥較少非艾滋病相關疾病的發(fā)病率和死亡率獲得正常的期望壽命減少HIV的傳播,抗病毒治療藥物研發(fā)思路,,,核苷類似物NRTIS,TENOFOVIRTDF替諾福韋ABACAVIRABC阿巴卡韋DIDANOSINEDDI去羥肌苷EMTRICITABINEFTC恩曲他濱LAMIVUDINE3TC拉米夫定STAVUDINED4T司他夫定ZIDOVUDINEZDV齊多夫定ZALCITABINEDDC扎西他濱WITHDRAWN2005（已淘汰）,3TC/ABC3TC/ABC/ZDV3TC/ZDVFTC/TDF,非核苷類逆轉錄酶抑制劑,名稱劑量常見的副作用地拉韋定（DLV）服藥片數多，且每天三次服藥，皮疹發(fā)生率高，很少使用奈韋拉平NNRTI2OOMG/日連服兩周皮疹一般為自限性，發(fā)生于NEVIRAPINE然后400MG/日40的病人,10為Ⅲ/Ⅳ施多寧（依非韋倫）600MG,每日一次頭暈、失眠，多夢等ETRAVIRINE400MG，每日二次皮疹，頭暈等，但程度較輕，（TMC125）耐受性較好NNRTIS單獨使用與長期毒性無明顯關系，相反PIS和NRTIS合用與脂質營養(yǎng)不良（LIPODYSTROPHY）有關ETRAVIRINE耐藥屏障高于其他的NNRTIS類藥物，可用于對前兩者耐藥的患者。,,,,,,,,成熟抑制劑,在HIV復制周期的晚期抑制HIV復制，例如抑制新病毒顆粒出芽。BEVIRIMAT（PA457）、UK201844，還在臨床研究中，未上市。,免疫療法,療效不確切，臨床未顯示益處，僅可嘗試作為輔助手段使用。,,,ARV治療原理,,抗逆轉錄病毒的治療（ART）方案變遷,1，單一藥物治療。美國于1987年應用AZT進行單種藥物進行抗逆轉錄病毒治療（ART），治療初期有療，幾乎100的患者在治療12周后出現病毒的反跳。2，二種核苷類藥物聯合治療。1995年提出了2種核苷類藥物聯合治療的效果優(yōu)于單核苷類藥物的療效。3，1996年HAART。組合方案分為2種NRTISPISAZT3TCIND最早HAART治療組合。目前已不用單一的PI治療，建議用2種PI，其中的一種作為激動劑。最常見的KRLETRA（LOPINAVIRRITONAVIR）。在服用的過程中不再受食物的限制NRTIS1NNRTI。D4T3TCEFV服藥次數和服藥量優(yōu)于上一組合方案，療效相仿4，單劑量組合FIXEDDOSECOMBINATIONSATRIPLATDF,FTC,EFV歐美，臺灣，香港一線藥方向有效，安全，方便,不同時期抗病毒策略病毒學療效,時間,1987–1991單核苷,1991–1995雙核苷,1996–至今HAART,,,,,,HIVRNALOG變化,HAART良好依從性,標準抗病毒治療方案,,,,,,,,,2NRTI,第三種藥,,,,,,,,2NRTI,第三種藥,,,,第四種藥,骨干藥,,,,,NRTI抗病毒藥物配伍,2NRTI1NNRTI2NRTI1PI,,,,,,,,,,,,,,,,,2NRTI,1RTL,骨干藥,第三種藥,骨干藥,,,,,,,,2NRTI,第三種藥,,,,第四種藥,特殊情況也可使用四聯五聯治療,骨干藥,3TCFTCAZTD4T3TCFTCDDIABC,TDF,,,,,,,,2NRTI,我國免費治療時機2011年,我國抗病毒治療的一線方案（2008年）,首選AZT/D4T3TCEFV/NVP方案，司他夫定（D4T）建議作為齊多夫定（AZT）的替代藥物，在AZT不能耐受的時候使用，并且使用劑量上調整為30MG，每日兩次。目前仍在大部分地區(qū)廣泛使用,一線抗病毒治療方案（2012版）,AZT不能用于血紅蛋白（HB）低于90G/L或者中性粒細胞低于075109/L的患者。對于合并感染HBV的患者，一線方案首選TDF。當TDF和AZT不能使用時，可考慮使用ABC已經在使用D4T的患者，逐漸用TDF或AZT替換,TDF或AZT3TCEFV或NVP,二線治療方案,,,謝謝,

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