簡(jiǎn)介：儒學(xué)的更新,13宋明理學(xué),課標(biāo)要求列舉宋明理學(xué)的代表人物；說明宋明時(shí)期儒學(xué)的發(fā)展。,本課知識(shí)結(jié)構(gòu),宋明理學(xué),,產(chǎn)生背景,三教合一,理學(xué),,宋朝,,北宋,程顥程頤,南宋,朱熹陸九淵,明朝,王陽明,影響,一、理學(xué)形成背景1、魏晉隋唐時(shí)期儒學(xué)的發(fā)展,1、漢武帝以后,2、魏晉南北朝時(shí)期,3、隋朝時(shí)期,4、唐朝時(shí)期,繁盛,三教合流現(xiàn)象的出現(xiàn),提出“三教合歸儒”（“三教合一”）,“三教并行”（儒學(xué)受挑戰(zhàn)）,2、理學(xué)在宋代形成原因,1）宋代加強(qiáng)專制主義中央集權(quán)，重文輕武，對(duì)學(xué)術(shù)文化較少干涉，學(xué)術(shù)活躍。,2）儒家知識(shí)分子積極參與國家政事，參政議政；言論不當(dāng)，朝廷僅是貶官離京而已，而且職務(wù)并不低。,3）科舉產(chǎn)生的士大夫們，注重道德文化修養(yǎng)，注重氣節(jié)，對(duì)儒家經(jīng)典大義的不斷探究成為時(shí)尚。,二、宋明理學(xué)的形成與發(fā)展1、理學(xué)的概念,北宋時(shí)期，儒家學(xué)者沖破漢唐儒學(xué)的束縛，融合了佛道思想來解釋儒家的義理。他們建立了以“理”為核心的新儒學(xué)體系，稱之為“理學(xué)”。,2、理學(xué)的代表派別,程朱理學(xué)、陸王心學(xué),代表人物,程朱理學(xué)程顥、程頤朱熹,陸王心學(xué)陸九淵王守仁,程頤,程顥,1）、創(chuàng)立“北宋五子”,二程的思想,,哲學(xué)思想,倫理觀,政治思想,“天理”是萬物本原，先有理后有物,把天理和倫理道德直接聯(lián)系起來,發(fā)揮“仁”的學(xué)說，認(rèn)為仁是與萬物俱生的,2）、程朱理學(xué),朱熹理學(xué)的集大成者四書章句集注,A、天理與三綱五常的緊密聯(lián)系“存天理，滅人欲”,B“格物致知”的深化,3、程朱理學(xué)的內(nèi)容,A、“天理”是宇宙萬物的本原，萬物只有一個(gè)天理，先有理后有物。理學(xué)的核心,C、主張通過“格物致知”的方法去把握“理”。,B、“天理”和倫理道德直接聯(lián)系起來。天理是世界的本原，體現(xiàn)在社會(huì)上是儒家的道德倫理，體現(xiàn)在人身上就是人性。,1）適應(yīng)了統(tǒng)治階級(jí)的需要，南宋以后成為官方哲學(xué)。2）四書章句集注成為教科書。3）學(xué)術(shù)思想流傳海外。,4、程朱理學(xué)的在當(dāng)時(shí)產(chǎn)生的影響,,5、陸王心學(xué),1）代表人物,南宋陸九淵,明朝王陽明,2）陸九淵主要思想主張,A、“心即理也”；B、“宇宙便是吾心，吾心便是宇宙”天地萬物都在心中；C、反省內(nèi)心可得到天理。,陸王心學(xué),1）代表人物,南宋陸九淵,明朝王守仁心學(xué)集大成者,3）王守仁主要思想主張,A、王陽明“心外無物”、“心外無理”B、“致良知”“知行合一”,,4）,程朱理學(xué)與陸王心學(xué)有什么異同,共同點(diǎn),,1、內(nèi)容相同,2、影響相同,A、都有助于統(tǒng)治者維護(hù)專制統(tǒng)治，都?jí)褐啤⒍髿⑷藗兊淖匀挥?都是儒學(xué)的表現(xiàn)形式，都繼承了孔孟“仁”“禮”的思想，都認(rèn)為世界本原是“理”。,B、理學(xué)重視主觀意志力量，強(qiáng)調(diào)人的社會(huì)責(zé)任和歷史使命，對(duì)塑造中華民族的性格都起了積極影響,程朱理學(xué)與陸王心學(xué)有什么異同,不同點(diǎn),程朱理學(xué)認(rèn)為世界的本原是外在的“理”，陸王心學(xué)認(rèn)為世界本原是內(nèi)在的“心”，認(rèn)為本心是“理”。,程朱理學(xué)主張用“格物致知”的方法去認(rèn)識(shí)和把握“理”，陸王心學(xué)提出，求“理”就是進(jìn)行內(nèi)心的反省，克服私欲，回復(fù)良知就能成為圣賢。,1、對(duì)世界本原的具體認(rèn)識(shí)不同,2、把握“理”的途徑不同,三、評(píng)價(jià)宋明理學(xué),1、消極,用三綱五常維系封建專制制度，壓抑、扼殺人們的自然欲求。（儒學(xué)士大夫積極維護(hù)封建統(tǒng)治秩序，還致力于社會(huì)道德教化工作）,2、積極,塑造中華民族性格特征重視主觀意志力量；注重氣節(jié)、道德；講求以理統(tǒng)情、自我節(jié)制、發(fā)奮立志；強(qiáng)調(diào)人的社會(huì)責(zé)任和歷史使命；凸顯人性的莊嚴(yán)。,閱讀下列材料,歸納程朱理學(xué)的主要內(nèi)容材料一宇宙之間一理而已。天得之而為天，地得之而為地，凡生于天地之間者，又各得之以為性；其張之為三綱，其紀(jì)之為五常，蓋皆此理之流行，無所適而不在。,程顥像,理學(xué)的宇宙觀“理”是世界的本原其實(shí)質(zhì)是客觀唯心主義，即認(rèn)為世界統(tǒng)一于人的意識(shí)之外的精神存在物如絕對(duì)精神、上帝的意志。,程頤像,材料二今日格一件，明日格一件，積習(xí)既多，然后脫然自有貫通處。一事不窮，則闕了一事道理；一物不格，則闕了一物道理。,理學(xué)的方法論怎么才能通達(dá)“理”格物致知。,,朱熹（11301200）,材料三“所謂天理，復(fù)是何物仁、義、禮、智豈不是天理君臣、父子、兄弟、夫婦、朋友豈不是天理”“天理存則人欲亡，人欲勝則天理滅”。學(xué)習(xí)和修養(yǎng)的目的就是“遏人欲而存天理”。,理學(xué)的社會(huì)政治觀存天理，滅人欲,,陸九淵,閱讀材料，探討心學(xué)思想材料一陸九淵說“宇宙便是吾心，吾心便是宇宙”材料二王守仁同朋友在郊外觀賞風(fēng)景時(shí)，朋友指著山中開花的樹木問“你說天下無心外之物，山中樹上的花自開自落，同我心有何相關(guān)”王守仁回答“你不來看此花時(shí)，此花與你的心同歸于寂；你來看此花時(shí)，此花顏色一時(shí)明白過來，就說明此花不在你的心外?！?心是天地萬物的淵源，理在心中。,風(fēng)吹旗動(dòng)，一位僧人說是旗動(dòng)，另一位說是風(fēng)動(dòng)，慧能過去跟這兩位僧人說，既不是風(fēng)動(dòng)，也不是旗動(dòng)，是仁者心動(dòng)。,,蠻不講理天理何在理所當(dāng)然天理難容天理昭彰同心同德心領(lǐng)神會(huì)眼不見心不煩心想事成,體會(huì)詞語,
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簡(jiǎn)介：一例煙霧病患者的護(hù)理查房,相關(guān)知識(shí),概念,煙霧病MOYAMOYADISEASE）又稱自發(fā)性基底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥，是以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，被形象的稱之為“煙霧病”。,,,,,病因,尚不清楚,種族性地域性,遺傳性,臨床表現(xiàn),,,血管閉塞所引起的缺血癥狀（卒中，TIA，癲癇等）,繼發(fā)的側(cè)支循環(huán)形成、血管代償所引起的癥狀（出血，頭痛）,臨床表現(xiàn),★缺血組1發(fā)病年齡相對(duì)較輕，平均18歲，多見于兒童及少年，急性亞急性起病。2臨床表現(xiàn)為腦梗塞、TIA等。3前驅(qū)癥狀有頭昏，頭痛，肢體麻木，癱瘓，精神不振，言語不清等，隨著病情的進(jìn)一步惡化，還會(huì)出現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、失音、精神障礙、智力減退或癡呆，約40的患者伴有癲癇發(fā)作。4CT或MRI檢查80可見腦內(nèi)多發(fā)梗死灶。,★出血組1發(fā)病年齡多較缺血組晚，平均33歲，青壯年為多。2血壓多正常，發(fā)病突然，常見蛛網(wǎng)膜下腔出血，原發(fā)性腦室出血及腦葉出血。3發(fā)病時(shí)多以劇烈頭痛，惡心嘔吐最為常見，同時(shí)可能伴意識(shí)障礙。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,CT/CTAMRI/MRA,,TCD,DSA,TCD經(jīng)顱多普勒超聲,無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低主要用于初診篩查,CT/CTAMRI/MRA,CT電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描技術(shù)CTA非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（掃描時(shí)向血管內(nèi)注入一定的造影劑使血管腔充盈并采集其數(shù)據(jù)）MRI核磁共振成像MRA磁共振血管成像,DSA,診斷煙霧病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,治療,內(nèi)科治療主要是對(duì)癥治療,,,,,缺血型,出血,癲癇,顱內(nèi)壓增高,,,,,血管擴(kuò)張藥抗凝藥,止血藥物抗纖維蛋白溶解藥,抗癲癇對(duì)癥治療,脫水降顱壓預(yù)防腦疝,,,,,,,,,,,手術(shù)方法,手術(shù)時(shí)機(jī),,,,,目的,在腦組織出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能障礙前，通過手術(shù)方法增加腦的側(cè)支循環(huán)，改善腦供血，恢復(fù)正常神經(jīng)功能。,,采用內(nèi)科無效的患者，煙霧病的缺血性發(fā)作在自然病程中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且病程越長(zhǎng)對(duì)智商的影響也越大。故應(yīng)早診斷，早治療,外科治療,直接血管重建術(shù)間接血管重建術(shù),手術(shù)治療,直接血管重建術(shù)顳淺動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)最常用,手術(shù)治療,間接血管重建術(shù)將血流豐富的組織置于缺血的腦組織上,形成自然的側(cè)支循環(huán)，使腦組織血流廣泛改善。,缺血型煙霧病的治療,?目前看法比較一致，一般認(rèn)為手術(shù)能有效降低卒中及TIA的發(fā)生率，治療結(jié)果優(yōu)于藥物治療。?當(dāng)患者出現(xiàn)TIA等腦缺血癥狀時(shí),應(yīng)盡快行相關(guān)檢查,以評(píng)估其腦灌注儲(chǔ)備情況,當(dāng)腦灌注儲(chǔ)備尚屬正常范圍時(shí),只宜暫時(shí)內(nèi)科保守治療而當(dāng)腦灌注儲(chǔ)備已下降時(shí),則應(yīng)盡早進(jìn)行腦血管重建術(shù)。,,出血型煙霧病的治療,,?出血型患者中,再出血發(fā)生率可達(dá)3561。?再出血部位常與原發(fā)出血位置不同。?再出血是本病預(yù)后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率為5，而再次出血后則高達(dá)25。?1994年日本的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為對(duì)出血病例,藥物治療的死亡率高于手術(shù)治療。?治療目前尚無明確結(jié)論，手術(shù)能否有效地降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議。?KAWAGUCHI等比較了直接血管吻合術(shù)、間接血管吻合術(shù)及保守治療對(duì)出血型煙霧病再次卒中發(fā)作的影響，發(fā)現(xiàn)直接搭橋能降低再出血發(fā)生率，間接血管吻合術(shù)對(duì)再次出血似乎并無預(yù)防作用。,病例介紹,,一般資料,姓名蔣燕年齡21歲性別女民族漢職業(yè)服務(wù)員籍貫江蘇溧陽入院日期20150308,現(xiàn)病史,?主訴患者因“突發(fā)頭痛五天”入院。?患者約五天前突發(fā)頭痛，全身冷汗，惡心嘔吐，四肢抽搐于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT示腦室出血。?0306轉(zhuǎn)至我院急診，行全腦血管造影術(shù)，示右側(cè)大腦前動(dòng)脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，顱底見增多、紊亂側(cè)枝吻合血管網(wǎng)，考慮“煙霧病”，神經(jīng)外科會(huì)診建議保守治療。?0308為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我科。,,,,,,既往史,,家族史,,過敏史,胃炎病史34年右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折,無,無,入院診斷,1、腦室出血2、煙霧病,入院評(píng)估,,?生命體征HR78次/分RR18次/分BP138/76MMHGT378℃?神志清楚，精神萎?瞳孔雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑25MM，對(duì)光反射存在?肌力左右側(cè)上下肢肌力5級(jí)?管道帶入尿管在位通暢?營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好，BMI215?皮膚完好BRADEN評(píng)分15分低危險(xiǎn)AUTAR評(píng)分12分中風(fēng)險(xiǎn),,,入院時(shí)護(hù)理診斷,,,腦組織灌注異常,疼痛,潛在并發(fā)癥上消化道出血,潛在并發(fā)癥腦疝,相關(guān)因素1．腦室出血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高2．右側(cè)大腦前動(dòng)脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞,護(hù)理目標(biāo)維持正常的腦組織灌注。,護(hù)理診斷,腦組織灌注異常,護(hù)理措施?絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜，床頭抬高1530°，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫。給予氧氣吸入2L/分，以改善腦缺氧。密切關(guān)注病人的生命體征、意識(shí)、每小時(shí)觀察病人的瞳孔。遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物（甘露醇Q8H）和預(yù)防腦血管痙攣的藥物（尼立蘇）。護(hù)理評(píng)價(jià)?314日復(fù)查CT出血較前吸收，腦水腫減輕。,相關(guān)因素1．腦水腫、顱內(nèi)壓增高,護(hù)理目標(biāo)患者疼痛減輕，NRS評(píng)分01分。,護(hù)理診斷,疼痛（頭疼）,護(hù)理措施運(yùn)用量表正確評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度等。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥地佐辛。積極的治療原發(fā)的疾病，降低降顱壓。保持床單位清潔干燥，增加病人的舒適度，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔。預(yù)防墜床。護(hù)理評(píng)價(jià)患者疼痛緩解，NRS評(píng)分01分。,相關(guān)因素1．腦室出血2．腦水腫、顱內(nèi)壓增高,護(hù)理目標(biāo)患者住院期間不發(fā)生腦疝。,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥腦疝,護(hù)理措施密切觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即匯報(bào)醫(yī)生，并配合處理。保持病房安靜，告知病人情緒穩(wěn)定的重要性，避免劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)。協(xié)助翻身或進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，操作集中進(jìn)行，減少打擾。保持大便通暢，遵醫(yī)囑予杜密克1包/TID。護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生腦疝。,相關(guān)因素1．出血刺激下丘腦，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)功能紊亂引起胃黏膜缺血、缺氧、糜爛、出血。,護(hù)理目標(biāo)患者住院期間未發(fā)生上消化道出血。,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥上消化道出血,護(hù)理措施密切觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀。遵醫(yī)囑使用保護(hù)胃黏膜的藥（蘭川）。指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備流質(zhì)、半流質(zhì)無渣易消化的食物。護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生上消化道出血。,,病情變化,血鈉在125130之間時(shí)，主要引起的癥狀有軟弱、乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、神經(jīng)精神癥狀等。,病情變化,根據(jù)年齡、身高、體重可算出該患者在臥床休息狀態(tài)下，的每日的需要量為14001500KCAL,相關(guān)因素1．腦耗鹽綜合征2．鈉攝入少,護(hù)理目標(biāo)患者住院期間血鈉達(dá)到正常值。,護(hù)理問題,低鈉血癥,護(hù)理措施遵醫(yī)囑予濃氯化鈉（36G）BS。密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的結(jié)果，根據(jù)血鈉結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鈉方案。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高鈉鹽的飲食，并給與高蛋白、易消化、高維生素的食物。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、出入量及有無低鈉的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)316血鈉為131MMOL/L,仍低于正常值,當(dāng)液體藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方混合時(shí)，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象。生理學(xué)方面的不相容性被認(rèn)為是藥物的非藥理作用，它能改變患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)，高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過小腸吸收能力時(shí)就會(huì)引起腹瀉。,ICU患者實(shí)施EN期間，也需要給予一些口服藥物，如氯化鉀溶液、10氯化鈉溶液。高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過小腸吸收能力時(shí)就會(huì)引起腹瀉，我們將10氯化鉀溶液加入營(yíng)養(yǎng)液中輸注，高濃度的電解質(zhì)液稀釋不夠會(huì)引起高滲性腹瀉，這也是長(zhǎng)期以來容易被醫(yī)護(hù)人員忽視的細(xì)節(jié)。首先，所有口服藥均溶解后注入胃管，液體或懸浮劑多是高滲和低PH值的黏稠糖漿制劑，可引起滲透性腹瀉和導(dǎo)管堵塞，用3倍于藥物容積的液體稀釋可能有幫助。其次，同時(shí)使用多種藥物時(shí)，每種藥物最好分開使用，并用15ML水沖管間隔。,采血方案低鈉血癥患者因?yàn)椴裳拜斠壕淮嬖跁r(shí)間的可選擇性，因此采血時(shí)患往往正在輸液，這有時(shí)會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此我們采用斜角式采血方案，在輸液肢體的對(duì)側(cè)肢體采血。比如輸液時(shí)在左上肢，則采血時(shí)在右下肢采血。而且盡量避開輸注高滲鹽的時(shí)候采血。,黃梅重型顱腦損傷患者并發(fā)低鈉血癥的護(hù)理中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013,217330340,相關(guān)因素1．患者食欲不佳2．腦出血后機(jī)體處于應(yīng)激、高消耗、高需能的狀態(tài),護(hù)理目標(biāo)患者進(jìn)食量增加、種類增加。,護(hù)理診斷,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維的飲食，少食多餐。告知患者家屬，為其準(zhǔn)備喜歡的食物，增加其食欲。必要時(shí)可采取可行的措施，增加患者的攝入量。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（能全力），使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入，每4H抽胃殘量，胃殘量大于150200ML,暫停鼻飼。護(hù)理評(píng)價(jià)患者31315日攝入量逐漸增加。,
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