簡介:冠脈介入的發(fā)展史(THEDEVELOPMENTHISTORYOFHEARTINTERVENTION)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科曹陽,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTION,PCI,是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的治療方法。,起源ORIGIN,要是沒有熱情,世界上任何偉大事業(yè)都不會成功黑格爾,介入心臟病學(xué)的創(chuàng)始人,1929年,25歲的德國外科醫(yī)生沃納福斯曼WERNERFORSSMANN提出我們可以將一根導(dǎo)管插入心臟,并且通過這根導(dǎo)管可以向心臟注入藥物或測量血壓。他的言論遭到當(dāng)時醫(yī)學(xué)界無情的諷刺和嘲笑。因為當(dāng)時認(rèn)為導(dǎo)管進(jìn)入心臟會引起猝死。,當(dāng)時的WERNERFORSSMANN正在德國EBERSWALDE醫(yī)院工作。他騙取了手術(shù)護(hù)士協(xié)助他將自己的左臂麻醉后將一根輸尿管插入了肘前靜脈,并向前推進(jìn),直至他的右心房,他步行通過醫(yī)院的走廊,利用X光膠片記錄下來了整個過程,證實導(dǎo)管進(jìn)入心臟是安全的。然而事后他被院長解雇。,,,FORSSMANN的發(fā)現(xiàn)沒有得到應(yīng)有的重視,直到12年后的1941年,兩位美國的心臟科醫(yī)生DICKINSONWRICHARDS和ANDREFCOURNAND注意到了他的開創(chuàng)性工作,首次用心導(dǎo)管檢查測定右心及肺動脈壓和心輸出量,用以診斷先天性和風(fēng)濕性心臟病。,,1956年,由于他前期的創(chuàng)新式研究對心臟介入診斷和治療的貢獻(xiàn),他被授予諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。在領(lǐng)獎時,F(xiàn)ORSSMANN不無感慨地說“心導(dǎo)管術(shù)是打開未知大門的一把鑰匙,但在這之前的20多年里,沒有人理解我”。紐約時報將FORSSMANN譽為超越生活時代的科學(xué)家,是他拉開了人類心臟導(dǎo)管介入治療的序幕。,,1953年,SELDINGER創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù),從而結(jié)束了介入操作需要進(jìn)行血管切開的歷史。成為內(nèi)科醫(yī)師可獨立完成的一種簡便安全的操作,并沿用至今。,,但在早期,選擇性冠狀動脈造影還屬于禁區(qū),因為人們普遍認(rèn)為向冠脈內(nèi)注射造影劑一定會導(dǎo)致不可逆的心臟停跳,一次偶然的事件成為打破這一禁區(qū)的導(dǎo)火索。1958年10月30日,美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的MASONSONES在給一名瓣膜病患者進(jìn)行主動脈造影時,無意中將30ML的造影劑注射入右冠狀動脈,雖然出現(xiàn)了意料當(dāng)中的心跳驟停,但在患者咳嗽幾聲使造影劑加速排出后很快恢復(fù)正常。SONES推測冠狀動脈可能能夠耐受少量的造影劑直接注射,后來的大量基礎(chǔ)及臨床研究均證實了SONES的推斷。緊接著,選擇性冠狀動脈造影逐漸開展,成為冠心病診治歷史上的里程碑。,,1959年克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心兒科心臟病專家MASONSONES等進(jìn)行了第一例選擇性冠脈造影。,,1966年AMPLATZ、1967年JUDKINS進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù),使選擇性冠狀動脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。,發(fā)展DEVELOPMENT,冠脈介入治療的發(fā)展,,第一階段單純球囊擴(kuò)張(PTCA)階段1977年第二階段裸金屬支架(BMS)階段1987年第三階段藥物洗脫支架(DES)階段2003年第四階段全吸收式生物可降解支架(BVS)2013年,PTCA術(shù)的發(fā)展,1964年,美國的DOTTER成功應(yīng)用自制的球囊導(dǎo)管治療了一位股動脈嚴(yán)重栓塞的患者,并獲得圓滿成功。在他的啟發(fā)下。1974年起德國的ANDREASGRUENTZIG開始研究將球囊技術(shù)應(yīng)用于冠狀動脈,但周圍的同事和老師們都批評他的設(shè)想沒有科學(xué)性,即使在狗冠狀動脈的實驗取得成功后,仍有不少人嘲笑他精神異常。不過GRUENTZIG并沒有氣餒,始終堅持自己的研究方向。,,1959年,SONES第一例選擇性冠脈造影;1964年,DOTTER第一例PTCA(股動脈栓塞);1966年,JUDKINS研發(fā)選擇性冠脈造影管;1977年,GRUENTZIG冠狀動脈PTCA。,,ANDREASGRUENTZIG教授19391985,于1972至1973年發(fā)明并改進(jìn)用于血管成形術(shù)的球囊導(dǎo)管,之后30多年,冠脈介入診療技術(shù)得到迅速的發(fā)展和普及作為開創(chuàng)這一領(lǐng)域的先驅(qū)者,人們稱他為介入心臟病學(xué)之父,這種導(dǎo)管可以像氣球一樣漲起,把造成血管狹窄的粥樣斑塊擠壓入血管壁,從而使得血流恢復(fù)暢通。,到1985年,僅僅格林特茨格一個人就完成了2623例PTCA,成功率超過90,僅有2例死亡。,經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)PTCA是經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管,擴(kuò)張狹窄和梗阻冠狀動脈的一種治療方法。是最基本的冠心病介入性治療技術(shù)。PTCA一般應(yīng)用于有癥狀或有客觀缺血證據(jù)的冠心病患者。PTCA的操作類似冠狀動脈造影,在透視及嚴(yán)密壓力監(jiān)測下,將球囊導(dǎo)管沿引導(dǎo)鋼絲送至狹窄病變部位加壓擴(kuò)張,一般常需擴(kuò)張2~4次,直至造影所見狹窄已被滿意擴(kuò)張為止。,PTCA引起的臨床難題,術(shù)后急性血管閉塞低心排綜合征嚴(yán)重心律失常中晚期再狹窄率高達(dá)50,第一階段單純球囊擴(kuò)張(PTCA)階段1977年第二階段裸金屬支架(BMS)階段1987年第三階段藥物洗脫支架(DES)階段2003年第四階段全吸收式生物可降解支架(BVS)2013年,冠脈介入治療的發(fā)展,首例金屬裸支架植入,1987年在法國圖盧茲工作的瑞士學(xué)者URICHSIGWART首次置入冠脈支架(金屬裸支架)用于人體,他的研究報告發(fā)表于1987年的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,從此人類心血管疾病的診治進(jìn)入了新的歷程。,金屬裸支架的再狹窄率是2030,雖然相對單純PTCA的再狹窄率有所下降(50),但是BMS術(shù)后再狹窄也成為當(dāng)時PCI治療的“致命軟肋”。,冠脈內(nèi)支架置入術(shù)的現(xiàn)狀I(lǐng)NTRACORONARYSTENTING,冠脈內(nèi)支架置入術(shù)自從1987年開始廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮冠脈介入治療PCI以來,雖然明顯降低了普通球囊冠脈成形術(shù)PTCA術(shù)后再狹窄的發(fā)生率,但是支架內(nèi)再狹窄ISR仍高達(dá)2040。ISR的防治又成為一個非常棘手的問題,已經(jīng)嚴(yán)重限制了PCI技術(shù)的開展。盡管采用了切割球囊,血管內(nèi)放射和旋磨等措施,但仍不能有效地解決支架內(nèi)再狹窄。,第一階段單純球囊擴(kuò)張(PTCA)階段1977年第二階段裸金屬支架(BMS)階段1987年第三階段藥物洗脫支架(DES)階段2003年第四階段全吸收式生物可降解支架(BVS)2013年,冠脈介入治療的發(fā)展,近幾年來隨著DES在PCI術(shù)中的應(yīng)用,臨床實驗和研究均表明在預(yù)防再狹窄中具有獨特的應(yīng)用價值,因為其一方面可以減少球囊擴(kuò)張后的冠脈彈性回縮,另一方面可對冠脈病變局部提供緩慢和長期高濃度的藥物釋放,抑制細(xì)胞過度增生和抗血管重塑。DES的臨床應(yīng)用已成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域繼球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)后的第三個里程碑,DRUGELUTINGSTENTFORINSTENTRESTENOSIS,DES的定義,DRUGELUTINGSTENT就是將抗血管重塑和抗增殖藥物集中于支架,通過局部釋放的方法防止再狹窄發(fā)生的一種特殊支架,DES的分類,廣義的藥物涂層支架分為兩大類1。抗血栓藥物涂層支架是在支架表面包被磷酰膽堿,肝素,炭化物,硅炭合金等物質(zhì),以減少血栓形成,從而減少再狹窄的形成。2??乖鲋乘幬锿繉又Ъ苁峭ㄟ^支架表面的特定載體控制釋放某些抗增生的藥物(如雷帕霉素,紫杉醇等)或基因,細(xì)胞等,通過與血管壁持續(xù)的作用而抑制支架術(shù)后血管內(nèi)膜的過度增殖,從而降低再狹窄的發(fā)生現(xiàn)一般將后者稱為藥物洗脫支架DRUGELUTINGSTENT,DES,第三階段,藥物洗脫支架,后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)以雷帕霉素和紫杉醇等為代表的藥物可以有效抑制內(nèi)皮細(xì)胞的過度增生。雷帕霉素可以抑制新生內(nèi)膜增生,從而抑制再狹窄的發(fā)生。,藥物洗脫支架(DES)的出現(xiàn),5藥物洗脫支架2001年9月,在瑞典的歐洲心臟病學(xué)會上公布了著名的RAVEL試驗結(jié)果,RAVEL試驗顯示,與普通支架相比,SIROLIMUS洗脫支架SES組的7個月再狹窄率為0。同年12月藥物洗脫支架榮登當(dāng)年AHA十大研究進(jìn)展TOPTEN榜首。藥物洗脫支架的新紀(jì)元開始了,,ABSORBBVSTHE4THREVOLUTIONINPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTION,,,ABSORBBIORESORBABLEVASCULARSCAFFOLDBVS,1977,1988,2001,TODAY,DATAANDIMAGESONFILEATABBOTTVASCULARHISTOLOGYIMAGESAREFROMPORCINEANIMALMODELS,,36,冠狀動脈支架的發(fā)展,冠狀動脈支架,金屬支架(裸支架),各種金屬材料或合金材料的裸支架316L不銹鋼和L605鈷鉻合金,藥物涂層支架,支架表面涂有藥物的金屬支架雷帕霉素和紫杉醇等,生物可降解支架,在人體內(nèi)可全部吸收或降解的支架PLA支架和金屬可降解,冠狀動脈支架簡介,37,冠狀動脈支架的發(fā)展,冠狀動脈支架,金屬支架(裸支架),藥物涂層支架,生物可降解支架,冠狀動脈支架簡介,裸支架時代,由于內(nèi)皮過度增生。臨床的血管再狹窄高達(dá)2030,需要血運重建手術(shù)。,血管再狹窄率下降到3甚至更低,但是患者需要終身服用抗凝劑,生活也受到一定限制,長期存在體內(nèi)有些不確定因素。,在人體內(nèi)完成支撐作用后可全部吸收或降解,可多次進(jìn)行介入手術(shù),不需要長期服用抗凝劑。目前尚出于研制階段,國外已經(jīng)開始二期臨床試驗。,現(xiàn)在及未來,藥物洗脫支架也并非完美的。病人術(shù)后服用抗血小板藥物的時間過長,晚期血栓發(fā)生率高,以及支架的價格昂貴這些問題都不容我們忽視。所以冠脈介入,甚至是心臟介入都還有一段很長的路要走。,
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簡介:隋唐五代音樂(公元581960年),概述,公元581年,楊堅建立隋朝,結(jié)束了自西晉后兩個半世紀(jì)的分裂局面,隋朝的統(tǒng)治只維持了37年。618年,李淵稱帝,改國號為唐,中國封建社會進(jìn)入了最強盛的時代。五代十國的半個多世紀(jì),中國陷于短暫的藩鎮(zhèn)割據(jù)局面。隋唐三百余年間,音樂文化的發(fā)展達(dá)到中國歷史上最為輝煌的時期。,宮廷音樂,隋朝用國名和地名作為宮廷燕樂樂部的名稱。隋“七部樂”國伎(即西涼伎)、清商伎、高麗伎、天竺伎、安國伎、龜茲伎、文康伎(即禮畢)隋“九部樂”增加康國伎、疏勒伎,唐初沿襲隋代舊制唐“九部樂”唐太宗貞觀十四年,廢除禮畢,將“讌樂”列為諸部之首。唐“十部樂”貞觀十六年,增加“高昌伎”。隋唐“七部樂”、“九部樂”、“十部樂”保留了各個地區(qū)、民族和國家的傳統(tǒng)歌舞特色。,坐部伎和立部伎,坐、立部伎多為唐朝的創(chuàng)作歌舞?!胺謽窞槎浚孟铝⒆?,謂之立部伎;堂上坐奏,謂之坐部伎?!保ㄐ绿茣魳分荆┮詷逢牭难葑嘈问綖榉植繕?biāo)準(zhǔn)。坐部伎人數(shù)少,注重個人技巧;立部伎人數(shù)較多,規(guī)模宏大,氣勢磅礴。,音樂機構(gòu),大樂署與鼓吹署隸屬于太常寺。大樂署主管對音樂藝人的訓(xùn)練和考核。鼓吹署主管鹵簿與軍樂。鹵簿即皇帝、皇后、太子、親王出行時的儀仗隊。鼓吹署管理儀仗中間的鼓吹音樂和一部分宮廷禮儀活動。,音樂機構(gòu),教坊和梨園是由宮廷管轄的音樂機構(gòu)。教坊是宮中訓(xùn)練、培養(yǎng)樂工的場所。梨園是專習(xí)法曲、專搞器樂的組織。梨園集中了全國一流的器樂人才,又稱“皇帝梨園弟子”。,燕樂大曲,大曲是一種綜合器樂、歌唱和舞蹈的含有多段結(jié)構(gòu)的大型歌舞音樂。唐大曲的結(jié)構(gòu)主要有三部分散序由器樂獨奏、輪奏或合奏。中序歌唱為主,器樂伴奏。破又稱舞遍,節(jié)奏幾次改變,以舞蹈為主。,霓裳羽衣曲,唐朝最為著名的大曲作品。一般認(rèn)為是唐玄宗在根據(jù)西涼都督楊敬述進(jìn)獻(xiàn)的印度佛曲婆羅門曲基礎(chǔ)上創(chuàng)作改編而成。舞者的服飾,上衣綴繡著潔白羽毛,下身穿著彩云般裙裾,猶如上界仙女下凡一般,充滿了浪漫主義情調(diào)色彩。宋代姜夔于1186年在湖南長沙樂工的故書堆中發(fā)現(xiàn)了商調(diào)霓裳曲十八闋,他為“中序一闋”填了辭,流傳至今。,法曲,唐代大型絲竹樂的演奏形式,因用于佛教法會得名??赡苁且环N純器樂演奏形式。同一作品,如霓裳羽衣曲有“大曲”和“法曲”不同形式之區(qū)分?!靶诩戎袈?,又酷愛法曲,選坐部伎子弟三百,教于梨園。”(新唐書禮樂志)“法曲”是我國器樂合奏藝術(shù)高度發(fā)展的時代產(chǎn)物。,陽關(guān)三疊,歌曲陽關(guān)三疊陽關(guān)三疊又名送元二使安西,因詩中有地名“渭城”、“陽關(guān)”,又被稱為渭城曲陽關(guān)曲,因?qū)⑵渲心承┰娋湓偃B唱,又稱陽關(guān)三疊。目前所見陽關(guān)三疊是以琴歌的形式保留下來的,變文,唐代佛教寺院中用于宗教宣傳的說唱形式,將深奧的佛教哲理通俗化,利用講故事和唱經(jīng)的方式進(jìn)行宣傳,叫做“俗講”或“講經(jīng)文”?!白兾摹眲t是“俗講”之話本。變文的內(nèi)容除了講說佛經(jīng)故事,宣揚因果報應(yīng)、輪回思想,如目蓮變文、地獄變文等之外,還有以民間故事和歷史故事為題材的世俗性變文,如孟姜女變文、董永變文等等。多為散文和韻文交替出現(xiàn)的說唱方式。,古琴音樂,唐代涌現(xiàn)出一批古琴名師如趙耶利、董庭蘭、薛易簡等。唐代的斲琴名手雷氏,乃造琴世家,出現(xiàn)了雷儼、雷霄等世代相傳的名家,至今有“九霄環(huán)佩”、“春雷”等價值連城的“唐琴”傳世。曹柔創(chuàng)造革新的“減字譜”也促進(jìn)了唐代古琴音樂的發(fā)展。唐代出現(xiàn)了梅花三弄、離騷、風(fēng)雷引、漁歌調(diào)等著名琴曲,梅花三弄,梅花三弄,最早是一首笛曲,相傳為東晉時桓伊所作。一般認(rèn)為是唐代琴人顏師古將之改編為琴曲。結(jié)構(gòu)可分為兩大部分。第一部分由同一主題在不同段落中重復(fù)出現(xiàn)三次,也是樂曲標(biāo)題“三弄”之由來。樂曲的第二部分運用一系列急促的節(jié)奏和不穩(wěn)定的樂音,表現(xiàn)了一種動蕩不安的氣氛,塑造了梅花在風(fēng)雪中傲然屹立的音樂形象。,離騷,晚唐琴人陳康士所作。據(jù)崇文總目載“依離騷以次聲?!笨梢娛歉鶕?jù)屈原同名抒情長詩而創(chuàng)作的琴曲,最早載于神奇秘譜。琴學(xué)初津后記稱“離騷曲意,始則抑郁,繼則豪爽,用音自然?!北憩F(xiàn)了詩人屈原一心在楚國實行政治改革,但遠(yuǎn)大的抱負(fù)無法實現(xiàn)的痛苦心情。,記譜法,減字譜唐代曹柔在“文字譜”的基礎(chǔ)上革新創(chuàng)造的一種古琴記譜法。即用減筆字劃拼成某種符號作為左、右兩手在古琴音位上以及彈奏手法的標(biāo)記,又稱“音位譜”或“手法譜”。管色譜屬于唐代燕樂半字譜體系,是一種用于笛子、篳篥、笙等吹管樂器的記譜法。但是唐代的“管色譜”國內(nèi)未見曲譜實例。一般認(rèn)為,它是宋代俗字譜的前身。,記譜法,弦索譜屬于唐代燕樂半字譜體系,是一種用于琵琶、五弦琵琶、箏等彈弦樂器的記譜法。用20個譜字記寫曲項琵琶的20個音位。五弦琵琶則有26個音位,用26個譜字記寫,它屬于音位譜系統(tǒng)。律呂字譜用十二律律名記寫樂音音高的記譜法,譜字注在歌詞右邊。,宮調(diào)理論,六十調(diào)我國歷史上建立的第一個宮調(diào)理論體系?;茨献虞d“一律而生五音,十二律而為六十音?!倍Y運亦載“五聲六律十二管,還相為宮也。”這是我國古代關(guān)于五音十二律“旋相為宮”可得六十調(diào)的最初記載。五旦七調(diào)龜茲音樂家蘇祗婆傳入的龜茲宮調(diào)理論。一般解釋,“五旦七聲”即在五種不同調(diào)高(旦)上,各按七聲音階構(gòu)成七種調(diào)式。每旦七調(diào),“五旦”共得三十五調(diào)(調(diào)式)。,宮調(diào)理論,八十四調(diào)隋代音樂家鄭譯、萬寶常在龜茲音樂家蘇祗婆傳入的龜茲宮調(diào)理論“五旦七調(diào)”的基礎(chǔ)上,提出了“八十四調(diào)”的主張。在十二個調(diào)高中,每個調(diào)高可以有七種調(diào)式,是十二律和七聲“旋相為宮”。它以七聲音階中的任何一音為主構(gòu)成不同調(diào)式和十二律旋相為宮時,在理論上可以獲得八十四調(diào)。二十八調(diào)又名“俗樂二十八調(diào)”或“燕樂二十八調(diào)”。對二十八調(diào)的實質(zhì)認(rèn)識,歷來存在歧見。簡單地說,有著“七宮四調(diào)”和“四宮七調(diào)”兩種不同的解釋。,音樂理論著作,樂書要錄武則天敕撰,由元萬頃著作郎等編撰。是一部有關(guān)樂律宮調(diào)理論的通俗讀物。教坊記唐代崔令欽著。這本書記述了教坊的起源、制度及佚聞。羯鼓錄唐代南卓著。這是一部關(guān)于羯鼓的專門性著錄,記載了羯鼓的由來、羯鼓名手以及有關(guān)軼事。樂府雜錄唐代段安節(jié)著。內(nèi)容涉及音樂、歌舞、雜技諸多方面。太樂令壁記唐代劉貺著。是一部記敘太樂令官秩創(chuàng)置變化沿革的著作,包括有關(guān)朝廷音樂活動的事項。通典樂典唐代杜佑著,通典是我國第一部專門論述歷史典章制度的通史。共二百卷,其中七卷為樂典。內(nèi)容較為系統(tǒng),涉及歷代音樂制度、律學(xué)、樂學(xué)、樂器學(xué)、歌舞、民間音樂、宮廷音樂、外來音樂、樂舞奏議等方面,保存了大量的珍貴資料。,音樂家,隋唐時期是音樂人材輩出的時代,載入史冊的音樂家名字達(dá)數(shù)百人之多,反映了這一時期音樂文化繁榮的景象。音樂理論家、作曲家萬寶常、祖孝孫、張文收。作曲家、演奏家李隆基。歌手永新、念奴、張紅紅。琵琶演奏家段善本、雷海青。,
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