簡介:第十六章肝功能不全HEPATICINSUFFICIENCY,溫州醫(yī)學院病理生理教研室宋張娟,第一節(jié)概述,正常肝臟,一、概念1、肝功能不全HEPATICINSUFFICIENCY2、肝功能衰竭HEPATICFAILURE,肝細胞嚴重損害→各種功能嚴重障礙,肝功能不全的晚期階段※常伴有肝性腦病和肝性腎衰,1.生物性尤以病毒最常見(如病毒性肝炎)2.化學藥品中毒CCL4、酒精3.免疫功能異常4.營養(yǎng)不足5.遺傳缺陷,,二、肝功能障礙的常見原因,銅鹽沉著環(huán),三、肝臟細胞與肝功能不全,肝臟細胞,肝細胞,KUPFFER細胞、星狀細胞、淋巴細胞、肝竇內皮細胞,,,1、物質代謝障礙低血糖癥糖原合成下降、糖異生減少糖原儲備銳減低白蛋白血癥合成減少,(一)肝細胞與肝功能障礙,,2、水、電解質紊亂門脈高壓血管內外失衡血漿膠滲壓下降淋巴循環(huán)障礙體內外失衡球管失衡,鈉水潴留,(一)肝細胞與肝功能障礙,肝性腹水,,,2、水、電解質紊亂低鉀血癥ADS↑低鈉血癥ADH↑,(一)肝細胞與肝功能障礙,3、膽汁分泌和排泄障礙高膽紅素血癥肝細胞內膽汁淤積癥,(一)肝細胞與肝功能障礙,(一)肝細胞與肝功能障礙,4、凝血功能障礙自發(fā)性出血,5、生物轉化功能的變化解毒功能降低對激素的滅能作用低藥物代謝障礙,(一)肝細胞與肝功能障礙,蜘蛛痣,,第二節(jié)肝性腦病(HEPATICENCEPHALOPATHY),概念、分類發(fā)病機制影響因素防治原則,,繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的神經精神綜合征,概念,分期,?前驅期?昏迷前期?木僵(昏睡)期?昏迷期,肝昏迷(HEPATICCOMA,,撲翼樣震顫FLAPPINGTREMORASTERIXIS,,,,,,,,,?按毒物來源外源性、內源性?按病程分急性暴發(fā)性、慢性復發(fā)性,分類,肝性腦病,內源性肝性腦病,外源性肝性腦病,嚴重肝臟疾患,,肝臟不能處理毒性代謝產物,門體分流,,毒性產物繞過肝臟,,內源性,外源性,,暴發(fā)性肝炎中毒等,肝硬化,病因,誘因,無,大多數病例有,病程,急性發(fā)作,慢性、反復發(fā)作,血氨,常不升高,常升高,預后,不良,死亡率達80,較好,,比較,,二、發(fā)病機制,?氨中毒學說?假神經遞質學說?氨基酸失衡學說?R氨基丁酸學說,,氨中毒學說AMMONIAINTOXICATION,主要論點血氨↑,NH3NH4(氨)(銨離子),,,PH?,PH?,血氨的正常代謝血氨升高的原因血氨對腦的毒性作用,氨中毒學說AMMONIAINTOXICATION,氨的來源,腸道產氨腎產氨肌肉腺苷酸產氨,氨的去路,肝內合成尿素鳥氨酸循環(huán)合成谷氨酸,鳥氨酸循環(huán),,合成谷氨酸,肌肉產氨,,,,,合成尿素,,來源,LIVER,血氨,,氨的正常代謝,去路,腎臟泌氨,腸道產氨,氨清除不足,血氨水平升高的原因,氨的產生過多,氨清除不足,門體分流,,繞過肝臟,,氨的產生過多,75的氨來源于腸道,蛋白質,尿素,腸粘膜淤血、水腫,氨的生成增多,①腸道產氨增多,,,上消化道出血,血液蛋白質分解,氨產生增加,,,①腸道產氨增多,②腎臟產氨增多,,肝腎綜合征,③肌肉產氨增多,,肌肉收縮加劇,產氨增多,,,,氨對腦組織的毒性作用,干擾腦組織的能量代謝,使腦內神經遞質發(fā)生改變,氨對神經細胞膜的抑制作用,,,丙酮酸脫氫酶,三羧酸循環(huán),,,(1)抑制丙酮酸脫氫酶的活性,影響三羧酸循環(huán),X,,①興奮性遞質乙酰膽堿減少,②興奮性遞質谷氨酸減少③抑制性遞質谷氨酰胺增多,谷氨酸,+,氨,④抑制性遞質Γ氨基丁酸增多,谷氨酸,,,與K競爭,影響K在神經細胞膜內外的正常分布,干擾神經細胞膜上NA、KATP酶的活性,,,,,NA,K,NH3,,,,NAKATP酶,,,神經細胞,神經細胞內缺K,NH3,,,K_,,靜息狀態(tài)下,EM,,,K,,靜息狀態(tài)下,|EM||EMET|,,,,興奮性異常,,主要論點假遞質堆積,替代真遞質,引起CNS功能紊亂。,假性神經遞質學說,FALSENEUROTRANSMITTERS,TRUENEUROTRANSMITTERS,,,,,食物腐敗↑門體分流,苯丙AA酪AA,,苯乙胺酪胺,,分解,多巴,,,多巴胺,,Β羥化酶,入腦,肝MAO,脫羧,,NE,,苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑(假介質),,,,,,,,,,入腦,,假性神經遞質(FNT)生成,FNT的毒性作用,FNT增多,腦干網狀結構與覺醒,紋狀體,,撲翼樣震顫,,主要論點BCAA/AAA失衡,血漿氨基酸失衡學說THEORYOFPLASMAAMINOACIDIMBALANCE,AAA肝內降解MAO降解糖異生,BCAA肝外代謝骨骼肌中代謝,芳香族(AAA)苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈(BCAA)亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸,,肝障礙,胰島素↑,組織攝取、利用BCAA↑,AAA↑,糖異生↓AAA降解↓,,,,滅活↓,血漿氨基酸失衡的發(fā)生機制,,,酪氨酸羥化酶,酪胺,羥苯乙醇胺,,,,脫羧,?羥化,,,Γ氨基丁酸GABA學說,主要論點GABA↑受體中樞抑制,STEROIDD,,,GABA的生成代謝,谷氨酸,,GABA,谷氨酸,,,琥珀酸半醛,,琥珀酸,,,(腸),脫羧酶,,,(CNS),轉氨酶,肝,1血漿GABA↑的原因,(1)肝臟對腸源性GABA代謝↓(2)門體分流,2GABA作用示意圖,,決定和影響肝性腦病發(fā)生的因素,1氮負荷增加2血腦屏障通透性?3腦敏感性?,氮的過度負荷消化道出血便秘高蛋白飲食氮質血癥輸庫存血堿中毒,,,,腎小管上皮細胞,血液,管腔,堿中毒時,OH,,NH3,,四、防治原則(一)針對氨中毒學說,限制蛋白質攝入,口服乳果糖,,口服抗菌素,防止便秘,補充外源性精氨酸,,,,,,,嚴禁粗糙質硬食物,酸透析,乳果糖,(二)針對假性神經遞質學說給予左旋多巴,多巴胺和去甲腎上腺素的前體易透過血腦屏障,,,(三)針對血漿氨基酸失衡學說輸入高支鏈氨基酸混合營養(yǎng)液,(四)其他,第三節(jié)肝腎綜合征(HEPATORENALSYNDROME,HRS),在急性或慢性肝功能衰竭的基礎上發(fā)生的腎功能衰竭稱為真性肝腎綜合征凡是同一病因使肝和腎同時受到損害的情況稱之為假性肝腎綜合征,概念,肝性功能性腎衰竭(HPS)肝功能衰竭引起的腎臟并無明顯的器質性病變的腎功能障礙。肝性器質性腎衰竭肝功能衰竭的基礎上發(fā)生急性腎小管壞死,而引起的腎功能衰竭。,分型,腎血管痙攣、收縮腎血流量減少腎小球濾過率降低,,,發(fā)生機制,根本原因肝功能障礙,1、交感神經興奮性增強有效循環(huán)血量↓NE腎血管收縮2、RAAS活性增強有效循環(huán)血量↓腎灌注壓↓RAAS()ATⅡ,,入球小動脈痙攣、收縮,,,,,,,3、激肽系統活性↓4、前列腺素合成↓5、內皮素1↑6、內毒素血癥直接作用,擴張血管力量削弱,,肝功能衰竭FNT↑外周神經末梢的正常神經遞質被取代血流重分布皮膚、肌肉、內臟血流量↑,,,,7、假性神經遞質生成增多,,直接或間接影響或加重肝性腦病使腎功能障礙進一步加劇,肝性腎功能衰竭對肝功能的影響,一、掌握肝功能不全、肝功能衰竭的概念,了解肝功能不全的主要表現及發(fā)生機制。二、掌握肝性腦病的概念及其發(fā)病機理。三、熟悉肝性腦病的誘因,了解肝性腦病的防治原則。四、肝腎綜合征概念、了解其發(fā)生機制。,本章目的要求,作業(yè)題名詞解釋肝性腦病、酸透析簡答題1簡述肝功能衰竭患者血氨生成增多的機制。2簡述血氨升高導致肝性腦病發(fā)生的基本原理。,NH2NH2,CO,,,,2NH3CO2,H2O,尿素酶,,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,谷氨酸,NH3,,H2O,,谷氨酸,NH3,Α酮戊二酸,,谷氨酸脫氫酶,,
下載積分: 4 賞幣
上傳時間:2024-01-06
頁數: 84
大小: 0.98(MB)
子文件數: