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簡介：儒學(xué)的更新,13宋明理學(xué),課標(biāo)要求列舉宋明理學(xué)的代表人物；說明宋明時期儒學(xué)的發(fā)展。,本課知識結(jié)構(gòu),宋明理學(xué),,產(chǎn)生背景,三教合一,理學(xué),,宋朝,,北宋,程顥程頤,南宋,朱熹陸九淵,明朝,王陽明,影響,一、理學(xué)形成背景1、魏晉隋唐時期儒學(xué)的發(fā)展,1、漢武帝以后,2、魏晉南北朝時期,3、隋朝時期,4、唐朝時期,繁盛,三教合流現(xiàn)象的出現(xiàn),提出“三教合歸儒”（“三教合一”）,“三教并行”（儒學(xué)受挑戰(zhàn)）,2、理學(xué)在宋代形成原因,1）宋代加強(qiáng)專制主義中央集權(quán)，重文輕武，對學(xué)術(shù)文化較少干涉，學(xué)術(shù)活躍。,2）儒家知識分子積極參與國家政事，參政議政；言論不當(dāng)，朝廷僅是貶官離京而已，而且職務(wù)并不低。,3）科舉產(chǎn)生的士大夫們，注重道德文化修養(yǎng)，注重氣節(jié)，對儒家經(jīng)典大義的不斷探究成為時尚。,二、宋明理學(xué)的形成與發(fā)展1、理學(xué)的概念,北宋時期，儒家學(xué)者沖破漢唐儒學(xué)的束縛，融合了佛道思想來解釋儒家的義理。他們建立了以“理”為核心的新儒學(xué)體系，稱之為“理學(xué)”。,2、理學(xué)的代表派別,程朱理學(xué)、陸王心學(xué),代表人物,程朱理學(xué)程顥、程頤朱熹,陸王心學(xué)陸九淵王守仁,程頤,程顥,1）、創(chuàng)立“北宋五子”,二程的思想,,哲學(xué)思想,倫理觀,政治思想,“天理”是萬物本原，先有理后有物,把天理和倫理道德直接聯(lián)系起來,發(fā)揮“仁”的學(xué)說，認(rèn)為仁是與萬物俱生的,2）、程朱理學(xué),朱熹理學(xué)的集大成者四書章句集注,A、天理與三綱五常的緊密聯(lián)系“存天理，滅人欲”,B“格物致知”的深化,3、程朱理學(xué)的內(nèi)容,A、“天理”是宇宙萬物的本原，萬物只有一個天理，先有理后有物。理學(xué)的核心,C、主張通過“格物致知”的方法去把握“理”。,B、“天理”和倫理道德直接聯(lián)系起來。天理是世界的本原，體現(xiàn)在社會上是儒家的道德倫理，體現(xiàn)在人身上就是人性。,1）適應(yīng)了統(tǒng)治階級的需要，南宋以后成為官方哲學(xué)。2）四書章句集注成為教科書。3）學(xué)術(shù)思想流傳海外。,4、程朱理學(xué)的在當(dāng)時產(chǎn)生的影響,,5、陸王心學(xué),1）代表人物,南宋陸九淵,明朝王陽明,2）陸九淵主要思想主張,A、“心即理也”；B、“宇宙便是吾心，吾心便是宇宙”天地萬物都在心中；C、反省內(nèi)心可得到天理。,陸王心學(xué),1）代表人物,南宋陸九淵,明朝王守仁心學(xué)集大成者,3）王守仁主要思想主張,A、王陽明“心外無物”、“心外無理”B、“致良知”“知行合一”,,4）,程朱理學(xué)與陸王心學(xué)有什么異同,共同點(diǎn),,1、內(nèi)容相同,2、影響相同,A、都有助于統(tǒng)治者維護(hù)專制統(tǒng)治，都壓制、扼殺人們的自然欲求,都是儒學(xué)的表現(xiàn)形式，都繼承了孔孟“仁”“禮”的思想，都認(rèn)為世界本原是“理”。,B、理學(xué)重視主觀意志力量，強(qiáng)調(diào)人的社會責(zé)任和歷史使命，對塑造中華民族的性格都起了積極影響,程朱理學(xué)與陸王心學(xué)有什么異同,不同點(diǎn),程朱理學(xué)認(rèn)為世界的本原是外在的“理”，陸王心學(xué)認(rèn)為世界本原是內(nèi)在的“心”，認(rèn)為本心是“理”。,程朱理學(xué)主張用“格物致知”的方法去認(rèn)識和把握“理”，陸王心學(xué)提出，求“理”就是進(jìn)行內(nèi)心的反省，克服私欲，回復(fù)良知就能成為圣賢。,1、對世界本原的具體認(rèn)識不同,2、把握“理”的途徑不同,三、評價宋明理學(xué),1、消極,用三綱五常維系封建專制制度，壓抑、扼殺人們的自然欲求。（儒學(xué)士大夫積極維護(hù)封建統(tǒng)治秩序，還致力于社會道德教化工作）,2、積極,塑造中華民族性格特征重視主觀意志力量；注重氣節(jié)、道德；講求以理統(tǒng)情、自我節(jié)制、發(fā)奮立志；強(qiáng)調(diào)人的社會責(zé)任和歷史使命；凸顯人性的莊嚴(yán)。,閱讀下列材料,歸納程朱理學(xué)的主要內(nèi)容材料一宇宙之間一理而已。天得之而為天，地得之而為地，凡生于天地之間者，又各得之以為性；其張之為三綱，其紀(jì)之為五常，蓋皆此理之流行，無所適而不在。,程顥像,理學(xué)的宇宙觀“理”是世界的本原其實(shí)質(zhì)是客觀唯心主義，即認(rèn)為世界統(tǒng)一于人的意識之外的精神存在物如絕對精神、上帝的意志。,程頤像,材料二今日格一件，明日格一件，積習(xí)既多，然后脫然自有貫通處。一事不窮，則闕了一事道理；一物不格，則闕了一物道理。,理學(xué)的方法論怎么才能通達(dá)“理”格物致知。,,朱熹（11301200）,材料三“所謂天理，復(fù)是何物仁、義、禮、智豈不是天理君臣、父子、兄弟、夫婦、朋友豈不是天理”“天理存則人欲亡，人欲勝則天理滅”。學(xué)習(xí)和修養(yǎng)的目的就是“遏人欲而存天理”。,理學(xué)的社會政治觀存天理，滅人欲,,陸九淵,閱讀材料，探討心學(xué)思想材料一陸九淵說“宇宙便是吾心，吾心便是宇宙”材料二王守仁同朋友在郊外觀賞風(fēng)景時，朋友指著山中開花的樹木問“你說天下無心外之物，山中樹上的花自開自落，同我心有何相關(guān)”王守仁回答“你不來看此花時，此花與你的心同歸于寂；你來看此花時，此花顏色一時明白過來，就說明此花不在你的心外?！?心是天地萬物的淵源，理在心中。,風(fēng)吹旗動，一位僧人說是旗動，另一位說是風(fēng)動，慧能過去跟這兩位僧人說，既不是風(fēng)動，也不是旗動，是仁者心動。,,蠻不講理天理何在理所當(dāng)然天理難容天理昭彰同心同德心領(lǐng)神會眼不見心不煩心想事成,體會詞語,

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簡介：一例煙霧病患者的護(hù)理查房,相關(guān)知識,概念,煙霧病MOYAMOYADISEASE）又稱自發(fā)性基底動脈環(huán)閉塞癥，是以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，被形象的稱之為“煙霧病”。,,,,,病因,尚不清楚,種族性地域性,遺傳性,臨床表現(xiàn),,,血管閉塞所引起的缺血癥狀（卒中，TIA，癲癇等）,繼發(fā)的側(cè)支循環(huán)形成、血管代償所引起的癥狀（出血，頭痛）,臨床表現(xiàn),★缺血組1發(fā)病年齡相對較輕，平均18歲，多見于兒童及少年，急性亞急性起病。2臨床表現(xiàn)為腦梗塞、TIA等。3前驅(qū)癥狀有頭昏，頭痛，肢體麻木，癱瘓，精神不振，言語不清等，隨著病情的進(jìn)一步惡化，還會出現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、失音、精神障礙、智力減退或癡呆，約40的患者伴有癲癇發(fā)作。4CT或MRI檢查80可見腦內(nèi)多發(fā)梗死灶。,★出血組1發(fā)病年齡多較缺血組晚，平均33歲，青壯年為多。2血壓多正常，發(fā)病突然，常見蛛網(wǎng)膜下腔出血，原發(fā)性腦室出血及腦葉出血。3發(fā)病時多以劇烈頭痛，惡心嘔吐最為常見，同時可能伴意識障礙。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,CT/CTAMRI/MRA,,TCD,DSA,TCD經(jīng)顱多普勒超聲,無創(chuàng)、操作簡單、費(fèi)用低主要用于初診篩查,CT/CTAMRI/MRA,CT電子計算機(jī)X線斷層掃描技術(shù)CTA非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（掃描時向血管內(nèi)注入一定的造影劑使血管腔充盈并采集其數(shù)據(jù)）MRI核磁共振成像MRA磁共振血管成像,DSA,診斷煙霧病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,治療,內(nèi)科治療主要是對癥治療,,,,,缺血型,出血,癲癇,顱內(nèi)壓增高,,,,,血管擴(kuò)張藥抗凝藥,止血藥物抗纖維蛋白溶解藥,抗癲癇對癥治療,脫水降顱壓預(yù)防腦疝,,,,,,,,,,,手術(shù)方法,手術(shù)時機(jī),,,,,目的,在腦組織出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能障礙前，通過手術(shù)方法增加腦的側(cè)支循環(huán)，改善腦供血，恢復(fù)正常神經(jīng)功能。,,采用內(nèi)科無效的患者，煙霧病的缺血性發(fā)作在自然病程中持續(xù)時間長，并且病程越長對智商的影響也越大。故應(yīng)早診斷，早治療,外科治療,直接血管重建術(shù)間接血管重建術(shù),手術(shù)治療,直接血管重建術(shù)顳淺動脈大腦中動脈吻合術(shù)最常用,手術(shù)治療,間接血管重建術(shù)將血流豐富的組織置于缺血的腦組織上,形成自然的側(cè)支循環(huán)，使腦組織血流廣泛改善。,缺血型煙霧病的治療,?目前看法比較一致，一般認(rèn)為手術(shù)能有效降低卒中及TIA的發(fā)生率，治療結(jié)果優(yōu)于藥物治療。?當(dāng)患者出現(xiàn)TIA等腦缺血癥狀時,應(yīng)盡快行相關(guān)檢查,以評估其腦灌注儲備情況,當(dāng)腦灌注儲備尚屬正常范圍時,只宜暫時內(nèi)科保守治療而當(dāng)腦灌注儲備已下降時,則應(yīng)盡早進(jìn)行腦血管重建術(shù)。,,出血型煙霧病的治療,,?出血型患者中,再出血發(fā)生率可達(dá)3561。?再出血部位常與原發(fā)出血位置不同。?再出血是本病預(yù)后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率為5，而再次出血后則高達(dá)25。?1994年日本的統(tǒng)計結(jié)果為對出血病例,藥物治療的死亡率高于手術(shù)治療。?治療目前尚無明確結(jié)論，手術(shù)能否有效地降低再出血的風(fēng)險仍存在爭議。?KAWAGUCHI等比較了直接血管吻合術(shù)、間接血管吻合術(shù)及保守治療對出血型煙霧病再次卒中發(fā)作的影響，發(fā)現(xiàn)直接搭橋能降低再出血發(fā)生率，間接血管吻合術(shù)對再次出血似乎并無預(yù)防作用。,病例介紹,,一般資料,姓名蔣燕年齡21歲性別女民族漢職業(yè)服務(wù)員籍貫江蘇溧陽入院日期20150308,現(xiàn)病史,?主訴患者因“突發(fā)頭痛五天”入院。?患者約五天前突發(fā)頭痛，全身冷汗，惡心嘔吐，四肢抽搐于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT示腦室出血。?0306轉(zhuǎn)至我院急診，行全腦血管造影術(shù)，示右側(cè)大腦前動脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞，顱底見增多、紊亂側(cè)枝吻合血管網(wǎng)，考慮“煙霧病”，神經(jīng)外科會診建議保守治療。?0308為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我科。,,,,,,既往史,,家族史,,過敏史,胃炎病史34年右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折,無,無,入院診斷,1、腦室出血2、煙霧病,入院評估,,?生命體征HR78次/分RR18次/分BP138/76MMHGT378℃?神志清楚，精神萎?瞳孔雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑25MM，對光反射存在?肌力左右側(cè)上下肢肌力5級?管道帶入尿管在位通暢?營養(yǎng)發(fā)育良好，BMI215?皮膚完好BRADEN評分15分低危險AUTAR評分12分中風(fēng)險,,,入院時護(hù)理診斷,,,腦組織灌注異常,疼痛,潛在并發(fā)癥上消化道出血,潛在并發(fā)癥腦疝,相關(guān)因素1．腦室出血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高2．右側(cè)大腦前動脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞,護(hù)理目標(biāo)維持正常的腦組織灌注。,護(hù)理診斷,腦組織灌注異常,護(hù)理措施?絕對臥床休息，保持病房安靜，床頭抬高1530°，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫。給予氧氣吸入2L/分，以改善腦缺氧。密切關(guān)注病人的生命體征、意識、每小時觀察病人的瞳孔。遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物（甘露醇Q8H）和預(yù)防腦血管痙攣的藥物（尼立蘇）。護(hù)理評價?314日復(fù)查CT出血較前吸收，腦水腫減輕。,相關(guān)因素1．腦水腫、顱內(nèi)壓增高,護(hù)理目標(biāo)患者疼痛減輕，NRS評分01分。,護(hù)理診斷,疼痛（頭疼）,護(hù)理措施運(yùn)用量表正確評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度等。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥地佐辛。積極的治療原發(fā)的疾病，降低降顱壓。保持床單位清潔干燥，增加病人的舒適度，進(jìn)行護(hù)理操作時動作輕柔。預(yù)防墜床。護(hù)理評價患者疼痛緩解，NRS評分01分。,相關(guān)因素1．腦室出血2．腦水腫、顱內(nèi)壓增高,護(hù)理目標(biāo)患者住院期間不發(fā)生腦疝。,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥腦疝,護(hù)理措施密切觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即匯報醫(yī)生，并配合處理。保持病房安靜，告知病人情緒穩(wěn)定的重要性，避免劇烈咳嗽、情緒激動。協(xié)助翻身或進(jìn)行護(hù)理操作時動作輕柔，操作集中進(jìn)行，減少打擾。保持大便通暢，遵醫(yī)囑予杜密克1包/TID。護(hù)理評價患者住院期間未發(fā)生腦疝。,相關(guān)因素1．出血刺激下丘腦，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)功能紊亂引起胃黏膜缺血、缺氧、糜爛、出血。,護(hù)理目標(biāo)患者住院期間未發(fā)生上消化道出血。,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥上消化道出血,護(hù)理措施密切觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀。遵醫(yī)囑使用保護(hù)胃黏膜的藥（蘭川）。指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備流質(zhì)、半流質(zhì)無渣易消化的食物。護(hù)理評價患者住院期間未發(fā)生上消化道出血。,,病情變化,血鈉在125130之間時，主要引起的癥狀有軟弱、乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、神經(jīng)精神癥狀等。,病情變化,根據(jù)年齡、身高、體重可算出該患者在臥床休息狀態(tài)下，的每日的需要量為14001500KCAL,相關(guān)因素1．腦耗鹽綜合征2．鈉攝入少,護(hù)理目標(biāo)患者住院期間血鈉達(dá)到正常值。,護(hù)理問題,低鈉血癥,護(hù)理措施遵醫(yī)囑予濃氯化鈉（36G）BS。密切監(jiān)測電解質(zhì)的結(jié)果，根據(jù)血鈉結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鈉方案。鼓勵患者進(jìn)食高鈉鹽的飲食，并給與高蛋白、易消化、高維生素的食物。密切觀察患者的生命體征、意識、出入量及有無低鈉的表現(xiàn)。護(hù)理評價316血鈉為131MMOL/L,仍低于正常值,當(dāng)液體藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)配方混合時，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象。生理學(xué)方面的不相容性被認(rèn)為是藥物的非藥理作用，它能改變患者對營養(yǎng)支持的耐受性。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)，高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過小腸吸收能力時就會引起腹瀉。,ICU患者實(shí)施EN期間，也需要給予一些口服藥物，如氯化鉀溶液、10氯化鈉溶液。高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過小腸吸收能力時就會引起腹瀉，我們將10氯化鉀溶液加入營養(yǎng)液中輸注，高濃度的電解質(zhì)液稀釋不夠會引起高滲性腹瀉，這也是長期以來容易被醫(yī)護(hù)人員忽視的細(xì)節(jié)。首先，所有口服藥均溶解后注入胃管，液體或懸浮劑多是高滲和低PH值的黏稠糖漿制劑，可引起滲透性腹瀉和導(dǎo)管堵塞，用3倍于藥物容積的液體稀釋可能有幫助。其次，同時使用多種藥物時，每種藥物最好分開使用，并用15ML水沖管間隔。,采血方案低鈉血癥患者因?yàn)椴裳拜斠壕淮嬖跁r間的可選擇性，因此采血時患往往正在輸液，這有時會對檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此我們采用斜角式采血方案，在輸液肢體的對側(cè)肢體采血。比如輸液時在左上肢，則采血時在右下肢采血。而且盡量避開輸注高滲鹽的時候采血。,黃梅重型顱腦損傷患者并發(fā)低鈉血癥的護(hù)理中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013,217330340,相關(guān)因素1．患者食欲不佳2．腦出血后機(jī)體處于應(yīng)激、高消耗、高需能的狀態(tài),護(hù)理目標(biāo)患者進(jìn)食量增加、種類增加。,護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維的飲食，少食多餐。告知患者家屬，為其準(zhǔn)備喜歡的食物，增加其食欲。必要時可采取可行的措施，增加患者的攝入量。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液（能全力），使用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，每4H抽胃殘量，胃殘量大于150200ML,暫停鼻飼。護(hù)理評價患者31315日攝入量逐漸增加。,

簡介：對藥監(jiān)局發(fā)布的“生產(chǎn)工藝核對”和“已上市化學(xué)藥品變更研究的技術(shù)指導(dǎo)原則”的分析解讀,孫亞洲2016年10月29日,目錄,一、“工藝核對的”有關(guān)法規(guī)和通知二、工藝核對政策的問題和建議三、已上市化學(xué)藥品變更研究的技術(shù)指導(dǎo)原則（一）,一、“工藝核對的”有關(guān)法規(guī)和通知,1、國家局發(fā)布的與“工藝核對”有關(guān)的文件簡介（1）國食藥監(jiān)辦2007504號文2007年08月10日發(fā)布“關(guān)于開展注射劑類藥品生產(chǎn)工藝和處方核查工作的通知”1）對象首先以靜脈注射類注射劑（化學(xué)藥和中藥）為開端，拉開對制劑處方工藝核查、核對的序幕。2）責(zé)任人和時間由省局負(fù)責(zé)；2007年底前完成大容量注射劑；2008年6月底前完成其他靜脈給藥注射劑；其他類藥品（非靜脈）的核查工作，由各省局根據(jù)轄區(qū)內(nèi)的實(shí)際情況做出安排。3）藥品生產(chǎn)原則藥品生產(chǎn)企業(yè)必須嚴(yán)格按照注冊申報的生產(chǎn)工藝、處方和GMP要求組織生產(chǎn)，改變工藝和處方必須按規(guī)定進(jìn)行研究并依法申報。變更即要注冊申報獲批4）工作程序要求藥品生產(chǎn)工藝和處方核查工作可與藥品再注冊工作結(jié)合進(jìn)行。,5）處理原則①按原注冊申報的工藝和處方生產(chǎn)，能夠保證產(chǎn)品質(zhì)量的，可以繼續(xù)生產(chǎn)；②改變工藝和處方，能夠保證產(chǎn)品質(zhì)量的，必須按要求限時進(jìn)行申報，視情況可以同意繼續(xù)生產(chǎn)；③擅自改變工藝和處方，并存在質(zhì)量隱患的，必須責(zé)令其停止生產(chǎn)。④對工藝不成熟、處方和劑型不合理、質(zhì)量不穩(wěn)定品種的生產(chǎn)，也要視情況采取相應(yīng)處理措施。⑤對工藝、處方與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不相適應(yīng)的，責(zé)令限期建立完善相應(yīng)內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，并申報修訂國家藥品標(biāo)準(zhǔn)。,6）文件的主要內(nèi)容①通知文件②附件1．部分化學(xué)藥品注射劑高風(fēng)險品種及其風(fēng)險因素2．部分中藥注射劑高風(fēng)險品種名單（略）3．部分有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的注射劑品種名單4．注射劑類藥品工藝和處方核查工作匯總報表5．化學(xué)藥品注射劑生產(chǎn)工藝處方核查一般要求6．中藥注射劑生產(chǎn)工藝處方核查一般要求③注射劑類藥品生產(chǎn)工藝和處方核查工作方案技術(shù)要求依據(jù)注射劑類藥品生產(chǎn)工藝和處方核查工作方案制定，與后發(fā)布的“已上市化學(xué)藥品變更研究的技術(shù)指導(dǎo)原則”要求基本一致，但與劑型的相關(guān)性更高。,7）化學(xué)藥品注射劑上市后的處方工藝變更內(nèi)容一般包括但不局限于以下情形處方變更包括變更輔料種類；變更輔料用量；變更輔料來源、型號或級別；變更原料藥來源。工藝變更包括變更藥品生產(chǎn)工藝；變更藥品生產(chǎn)設(shè)備；變更藥品生產(chǎn)過程質(zhì)量控制方法及限度。上述變更可能因其影響程度不同，而對藥物的安全有效性和質(zhì)量情況產(chǎn)生不同的影響，故不同變更研究工作不同，目的是保證上市產(chǎn)品的質(zhì)量。,附件1部分化學(xué)藥品注射劑高風(fēng)險品種及其風(fēng)險因素,（2）國食藥監(jiān)辦2008687號文2008年11月24日發(fā)布“關(guān)于進(jìn)一步做好注射劑生產(chǎn)工藝和處方核查工作的通知”再次對2007504號文的落實(shí)情況進(jìn)行下步工作安排。,（3）國食藥監(jiān)安〔2009〕771號文“關(guān)于加強(qiáng)基本藥物生產(chǎn)及質(zhì)量監(jiān)管工作的意見”要求各省局應(yīng)當(dāng)在開展注射劑類藥品生產(chǎn)工藝和處方核查經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)基本藥物生產(chǎn)工藝和處方自查的實(shí)際情況，參照國家局504號文要求，組織開展轄區(qū)內(nèi)基本藥物生產(chǎn)工藝和處方核查，建立核查工作檔案?；舅幬锷a(chǎn)工藝和處方核查具有自身特點(diǎn)，對于核查結(jié)果處理問題，應(yīng)按照504號文中“注射劑類藥品生產(chǎn)工藝和處方核查工作方案”中的“處理原則”執(zhí)行。,（4）2016年08月11日發(fā)布總局辦公廳公開征求關(guān)于開展藥品生產(chǎn)工藝核對工作的公告（征求意見稿）的意見1）定義藥品生產(chǎn)工藝是持續(xù)穩(wěn)定地生產(chǎn)出合格藥品的過程和方法，按照監(jiān)管部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝組織生產(chǎn)是保障藥品質(zhì)量的前提。解讀監(jiān)管部門指有權(quán)批準(zhǔn)工藝的部門，即國家局，省局不算數(shù)2）工藝核對的起因部分2007年前批準(zhǔn)上市的品種未按照批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝組織生產(chǎn)、改變生產(chǎn)工藝不按規(guī)定研究和申報。解讀A、2007年10月新注冊管理辦法后批準(zhǔn)的新藥仍然存在上述問題B、實(shí)質(zhì)上國家局很清楚批準(zhǔn)的就是個無法生產(chǎn)的假/或嚴(yán)重缺陷的處方工藝，但不能承認(rèn)此事實(shí)，必須說批準(zhǔn)的都是“真實(shí)可行的”，是企業(yè)自行變更的,3）工藝核對的范圍藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)對每個批準(zhǔn)上市藥品的生產(chǎn)工藝（中藥為制法，下同）開展自查，排除質(zhì)量安全隱患。解讀①是全部的品種包括已完成處方工藝核查的注射劑。實(shí)際上開展的注射劑核查工作并未取得很好的效果，仍然有大量省份存在走“過場”現(xiàn)象，絕大部分都通過核查，且很多企業(yè)未繼續(xù)對變更事項(xiàng)進(jìn)行相關(guān)研究，走補(bǔ)充申請合法化；并且上報省局的處方工藝仍然繼續(xù)有變更的情況發(fā)生。②變更的主要原因A、因新版GMP改造，很多企業(yè)搬新址，生產(chǎn)條件、設(shè)備等發(fā)生變化，原處方工藝不適合而變更。B、原料藥性質(zhì)不穩(wěn)定經(jīng)常發(fā)生變化導(dǎo)致需要變更。C、輔料質(zhì)量變化導(dǎo)致需要調(diào)整處方工藝。對于B和C制劑企業(yè)很無奈D、有相當(dāng)部分企業(yè)無藥品GMP管理和質(zhì)量意識，自主隨意變更藥監(jiān)局三番五次出臺各種政策一直想法“整治、取締”的就是這些企業(yè)。,4）措施總局決定開展藥品生產(chǎn)工藝核對工作。解讀提法是核對而不是以前的核查5）工藝核對公告內(nèi)容一、藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)藥品質(zhì)量安全的主體責(zé)任，必須嚴(yán)格按照食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝組織生產(chǎn)。藥品生產(chǎn)企業(yè)改變已批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝，必須經(jīng)過充分的研究和驗(yàn)證，并按照藥品注冊管理辦法的有關(guān)規(guī)定提交藥品注冊補(bǔ)充申請。二、自本公告發(fā)布之日起，藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)對每個批準(zhǔn)上市藥品的生產(chǎn)工藝（中藥為制法，下同）開展自查，排除質(zhì)量安全隱患。三、自查內(nèi)容為藥品的實(shí)際生產(chǎn)工藝與報經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝是否一致。食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝包括審批藥品生產(chǎn)申請時批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝及審批相關(guān)補(bǔ)充申請時批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝。,四、藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)于2016年10月1日前完成自查并將自查情況報所在地省級食品藥品監(jiān)管部門。省局匯總、填寫自查情況匯總表（附件1），并于2016年11月1日前上報總局。五、藥品生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)自查結(jié)果，應(yīng)分別采取以下處理措施（一）生產(chǎn)工藝一致、能夠保證藥品質(zhì)量的，相關(guān)資料一并歸檔，作為監(jiān)管部門開展日常監(jiān)管、現(xiàn)場核查的備查資料。（二）不一致的，按照GMP、藥品注冊管理辦法補(bǔ)充申請事項(xiàng)的相關(guān)要求以及已上市中藥變更研究技術(shù)指導(dǎo)原則（一）已上市化學(xué)藥品變更研究的技術(shù)指導(dǎo)原則（一）生物制品生產(chǎn)工藝過程變更管理技術(shù)指導(dǎo)原則等相關(guān)技術(shù)要求開展充分的研究驗(yàn)證。經(jīng)研究驗(yàn)證，變化對藥品質(zhì)量不產(chǎn)生影響的，走補(bǔ)充申請注冊申報。省局受理后5日內(nèi)送藥審中心開展技術(shù)審評（容許發(fā)補(bǔ)但時間不計入審評時限），總局作出最終審批決定。,經(jīng)研究驗(yàn)證，生產(chǎn)工藝變化對藥品質(zhì)量產(chǎn)生影響的，企業(yè)應(yīng)立即停產(chǎn)。企業(yè)提出“改變影響藥品質(zhì)量的生產(chǎn)工藝”補(bǔ)充申請。局于受理后5日內(nèi)將申報資料送交藥審中心。藥審中心應(yīng)組織專門審評力量、建立單獨(dú)審評通道，于收到申報資料后30日內(nèi)完成技術(shù)審評，必要時可以要求申請人補(bǔ)充資料，所需時間不計入技術(shù)審評時限。總局應(yīng)在5日內(nèi)完成行政審批。補(bǔ)充申請獲批后，藥品生產(chǎn)企業(yè)方可繼續(xù)生產(chǎn)。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)于2017年6月30日前完成在產(chǎn)品種生產(chǎn)工藝的研究驗(yàn)證、提交補(bǔ)充申請等相關(guān)工作，其他暫不生產(chǎn)品種應(yīng)于2017年12月31日前完成上述工作；未按時完成的，應(yīng)停止生產(chǎn)。解讀此時限應(yīng)該是指不影響質(zhì)量的變更，影響質(zhì)量的應(yīng)立即停止生產(chǎn),六、2016年11月1日起，總局將開展飛行檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)實(shí)際生產(chǎn)工藝與食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝不一致的，依據(jù)中華人民共和國藥品管理法第四十八條第二款的有關(guān)規(guī)定，其所生產(chǎn)的藥品按假藥論處。藥監(jiān)部門將依據(jù)第七十四條的有關(guān)規(guī)定對涉事藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行處罰，并向社會公開相關(guān)企業(yè)法定代表人和相關(guān)責(zé)任人員。七、發(fā)生過影響藥品質(zhì)量的生產(chǎn)工藝變更，但生產(chǎn)企業(yè)能夠確保產(chǎn)品安全有效的，符合下列情形的，可以暫不停產(chǎn)，但需要按本公告要求提出相關(guān)補(bǔ)充申請。（一）相關(guān)品種在藥品注冊管理辦法2007年修訂實(shí)施前已經(jīng)發(fā)生影響藥品質(zhì)量的生產(chǎn)工藝變更，此后一直正常生產(chǎn)，生產(chǎn)工藝穩(wěn)定且未發(fā)現(xiàn)安全性和有效性問題的；（二）相關(guān)品種發(fā)生影響藥品質(zhì)量的生產(chǎn)工藝變更，變更后的生產(chǎn)工藝屬于技術(shù)進(jìn)步或創(chuàng)新的。八、本公告自發(fā)布之日起實(shí)施，進(jìn)口藥品參照執(zhí)行。,附件1藥品生產(chǎn)工藝自查情況匯總表2申報資料要求（不影響藥品質(zhì)量的生產(chǎn)工藝變更）3藥品生產(chǎn)工藝變更情況表,解讀第七條將會給省局、總局和企業(yè)帶來很多“可操作空間”，需要看正式稿如何進(jìn)一步規(guī)范。各方對工藝核對事項(xiàng)爭論很大，正式稿遲遲未發(fā)布。有聲音認(rèn)為此事將不了了之2016年10月19日發(fā)布的畢井泉在2016年“全國安全用藥月”啟動儀式上的致辭其中內(nèi)容之一生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。企業(yè)是藥品安全第一責(zé)任人。藥品生產(chǎn)企業(yè)必須嚴(yán)格遵循藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范組織生產(chǎn)，嚴(yán)格遵守監(jiān)管部門核準(zhǔn)的配方和工藝，任何可能影響藥品安全有效的工藝、配方變更，必須及時申報。證明總局對工藝核對勢在必行,附件1藥品生產(chǎn)工藝自查情況匯總表2申報資料要求（不影響藥品質(zhì)量的生產(chǎn)工藝變更）3藥品生產(chǎn)工藝變更情況表,附件2申報資料要求（不影響藥品質(zhì)量的生產(chǎn)工藝變更）一、申報資料內(nèi)容（一）申請表國產(chǎn)藥品、進(jìn)口藥品及港澳臺醫(yī)藥產(chǎn)品分別提供相應(yīng)的注冊（補(bǔ)充）申請表。（二）藥品批準(zhǔn)證明文件及其附件的復(fù)印件包括藥品注冊批件及其附件、藥品注冊證、已取得的藥品補(bǔ)充申請批件及其附件、審批意見通知件、備案情況公示相關(guān)文件、尚處于審批期間的相關(guān)補(bǔ)充申請的受理通知書/簽收單復(fù)印件。進(jìn)口藥品，應(yīng)當(dāng)提交其生產(chǎn)國家或者地區(qū)藥品管理機(jī)構(gòu)出具的允許藥品工藝變更的證明文件及其中文譯本。（三）證明性文件包括藥品生產(chǎn)許可證及其變更記錄頁復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、藥品GMP證書復(fù)印件。,（四）藥學(xué)研究資料1、內(nèi)容及總體要求包括制劑的藥品處方、藥品生產(chǎn)工藝及變更評估資料。（1）藥品處方應(yīng)包括活性成分或中藥藥味、輔料的種類和數(shù)量，寫明按1000制劑單位的理論處方量、上市生產(chǎn)批量，以及實(shí)際過量（減量）投料的情況和理由。輔料包括著色劑、防腐劑、香料、矯味劑、包衣劑（應(yīng)明確規(guī)格型號）、空心膠囊、PH調(diào)節(jié)劑、制劑過程中去除的溶劑（如乙醇等，純化水除外）等。除了PH調(diào)節(jié)劑和中藥處方中必須通過調(diào)節(jié)用量達(dá)到片重規(guī)格的特定輔料以外，均應(yīng)注明輔料的具體處方量或經(jīng)驗(yàn)證的處方量范圍。,與CTD格式資料的要求幾乎一致，僅處方單位是1000，與CTD為最小給藥單位不同?？梢越栌肅TD資料的處方表。（2）生產(chǎn)工藝應(yīng)包括工藝流程圖和工藝過程描述。原注冊申報的工藝過于簡單或關(guān)鍵信息不夠明確的，應(yīng)當(dāng)在備案申報資料中將關(guān)鍵信息補(bǔ)充完整。工藝流程圖應(yīng)明確物料及投料批量、各工藝步驟的具體操作過程、關(guān)鍵工藝參數(shù)及生產(chǎn)過程監(jiān)測、中間體質(zhì)控、主要設(shè)備名稱及型號、潔凈背景等主要信息。,1）生產(chǎn)工藝過程描述的具體技術(shù)要求應(yīng)包括從物料準(zhǔn)備到完成成品包裝的完整生產(chǎn)過程，詳略程度應(yīng)能使本專業(yè)的技術(shù)人員根據(jù)申報的生產(chǎn)工藝可以完整地重復(fù)生產(chǎn)過程，并制得符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品。應(yīng)明確每個單元操作，按單元操作過程描述工藝，明確投料量或投料比、操作流程、各主要工序的關(guān)鍵工藝參數(shù)及范圍、主要設(shè)備和材料類型、中間過程的取樣和主要質(zhì)量控制要求（包括中間體檢驗(yàn)的檢測項(xiàng)目及限度），并注明經(jīng)驗(yàn)證的生產(chǎn)規(guī)模和收率范圍。生產(chǎn)工藝中如用到特殊儀器設(shè)備、操作方法、檢驗(yàn)檢查方法及其他過程控制要求的，應(yīng)明確闡述、說明。,①原料藥的生產(chǎn)工藝描述應(yīng)明確起始物料來源、規(guī)格和標(biāo)準(zhǔn)、批量、各步驟物料（包括起始物料、溶劑、催化劑、氣體等）用量/配比/濃度、加料順序、加料速度、溫度、壓力、真空度、時間、攪拌速度、分離純化柱的材質(zhì)型號、精制方法和次數(shù)、中間體質(zhì)控要求、主要設(shè)備類型等。原批準(zhǔn)工藝為采用市售原料藥粗品或游離酸/堿（除無機(jī)化合物或已上市原料藥外）一步成鹽而精制的原料藥，應(yīng)提供粗品或游離酸/堿的供應(yīng)商、詳細(xì)生產(chǎn)工藝和過程控制資料。解讀此項(xiàng)要求因供應(yīng)商大都是化工企業(yè)，不執(zhí)行GMP，小企業(yè)不會象藥品研究的那么全面，大都提供不了資料；或是大型化工企業(yè)，對藥企的小批量需求不予理睬。將非常難以實(shí)現(xiàn)對采取此類工藝的原料藥生產(chǎn)商會帶來巨大影響,②中藥提取應(yīng)明確藥材（飲片、提取物）的來源、標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)處理方法條件和工藝參數(shù)、提取方法及條件、溶媒的種類、用量、提取次數(shù)、提取溫度、時間、提取液過濾的方法及條件、濃縮的方法及條件、濃縮過程允許的最長受熱時間、濃縮液的相對密度、濃縮液或浸膏的得率范圍、濃縮液的貯存條件和期限、純化的方法及條件如溶劑濃度、相對密度、測定溫度、攪拌方法和條件、分離純化柱的材質(zhì)型號、精制方法和次數(shù)等、提取物干燥的方法、溫度上限、最長受熱時間、真空度、收率范圍等。,③制劑的生產(chǎn)工藝描述應(yīng)明確原輔料處理方式、粒度控制、投料量（投料比）、投料順序、制粒方法、過篩目數(shù)/篩網(wǎng)孔徑、攪拌速度/頻率、混合時間、溶劑及粘合劑的配制濃度及用量、干燥方式、干燥溫度、干燥時間或其他終點(diǎn)控制參數(shù)、攪拌或混合方式、轉(zhuǎn)速/頻率、混合時間、溫度、PH值、溶解時間、氣體保護(hù)（如需充氮?dú)?，充氮?dú)鈺r間）、濾材種類、型號級別、規(guī)格、過濾方式、藥液的溫度與流速、凍干曲線的參數(shù)設(shè)置、滅菌方法、滅菌柜類型、裝載方式、滅菌時間、設(shè)定溫度、壓力、F0值等。相關(guān)工序的案例說明。（4）需要開展藥理毒理或者臨床研究的，按照現(xiàn)行藥品注冊要求及程序開展相應(yīng)研究工作。,二、申報資料的提交申請人應(yīng)當(dāng)提供上述申報資料1套，并按資料項(xiàng)目編號順序整理。每項(xiàng)申報資料應(yīng)設(shè)置封面和編號后單獨(dú)裝訂，封面加蓋申報單位公章。藥品處方、生產(chǎn)工藝應(yīng)建立WORD格式電子文件，并壓縮成一個ZIP文件，命名為“批準(zhǔn)文號后9位代碼附件”。該電子文件應(yīng)一并提交，并導(dǎo)入申請表附件。,附件3藥品生產(chǎn)工藝變更情況表,一、不影響藥品質(zhì)量的生產(chǎn)工藝變更（一）中藥Ⅰ類和Ⅱ類變更1Ⅰ類變更定義不會引起藥用物質(zhì)基礎(chǔ)的改變，對藥物的吸收、利用不會產(chǎn)生明顯影響，不會引起安全性、有效性的明顯改變。范圍如變更不含揮發(fā)性成分、熱敏性成分藥物的粉碎工藝（其粉碎粒度基本相同）、濃縮干燥工藝或制粒工藝（縮短受熱時間或降低受熱溫度）等，但變更為特殊的濃縮干燥方法，如微波干燥等方法，不屬于此類變更。2Ⅱ類變更定義對其藥用物質(zhì)基礎(chǔ)或?qū)λ幬锏奈?、利用有影響，但變化不大，包括工藝過程中一些工藝參數(shù)及工藝方法的改變。范圍如變更含揮發(fā)性成分、熱敏性成分藥物的涉及受熱溫度、受熱時間的工藝操作等。特點(diǎn)需要通過對比研究證明藥用物質(zhì)變化不大。,（二）化學(xué)藥品Ⅰ類和Ⅱ類變更1變更原料藥的生產(chǎn)工藝Ⅰ類變更（1）變更試劑、起始原料的來源；（2）提高試劑、起始原料、中間體的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；II類變更（3）變更起始原料、溶劑、試劑、中間體的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；2變更制劑的生產(chǎn)工藝I類變更（1）增加生產(chǎn)過程質(zhì)量控制方法或嚴(yán)格控制限度；（2）片劑、膠囊、栓劑或陰道栓印記變更；（3）普通或腸溶片劑、膠囊、栓劑或陰道栓的形狀、尺寸變更；,II類變更（4）變更生產(chǎn)設(shè)備；包括無菌制劑生產(chǎn)中采用相同設(shè)計及操作原理的設(shè)備替代另一種設(shè)備；非無菌制劑生產(chǎn)中采用設(shè)計及操作原理不同的設(shè)備替代另一種設(shè)備；改變半固體制劑生產(chǎn)中混合設(shè)備類型，由高速剪切機(jī)變更為低速剪切機(jī)，或相反變更。如涉及無菌產(chǎn)品時，變更生產(chǎn)設(shè)備不應(yīng)降低產(chǎn)品的無菌保證水平。（5）變更制劑生產(chǎn)過程，包括口服固體制劑物料混合過程的混合時間及混合速度等變更；半固體制劑混合過程中的混合速度、混合時間、冷卻速度等生產(chǎn)過程的變更，還包括半固體制劑水相與油相混合過程的變更。對于無菌制劑，這種變更包括①對采用終端滅菌工藝生產(chǎn)的無菌制劑，取消中間過程的濾過環(huán)節(jié)；②變更除菌過濾過程的濾過參數(shù)（包括流速、壓力、時間、或體積，但濾過材料和孔徑不變）等。,此類變更不應(yīng)引起制劑生產(chǎn)工藝的根本性改變，不引起產(chǎn)品與體內(nèi)吸收和療效有關(guān)的重要理化性質(zhì)和指標(biāo)的改變。無菌產(chǎn)品生產(chǎn)過程變更應(yīng)不降低產(chǎn)品的無菌保證水平。（6）緩釋或控釋片劑、膠囊、栓劑或陰道栓形狀、尺寸變更，包括片劑、膠囊、栓劑或陰道栓形狀變化，如圓形片變?yōu)楫愋纹庑蔚龋┑?但制劑處方?jīng)]有改變。對于緩釋制劑/控釋制劑，制劑形狀與藥物釋放行為有一定關(guān)系,因此,外形變化在某些時候?qū)λ幬镝尫判袨榭赡苁怯杏绊懙模枳⒁鈱ψ兏昂笏幬镝尫判袨檫M(jìn)行較為充分的比較研究。（三）生物制品Ⅲ類變更（略）（四）其他經(jīng)研究驗(yàn)證和評估確認(rèn)不影響藥品安全性、有效性和質(zhì)量可控性的工藝變更。,二、影響藥品質(zhì)量的生產(chǎn)工藝變更（一）中藥Ⅲ類變更定義此類變更會引起藥用物質(zhì)基礎(chǔ)的明顯改變，或?qū)λ幬锏奈?、利用可能產(chǎn)生明顯影響。范圍（1）如工藝路線改變，包括藥材合并提取與分開提取的改變、提取溶媒種類的改變；（2）工藝方法改變，包括純化方法由醇沉改為澄清劑處理，減壓干燥改為微波干燥等特殊干燥方法，對藥物吸收利用有明顯影響的成型工藝方法改變等；（3）工藝參數(shù)改變，包括醇沉工藝中醇沉含醇量的改變，提取次數(shù)的改變等。,（二）化學(xué)藥品Ⅲ類變更1變更原料藥的生產(chǎn)工藝（1）主要包括變更反應(yīng)條件，變更某一步或幾步反應(yīng)，甚至整個合成路線等，將原合成路線中的某中間體作為起始原料的工藝變更等。2變更制劑的生產(chǎn)工藝（1）制劑生產(chǎn)過程或生產(chǎn)工藝發(fā)生重大變化的，如口服固體制劑由濕法制粒改變?yōu)楦煞ㄖ屏?，或相反變更；如生產(chǎn)過程干燥方法從烘箱干燥變?yōu)榱骰哺稍锘蛳喾醋兏鹊取＃?）制劑生產(chǎn)工藝變更可能影響制劑控釋或緩釋特性的，可能影響制劑（如吸入劑、噴霧劑）體內(nèi)吸收的，或影響制劑其他特性（如藥物粒度）的。,（3）無菌生產(chǎn)過程變更可能影響藥品無菌保證水平的，包括①變更產(chǎn)品滅菌工藝，由除菌過濾滅菌工藝變更為終端滅菌工藝；如終端滅菌工藝由殘存概率法變更為過度殺滅法；從干熱滅菌、輻射滅菌中的一種滅菌工藝變更為另一種滅菌工藝等。②用不同操作原理的滅菌柜替代原滅菌柜。③變更滅菌柜的藥品裝載量和裝載方式，且超出原驗(yàn)證的范疇的。④變更除菌過濾過程的濾材種類或孔徑。⑤使用不同容量的凍干設(shè)備替代原凍干設(shè)備，或增加不同容量的凍干設(shè)備，新的凍干設(shè)備與原凍干設(shè)備的操作參數(shù)和總的生產(chǎn)時間有改變。,二、工藝核對政策的問題和建議,1、藥監(jiān)部門是在已批準(zhǔn)上市產(chǎn)品是可以按照注冊申報的處方工藝正常生產(chǎn)出質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求為出發(fā)點(diǎn)，來制定工藝核對相關(guān)政策，“已上市化學(xué)藥品變更研究的技術(shù)指導(dǎo)原則（一）”也是基于此前提制定的。不會承認(rèn)以前“是在虛假的注冊資料基礎(chǔ)上批準(zhǔn)的無法正常生產(chǎn)的處方工藝”這種歷史上的事實(shí)，是需要首先由制造此種事實(shí)的注冊申請人承擔(dān)“苦果和惡果”欠賬遲早是要還的現(xiàn)在是時候了2、生產(chǎn)企業(yè)變更處方工藝后向國家局進(jìn)行注冊申報獲得合法批準(zhǔn)的“鳳毛麟角”，且變更保守估計約95以上屬于Ⅲ類，研究工作內(nèi)容巨大，按規(guī)定需要立即停止生產(chǎn)。因此以各種形式向省局備過案的處方工藝是否可以暫時認(rèn)可不停產(chǎn)給予時限注冊申報。而一直向省局遞交虛假資料的企業(yè)嚴(yán)懲不貸,藥品生產(chǎn)企業(yè)未按照批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝組織生產(chǎn)、改變生產(chǎn)工藝不按規(guī)定研究和申報等現(xiàn)象的存在既有企業(yè)自身管理方面的問題，也有相關(guān)政策不接地氣、可操作性差，以及補(bǔ)充申請周期長、程序復(fù)雜等多種原因共同造成。3、對于如實(shí)報告現(xiàn)行工藝與申報資料不符合，并正進(jìn)行相關(guān)研究的產(chǎn)品，在規(guī)定期限內(nèi)要排除在飛檢之外。不打消企業(yè)“自證其罪”、“自投羅網(wǎng)”的顧慮，是不能順利進(jìn)行工藝核對工作的。一定要給企業(yè)改正錯誤的機(jī)會，才能讓企業(yè)安心配合開展相關(guān)工作。4、核對研究的技術(shù)尺度因歷史原因，已上市品種的情況千差萬別、錯綜復(fù)雜。應(yīng)根據(jù)每個品種的實(shí)際情況科學(xué)分析、靈活掌握。如是藥典品種第一步先達(dá)到藥典標(biāo)準(zhǔn)，不能像仿制藥一致性評價那樣一步到位達(dá)到與,參比制劑一致的水平；非藥典品種按照中國藥典的水平進(jìn)行變更研究。如變更前的處方工藝可以正常生產(chǎn)，則以原變更前產(chǎn)品為對照藥物進(jìn)行對比；如無法正常生產(chǎn)，則與參比制劑對比，但不能要求完全達(dá)到參比制劑的水平。否則如此巨量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一致性評價的品種數(shù)量，全國整個的藥學(xué)力量也根本無法實(shí)現(xiàn)研究和審評,三、已上市化學(xué)藥品變更研究的技術(shù)指導(dǎo)原則（一）,1、概述范圍主要用于指導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)開展已上市化學(xué)藥品的變更研究。變更的定義是指對已獲準(zhǔn)上市化學(xué)藥品在生產(chǎn)、質(zhì)控、使用條件等諸多方面提出的涉及來源、方法、控制條件等方面的變化。研究的原因變更帶來的變化可能影響到藥品的安全性、有效性和質(zhì)量可控性。變更的分類按對產(chǎn)品安全性、有效性和質(zhì)量可控性的影響分類基本不產(chǎn)生影響研究工作來證明沒有產(chǎn)生負(fù)面影響I類變更（微?。㊣I類變更（中度）III類變更（較大）,,,,2、變更研究工作的基本原則（1）藥品生產(chǎn)企業(yè)是變更研究和研究結(jié)果自我評估的主體1）藥品生產(chǎn)企業(yè)基于生產(chǎn)等方面的需要提出變更申請并開展相應(yīng)的研究工作。即主體是藥品生產(chǎn)企業(yè)。2）在產(chǎn)品質(zhì)量、穩(wěn)定性、生物學(xué)等方面進(jìn)行全面研究的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)對研究結(jié)果的自我評估。（2）全面、綜合評估變更對藥品安全性、有效性和質(zhì)量可控性的影響“牽一發(fā)而動全身”1）評估變更對藥品的影響通過研究工作考察和評估變更的影響，包括對產(chǎn)品化學(xué)、物理學(xué)、微生物學(xué)、生物學(xué)、生物等效性、或/及穩(wěn)定性方面任何改變進(jìn)行的評估。研究工作宜根據(jù)變更的具體情況和變更的類別、原料藥及/或制劑的性質(zhì)，及變更對產(chǎn)品影響程度等綜合考慮確定。如有關(guān)物質(zhì)的變化。,2）評估變更前后產(chǎn)品的等同性或等效性原料藥主要是變更前后的對比，并與原研藥/或參比制劑進(jìn)行適當(dāng)對比；而制劑幾年前就已要求不是跟變更前產(chǎn)品比，而是與原研藥/或參比制劑對比3）研究用樣品中試以上規(guī)模，按目前的技術(shù)要求最好是生產(chǎn)規(guī)模。4）關(guān)聯(lián)變更指一項(xiàng)變更伴隨或引發(fā)的其他變更產(chǎn)品某一項(xiàng)變更往往不是獨(dú)立發(fā)生的。例如，生產(chǎn)地點(diǎn)變更可能同時伴隨生產(chǎn)設(shè)備及生產(chǎn)工藝的變更，處方中已有藥用要求的輔料變更可能伴隨或引發(fā)藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)變更，或同時伴隨藥品包裝材料的變更等。研究工作可按照指導(dǎo)原則中各項(xiàng)變更研究工作的基本思路分別進(jìn)行。不同類別的變更分別按照相應(yīng)技術(shù)要求開展研究工作，但總體應(yīng)按照技術(shù)要求較高的變更類別進(jìn)行。如同時有Ⅱ類和Ⅲ類變更，總體應(yīng)按照Ⅲ類水平研究和評估。,四、變更原料藥生產(chǎn)工藝,范圍一般包括變更試劑、起始原料的來源，變更試劑、中間體、起始原料的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，變更反應(yīng)條件，變更合成路線（含縮短合成路線，變更試劑和起始原料）等。對于變更合成路線的，原則上合成原料藥的化學(xué)反應(yīng)步數(shù)至少應(yīng)為一步以上（不包括成鹽或精制）。但要求提供起始物料供應(yīng)商的合成路線和詳細(xì)研究過程、控制資料。（一）總體考慮首先需全面分析工藝變更對藥物結(jié)構(gòu)、質(zhì)量及穩(wěn)定性等方面的影響。主要變化A、雜質(zhì)種類及含量的變化；B、物理性質(zhì)的改變。包括晶型等。此為變更研究的重點(diǎn)越接近合成路線最后一步反應(yīng)的變更，越可能影響原料藥質(zhì)量。變更對原料藥質(zhì)量的影響程度通常以變更是否在最后一步反應(yīng)前來判斷。,（一）I類變更1、變更試劑、起始原料的來源變更原料藥合成工藝中所用試劑、起始原料的來源，而不變更其質(zhì)量，一般不會影響原料藥的質(zhì)量，不需要進(jìn)行研究驗(yàn)證工作（見表31）。因以前批準(zhǔn)的工藝對起始原料的控制研究不到位，來源改變是否會導(dǎo)致物料質(zhì)量改變，需要重新再研究確認(rèn)。案例見下頁。2、提高試劑、起始原料、中間體的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)這種變更主要包括增加試劑、起始原料、中間體的新的質(zhì)控項(xiàng)目、提高原有質(zhì)控項(xiàng)目的限度要求，改用專屬性、靈敏度更高的分析方法等。研究工作重點(diǎn)是對變更的分析方法進(jìn)行方法學(xué)研究驗(yàn)證。,案例起始物料來源及控制標(biāo)準(zhǔn)變更Ⅰ和Ⅱ類關(guān)聯(lián)變更,42,供應(yīng)商色譜條件圖譜,新建立的色譜條件圖譜,前面均為空白溶劑峰,空白溶劑也出峰，無法判斷,（二）Ⅱ類變更1、變更起始原料、溶劑、試劑、中間體的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)11、具體變更情況及前提條件包括減少起始原料、溶劑、試劑、中間體的質(zhì)控項(xiàng)目，或放寬限度，或采用新分析方法替代現(xiàn)有方法，但新方法在專屬性、靈敏度等方面并未得到改進(jìn)和提高。例如，這種變更可能是刪除一項(xiàng)不再需要或多余的檢查，如因改變起始原料供貨商，某一雜質(zhì)已不存在的情況下，申請刪除該雜質(zhì)的檢查；某溶劑含量已采用色譜方法進(jìn)行檢查，申請刪除沸點(diǎn)檢查等。特點(diǎn)是由“嚴(yán)→寬”，但前提條件是不能對質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。例如，擬將起始原料含量限度由98％102修改為90％102，需對使用接近含量下限（90）的起始原料制備的中間體或原料藥進(jìn)行考察，證明變更前后質(zhì)量的等同性。如果質(zhì)量不等同，則屬于Ⅲ類變更的范疇進(jìn)行研究。除有充分的理由，一般不鼓勵進(jìn)行此種變更。,案例注冊生產(chǎn)過程中間體控制方法的變更反應(yīng)液中殘留有約35的對甲苯磺酸，原中間體控制方法限度在2，

簡介：行為治療現(xiàn)實(shí)治療,李貞儀曾詩宴魏意靜張瓊心,行為學(xué)派治療,影片欣賞,行為治療HTTP//WWWYOUTUBECOM/WATCHVPC0LDS5JRJ8FEATUREFVSR,行為學(xué)派治療發(fā)展史,行為治療的根源在於“實(shí)驗(yàn)心理學(xué)”及“人類和動物學(xué)習(xí)過程的研究”。PAVLOV的古典制約，WATSON將其運(yùn)用在人類行為上。SKINNER操作制約用來檢驗(yàn)環(huán)境對個人行為的模塑與作用的影響。BANDURA發(fā)展的社會認(rèn)知理論處理內(nèi)在或認(rèn)知?dú)v程，並嘗試去解釋人們?nèi)绾谓?jīng)由觀察或覺知其外在的環(huán)境而加以學(xué)習(xí)。當(dāng)代行為治療,古典制約,WATSON的研究,,,WATSON的研究,,WATSON的研究,,WATSON的研究,MOWRER的在兒童尿床上應(yīng)用,尿床警報器（條件反射治療）利用尿液導(dǎo)電的特性，安裝電極片在尿布上。在兒童尿濕時會發(fā)出很大聲響，而把小朋友吵醒。經(jīng)由此條件訓(xùn)練，小朋友便逐漸學(xué)會不尿床或者在尿漲時起床排尿。其效果約有4080的成功率。在停用後約有30的小朋友會復(fù)發(fā)。然而此方法在臺灣少用。,操作制約,不像古典制約著重先前行為，操作制約著重先前的行為與行為的後果。操作制約工具性制約乃是奠定現(xiàn)代行為治療。THORNDIKE研究貓如何將籠栓打開離開籠子，推演出效果論。,操作制約SKINNER,SKINNER，操作制約是一種學(xué)習(xí)。SKINNERBOX的鴿子。試圖將操作制約原理運(yùn)用在複雜的人類行為上。,社會認(rèn)知理論,著重研究於發(fā)生在個人不能至少不容易被觀察的內(nèi)隱行為上。包括生理反應(yīng)血壓、肌肉緊繃、思考觀察、記憶、想像與感覺悲傷、生氣。認(rèn)知行為描述理論學(xué)家考慮在其研究與心理治療中明顯與內(nèi)隱行為。JONES觀察與示範(fàn)。HTTP//WWWYOUTUBECOM/WATCHVCBFSC4PNC9IFEATURERELATED,社會認(rèn)知理論,BANDURA提出三角交互作用互動系統(tǒng)，包含與環(huán)境的互動、個人因素記憶、信念、偏好、預(yù)測與自我知覺與行為動作。自我系統(tǒng)由一組認(rèn)知結(jié)構(gòu)與知覺去調(diào)控行為。自我效能覺知自己能處理生活上困難任務(wù)的能力之程度。,當(dāng)代行為治療,1960年代以前，行為治療不是那麼被心理學(xué)、社會工作、教育或精神醫(yī)學(xué)所接納。1970年代起，行為治療被應(yīng)用在如工商業(yè)、兒童養(yǎng)育、增進(jìn)運(yùn)動表現(xiàn)、增進(jìn)安養(yǎng)院民的生活、精神科?？漆t(yī)院與其他教養(yǎng)機(jī)構(gòu)等許多領(lǐng)域。,行為治療人格理論,正增強(qiáng)當(dāng)個人所表現(xiàn)出的行為呈現(xiàn)出正向事件的結(jié)果時，被稱為正增強(qiáng)。削弱當(dāng)增強(qiáng)物取消或不再提供時，個人停止執(zhí)行一項(xiàng)行為。削弱是不再給予一個增強(qiáng)物。類化當(dāng)行為增強(qiáng)時，可能類化到其他行為。,行為治療人格理論,區(qū)辨依據(jù)刺激情境所呈現(xiàn)的差異，而能夠以不同方式反應(yīng)的能力。模塑在模塑時，有一種類似藉由增強(qiáng)期望的行為，將原來的行為逐漸的轉(zhuǎn)變成期望行為的行動。觀察學(xué)習(xí),觀察學(xué)習(xí),專注歷程保留歷程動作複製歷程動機(jī)歷程自我效能成就表現(xiàn)，替代性經(jīng)驗(yàn)、口頭說服、降低情緒覺醒程度。,行為治療的理論,行為治療的目標(biāo)功能分析行為評估行為訪談行為報告與評分行為觀察生理評量,行為治療的理論,常用治療模式系統(tǒng)減敏感法放鬆焦慮狀態(tài)階層表減敏感想像洪水治療法實(shí)境治療法虛擬實(shí)境治療,行為治療的理論,示範(fàn)技術(shù)現(xiàn)場示範(fàn)象徵性示範(fàn)角色扮演參與者示範(fàn)內(nèi)隱示範(fàn),行為治療的理論,自我指導(dǎo)訓(xùn)練認(rèn)知行為模式壓力免疫認(rèn)知行為模式概念形成階段技巧獲得階段應(yīng)用,心理疾患,憂鬱強(qiáng)迫癥廣泛性焦慮癥恐懼癥,憂鬱,尋求增強(qiáng)病人的活動與社會互動試圖帶給他們控制桿與正向改變的選擇機(jī)會要求病人自己評估其情緒並記錄下愉快及覺得厭煩的事件評量表HAMILTON憂鬱評量表HAMILTONRATINGSCALEFORDEPRESSION、貝克憂鬱量表BECKDEPRESSIONINVENTORY一般性假設(shè)行為的改變可以帶動想法及感覺的改變,憂鬱,治療師協(xié)助個案增加每天的活動，其中包括更多的社交接觸或工作產(chǎn)能加入社交技巧訓(xùn)練，在減少不愉快的事情之同時，逐漸地找到方法去增加愉悅的社會互動例子珍P304,強(qiáng)迫癥,暴露與反應(yīng)預(yù)防EX/RPEXPOSUREANDRESPONSEPREVENTION對超過70被診斷為強(qiáng)迫癥的病人有效被用在同時有強(qiáng)迫意念及強(qiáng)迫性行為者包含一次暴露在引發(fā)不舒服感的情境下一到兩小時同時這些人會被要求抑制儀式化的行為通常處理產(chǎn)生中等到嚴(yán)重不舒服感之情境，治療中會先處理中等的情境,強(qiáng)迫癥,癥狀的詳細(xì)資料會使用評分表、日誌及簡短的評量工具來蒐集治療方式密集的治療（每週五天持續(xù)三週的面談）、家庭訪視、在戶外進(jìn)行練習(xí)、朋友及親人的協(xié)助例子朱恩P306,廣泛性焦慮癥,廣泛性焦慮癥治療過程中包含漸進(jìn)肌肉放鬆法、擔(dān)憂行為預(yù)防、問題解決及時間管理、監(jiān)控與改變想法面談時會著重在個案擔(dān)憂的本質(zhì)及個案所經(jīng)驗(yàn)到的緊張與焦慮例子克萊兒P309,恐懼癥,已知的方法中最有效的就是「暴露法」暴露必需經(jīng)常、可預(yù)測及可持續(xù)進(jìn)行暴露應(yīng)盡可能在實(shí)境中進(jìn)行而非透過想像典型的暴露法逐漸實(shí)行而非一股腦的讓病人完全面對恐懼的事物例子六歲怕氣球的女孩,短期治療,強(qiáng)調(diào)行動的改變，因此行為治療的許多模式都傾向於較短的治療時間越困難之標(biāo)的行為；要去確認(rèn)其細(xì)節(jié)且問題行為內(nèi)容越精細(xì)，去界定所需要花費(fèi)的治療時間越長如果害怕或焦慮非常大，且有一些方法去迴避時，則需要治療的次數(shù)越多,目前治療趨勢,眼動去敏感重組法EYEMOVEMENTDESENSITIZATIONANDREPROCESSING,EMDR接納與承諾治療ACT倫理議題,眼動去敏感重組法EMDR,FRANCINESHAPIRO於1987年所創(chuàng)的最初是針對創(chuàng)傷後壓力疾患所設(shè)計，自那時起即被更廣泛的運(yùn)用結(jié)合使用認(rèn)知與行為技術(shù)行為評估→想像洪水法→認(rèn)知重組八階段蒐集個案史→解釋EMDR有效的機(jī)轉(zhuǎn)→蒐集基準(zhǔn)線資料→減敏感→增加正向認(rèn)知裝備期→身體掃描→恢復(fù)心情平靜兩階段,接納與承諾治療ACT,採用行為學(xué)派的技術(shù)，再結(jié)合強(qiáng)調(diào)個案語言的使用，以減輕個案的苦惱HAYES及其同事相信許多情緒問題的造成，是因?yàn)閭€案使用了無效的方法如逃避來控制他們的情緒，所以他們不讓個案聚焦在逃避的感覺，而是去協(xié)助個案接納其感覺、事情或情境希望個案能接受與經(jīng)驗(yàn)恐懼或痛苦的想法、澄清他的價值觀與承諾行為的改變,接納與承諾治療ACT,「創(chuàng)造的無助感」接著焦點(diǎn)放在個案的經(jīng)驗(yàn)上而不是焦慮的感覺「擴(kuò)散練習(xí)」DIFFUSIONEXERCISE,倫理議題,行為學(xué)派治療師常要對不能或不願意承諾治療性改變的個案進(jìn)行治療BAILEY和BURCH舉例說明處理自閉癥、發(fā)展障礙與其他無法自行同意接受治療之個案所面臨的倫理兩難之情境,性別議題,所有的專有名詞與治療技術(shù)都尚未考慮到性別操作制約與觀察學(xué)習(xí)提供了人們一種檢視與性別相關(guān)外在因素的影響方法操作制約提供了一種外在因素對個人行為影響的方法BANDURA認(rèn)為觀察學(xué)習(xí)可以提供我們評估影響到個人生活之性別議題的一種方法。更具體的說，他說明性別發(fā)展如何影響到關(guān)係與社會的改變,多元文化議題,在BANDURA的三角模式TRIADICMODEL中，環(huán)境因素與個人變項(xiàng)及行為被視為人格發(fā)展中同等重要的部分。在環(huán)境因素中包括政治與社會如歧視，對人們生活所造成的影響,多元文化議題,了解個人如何在其特定的文化規(guī)範(fàn)中因應(yīng)也會有所助益治療師應(yīng)該要清楚覺察特定文化對偏差行為的定義。對個人在其文化下所扮演的角色，為該文化所接受之類似之事的了解是很重要的,團(tuán)體諮商與治療,社交技巧訓(xùn)練自我肯定訓(xùn)練,社交技巧訓(xùn)練,向團(tuán)體成員說明社交技巧，及藉由教導(dǎo)角色扮演技巧訓(xùn)練他們示範(fàn)MODELING是改變的一個重要步驟給予家庭作業(yè)讓個人能將所學(xué)應(yīng)用在實(shí)際情境中藉由彼此的回饋，團(tuán)體成員們彼此給予正增強(qiáng)，將可能發(fā)展出團(tuán)體間友誼與支持,自我肯定訓(xùn)練,專為那些有困難提出他們所想要的，或有表達(dá)負(fù)向情緒障礙的人而設(shè)計的初步目標(biāo)之一是強(qiáng)調(diào)經(jīng)由示範(fàn)或角色扮演，教導(dǎo)自我肯定、侵略性與被動的行為之差異，以學(xué)習(xí)如何辨識與找出哪些是自我肯定、侵略性與被動的行為另一目標(biāo)是教導(dǎo)人們在尊重其他人的權(quán)利的同時，他們有權(quán)利表達(dá)自己的意見關(guān)鍵目標(biāo)之一是經(jīng)由示範(fàn)、練習(xí)及在真實(shí)情境中嘗試表達(dá)，以學(xué)習(xí)自我肯定的技巧,現(xiàn)實(shí)治療REALITYTHERAPY,,,由WILLIAMGLASSER創(chuàng)立依據(jù)「選擇理論」而究成提升自我控制與責(zé)任,選擇理論CHOICETHEARY,,,,,,,,過了一段時間後,,,晚上了,問題討論,我們在生活中會做許多選擇，但不是每個選擇都是正確的，請說說看自己曾經(jīng)做過哪些選擇，但是結(jié)果並沒有預(yù)期的好反而使情況更嚴(yán)重,選擇理論,現(xiàn)實(shí)圖像需求生存歸屬感權(quán)力自由樂趣,選擇人們會去選擇悲傷行為組織行為重組創(chuàng)造性部分完全行為正在做的正在想的正在感覺的生理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)實(shí)治療車,選擇行為,1讓憤怒得到控制2得到別人的幫助3不去做不想做的事的藉口4得到控制他人的權(quán)力,現(xiàn)實(shí)治療理論,目標(biāo)協(xié)助人們以負(fù)責(zé)任及滿意的方式去達(dá)成他們的歸屬感、權(quán)力、自由與樂趣等需求。,評估,是一種個案行為產(chǎn)生的方法評估個案需求的方式基本需求自我檢測需求內(nèi)容評估個案目標(biāo)報告表完全行為傾聽其選擇,治療程序,WDEPW欲求、D方向與正在做的事、E評估、P正在做的計畫建立友善的情境探討完全行為行為評量價值評斷設(shè)定做得更好的計畫執(zhí)行計畫的承諾一種循環(huán)式諮商,治療師的態(tài)度,不接受藉口沒有處罰或批評不放棄,治療的策略,不是一個技術(shù)導(dǎo)向的心理治療系統(tǒng)詢問保持正向隱喻幽默面質(zhì)矛盾意向,心理疾患,,飲食障礙,挨餓不吃比催吐或吃瀉藥帶給他們更大的快感－控制很瘦是對的、你們所有這些人想要我吃東西變胖是錯的,案例（P436）,治療重點(diǎn)人際自我影像建立關(guān)係知覺與需求聽個案的癥狀，但盡量減少此部分的比重,,歸屬感自由權(quán)力樂趣,,評估其行為更有效的行為方案正在想的正在感覺的正在做的生理經(jīng)驗(yàn),,參與或自我表露在現(xiàn)實(shí)治療師中是很常見的為她自己的計劃做承諾－執(zhí)行計畫的承諾整個治療過程，治療師強(qiáng)調(diào)一種對個案有善且參與其中的關(guān)係，探討個案的欲求、需求與知覺，並評估完全行為,選擇藥物濫用,當(dāng)人們感覺很好時通常是他們能控制其生活的時候例外成癮藥物酒精帶給人們的是很強(qiáng)的控制感古柯鹼與影響較小的咖啡因及尼古丁則以不同方式帶給人們控制感,,治療的焦點(diǎn)不是放在成癮藥物的使用，而是放在會讓他更成功的決策過程，與面對生活上的各種情境時所承擔(dān)的責(zé)任聚焦在「選擇去做」及不接受「選擇不要做」為替代選擇不論是直接的計劃或是矛盾技術(shù)－－都是藉由擬定計畫，與全程監(jiān)控計畫的執(zhí)行去意圖改變想法與感覺,現(xiàn)實(shí)治療與其他理論的併用,現(xiàn)實(shí)治療VS行為學(xué)派正在做讚賞VS正向增強(qiáng)角色扮演與示範(fàn)是其他的行為治療技術(shù)與現(xiàn)實(shí)治療中方法很一致的實(shí)行計畫,,問題解決技術(shù)矛盾技術(shù)的策略治療及建構(gòu)學(xué)派認(rèn)知學(xué)派－ADLER及ELLIS的理性情緒行為治療中的主動部分FRANKL對意義的存在觀點(diǎn)及個人所做之選擇與承擔(dān)選擇的責(zé)任CARLROGERS同理的傾聽,相關(guān)研究,因?yàn)镚LASSER的模式為實(shí)用主義導(dǎo)向，且針對教育及社會服務(wù)系統(tǒng)協(xié)助進(jìn)行改變，因此研究不是其優(yōu)先的考量。甚至現(xiàn)實(shí)治療證照訓(xùn)練也不包括研究訓(xùn)練,,性別議題多元文化議題團(tuán)體諮商與治療,QUIZ,1在行為治療的團(tuán)體諮商與治療中，使用了哪兩個訓(xùn)練技術(shù)來改變個案的行為2讓個案暴露在一個恐怖或引發(fā)焦慮的物體或事件的心裡想像，且持續(xù)的在想像經(jīng)驗(yàn)事件中直到焦慮漸漸消失為止，請問是行為治療的什麼治療法3GLASSER提出五種基本需求，請寫出其中兩種。4現(xiàn)實(shí)治療的人格理論基礎(chǔ)是什麼理論5完全行為中正在做、想、感覺哪一個和行為學(xué)派的概念較相似,

簡介：高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)課件,西北農(nóng)林科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué),－－－朱玉春,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,,本專題的主題是創(chuàng)新概念技術(shù)創(chuàng)新基礎(chǔ)理論主要技術(shù)方法,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,,胡錦濤主席強(qiáng)調(diào)，黨的十七大提出了加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的戰(zhàn)略任務(wù)，強(qiáng)調(diào)要促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長由主要依靠增加物質(zhì)資源消耗向主要依靠科技進(jìn)步、勞動者素質(zhì)提高、管理創(chuàng)新轉(zhuǎn)變。,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,企業(yè)競爭優(yōu)勢的來源低成本性能服務(wù)快速適應(yīng)市場,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,熊彼特（JASCHUMPETER）創(chuàng)新，是在新的體系里引入“新的組合”，是“生產(chǎn)函數(shù)的變動”，這種組合包括（1）引進(jìn)一種新的產(chǎn)品或提供一種產(chǎn)品的新質(zhì)量；（2）采用一種新的生產(chǎn)方法；（3）開辟一個新的市場；（4）獲得一種原料或半成品的新的供給來源；（5）實(shí)行一種新的組織形式，例如，建立或打破一種壟斷地位。,一、創(chuàng)新概念,一、創(chuàng)新概念,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,創(chuàng)新既是一個自然科學(xué)與技術(shù)的活動過程，又是一個經(jīng)濟(jì)與管理的活動過程。VCD安徽萬燕與愛多1、創(chuàng)新的種類可分為兩大類A關(guān)于新技術(shù)、新產(chǎn)品、新工藝方面的“硬”技術(shù)創(chuàng)新；B關(guān)于新生產(chǎn)方法（方式）、新組織、新經(jīng)營管理模式、新市場、新過程和新服務(wù)的“軟”技術(shù)創(chuàng)新即管理技術(shù)創(chuàng)新；2、“管理創(chuàng)新”和“技術(shù)創(chuàng)新”的共同目標(biāo)都是要提高產(chǎn)品市場的能力和實(shí)現(xiàn)其市場價值，落實(shí)到經(jīng)濟(jì)效益的目的，兩種創(chuàng)新缺一不可。,一、創(chuàng)新概念,一、創(chuàng)新概念,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,亨利福特HENRYFORD美國18631947,卡爾本茨KARLBENZ德國18441929,在本茨之后，汽車價錢昂貴和產(chǎn)量偏低已經(jīng)成為限制汽車業(yè)發(fā)展的桎梏，而在大洋的另一端，汽車史上另一位劃時代人物亨利福特登場了。,一、創(chuàng)新概念,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,大幅度地降低汽車成本T型車剛出現(xiàn)的1908年，價格是850，1926年為290，社會需求的猛增，又進(jìn)一步刺激了汽車工業(yè)的飛速發(fā)展1903年第一年生產(chǎn)汽車產(chǎn)量1700輛1923年本國總產(chǎn)量達(dá)190萬輛，占世界汽車總產(chǎn)量44％,一、創(chuàng)新概念,一、創(chuàng)新概念,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,勞動生產(chǎn)率大幅度提高1908年514分鐘（856小時）/車1914年流水生產(chǎn)線119分鐘/車推動了世界汽車工業(yè)的進(jìn)步成為必不可少的生活用品,一、創(chuàng)新概念,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,技術(shù)創(chuàng)新,管理創(chuàng)新,,發(fā)展目標(biāo),兩個輪子缺一不可,一、創(chuàng)新概念,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,產(chǎn)品創(chuàng)新,技術(shù)創(chuàng)新,管理創(chuàng)新,材料創(chuàng)新,工具創(chuàng)新,制造系統(tǒng)創(chuàng)新,市場,人力資源,采購,財務(wù),戰(zhàn)略,文化,組織,制度,,,一、創(chuàng)新概念,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,產(chǎn)品制造生產(chǎn)力產(chǎn)品創(chuàng)新（TRIZ）管理創(chuàng)新（IE）生產(chǎn)力創(chuàng)新1三大設(shè)計理論TRIZ設(shè)計、公理設(shè)計、普適設(shè)計理論（德國）2制造管理工業(yè)工程技術(shù)（精益生產(chǎn)、TPS、六西格瑪）,一、創(chuàng)新概念,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,制造創(chuàng)新方法鏈環(huán)節(jié)與方法的系統(tǒng)融合,一、創(chuàng)新概念,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,一、創(chuàng)新概念,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,中國的管理技術(shù)創(chuàng)新體系CIE用分析、設(shè)計、控制、評價等工程技術(shù)來提高效率、降低成本、提高質(zhì)量，從而提高生產(chǎn)力和競爭力的管理工程技術(shù)方法體系，不僅用于制造業(yè)，還用于多種產(chǎn)業(yè)。,二、技術(shù)創(chuàng)新基礎(chǔ)理論,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,二、技術(shù)創(chuàng)新基礎(chǔ)理論,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,,,效率,每鏟重量,215磅,二、技術(shù)創(chuàng)新基礎(chǔ)理論,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,二、技術(shù)創(chuàng)新基礎(chǔ)理論,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,二、技術(shù)創(chuàng)新基礎(chǔ)理論,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,三、主要技術(shù)方法,,設(shè)計改善類,控制管理類,分析評價類,工作研究物流工程人因工程試驗(yàn)設(shè)計,生產(chǎn)計劃與控制質(zhì)量管理成本控制信息控制,工程經(jīng)濟(jì)可靠性工程評價技術(shù),工業(yè)工程中三大技術(shù)體系,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,1、設(shè)計改善類,工作研究時間研究、動作和方法研究等。物流工程設(shè)施設(shè)計、平面設(shè)計信息系統(tǒng)設(shè)計；物料搬運(yùn)、運(yùn)輸、儲存；搬運(yùn)設(shè)備、器具等。人因工程人機(jī)工程、功效學(xué)；操作空間、駕駛室、宇航器座艙、人機(jī)系統(tǒng)設(shè)計；環(huán)境、顏色設(shè)計等。試驗(yàn)設(shè)計正交設(shè)計、穩(wěn)健性設(shè)計、響應(yīng)曲面設(shè)計等。,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,1、設(shè)計改善類工作研究,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,改善效果工人之工作量大增，其砌每一磚之動作由18次減至5次，工人經(jīng)訓(xùn)練后，老法每小時原只能砌120塊，用新法則可砌350塊，工作效率增加近200％。由此發(fā)展成日后的動作研究（MOTIONSTUDY）。,1、設(shè)計改善類工作研究,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,1、設(shè)計改善類物流工程,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,醫(yī)院主管病房的護(hù)士送飯菜/藥至病床的工作（原方法）,1、設(shè)計改善類物流工程,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,1、設(shè)計改善類物流工程,護(hù)士送飯菜（改善方法）,方法、工具→思路、精神→更廣范圍上的應(yīng)用,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,1、設(shè)計改善類人因工程,人因工程（HUMANFACTORS），也稱工效學(xué)、人機(jī)工程（HUMANENGINEERING,ERGONOMICS操作者與操作器的幾何關(guān)系研究與設(shè)計宇航器座艙設(shè)計、汽車（坦克）駕駛室設(shè)計；運(yùn)動員訓(xùn)練，家庭布置設(shè)計；顏色管理設(shè)計（車間、城市、環(huán)境等）；飯店布置設(shè)計（麥當(dāng)勞、中餐店等）；運(yùn)動員訓(xùn)練；,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,1、設(shè)計改善類人因工程,健康問題工傷事故提高效率產(chǎn)品競爭力,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,1、設(shè)計改善類人因工程,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,,1、設(shè)計改善類技術(shù)試驗(yàn)設(shè)計（DOE）,試驗(yàn)設(shè)計DESIGNOFEXPERIMENTS以概率論與數(shù)理統(tǒng)計為理論基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)地、科學(xué)地對試驗(yàn)方案進(jìn)行合理的安排，以達(dá)到最好的試驗(yàn)效果，同時實(shí)現(xiàn)對試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的統(tǒng)計分析的數(shù)學(xué)理論和方法。響應(yīng)曲面設(shè)計等。,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,高級技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿課件,1、設(shè)計改善類技術(shù)試驗(yàn)設(shè)計（DOE）,主要解決的問題一是試驗(yàn)方案的設(shè)計，即如何用較少的試驗(yàn)次數(shù)達(dá)到全面試驗(yàn)的效果；二是試驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)分析，即科學(xué)地驗(yàn)證試驗(yàn)結(jié)果的有效性。主要技術(shù)正交設(shè)計；穩(wěn)健性設(shè)計；均勻設(shè)計；響應(yīng)曲面設(shè)計等。,三、主要技術(shù)方法,專題三之一工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,

簡介：第十二章文書處理WORD2000的使用,計算機(jī)概論編輯小組,計算機(jī)概論,P122,大綱,從一份文書報告的製作出發(fā)報告封面的製作報告目錄的製作期末感言的製作功課表的製作購書費(fèi)用統(tǒng)計表的製作數(shù)學(xué)公式的製作,計算機(jī)概論,P123,121從一份文書報告的製作出發(fā),1報告的封面2報告的目錄,計算機(jī)概論,P124,3期末感言4功課表,,,計算機(jī)概論,P125,5購書費(fèi)用統(tǒng)計表6數(shù)學(xué)公式,計算機(jī)概論,P126,122報告封面的製作,1221啟動WORD/【程式集】/【MICROSOFTWORD】捷徑,,,計算機(jī)概論,P127,,,1222設(shè)定字型種類、字型大小與置中對齊1輸入封面的文字,,計算機(jī)概論,P128,,,,2選取封面標(biāo)題「計算機(jī)概論期末報告」,,計算機(jī)概論,P129,,,,,3選定字型為標(biāo)楷體，字型大小為48,,計算機(jī)概論,P1210,,,,,,4選定置中對齊按鈕,,計算機(jī)概論,P1211,1223縮放顯示比例將顯示比例調(diào)整為75,,,,,計算機(jī)概論,P1212,,,1224設(shè)定框線及網(wǎng)底1選定所要的線條樣式，令線條粗細(xì)為41/2PT，並設(shè)定外框線,,,,計算機(jī)概論,P1213,,,,,2利用【格式】/【框線及網(wǎng)底】功能，選定所要的網(wǎng)底效果,,,計算機(jī)概論,P1214,,,,,,,計算機(jī)概論,P1215,1225設(shè)定粗體、斜體與底線,,,,,,計算機(jī)概論,P1216,1226插入美工圖案【插入】/【圖片】/【美工圖案】,,,,,,,計算機(jī)概論,P1217,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1218,1227變更美工圖案的大小及位置,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1219,1228插入段落標(biāo)記【ENTER】,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1220,1229設(shè)定項(xiàng)目符號,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1221,12210儲存檔案,,,,,,,,,,,,,,12211離開WORD按WORD標(biāo)題欄之按鈕【檔案】/【結(jié)束】,,計算機(jī)概論,P1222,123報告目錄的製作,1231開啟舊檔,,,,,計算機(jī)概論,P1223,1232自動分頁,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1224,,,1233設(shè)定編號,,,,,,計算機(jī)概論,P1225,,,1234設(shè)定段落間距【格式】/【段落】,,,,,,計算機(jī)概論,P1226,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1227,,,1235設(shè)定分頁【插入】/【分隔設(shè)定】,,,,,,,計算機(jī)概論,P1228,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1229,124期末感言的製作,1241設(shè)定段落左右對齊,,,,,,,計算機(jī)概論,P1230,,,1242設(shè)定段落首行縮排與段落邊界,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1231,,,1243設(shè)定段落間距與行距【格式】/【段落】,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1232,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1233,,,1244設(shè)定文繞圖的方式【格式】/【圖片】,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1234,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1235,125功課表的製作,1251插入文字藝術(shù)師物件1【插入】/【圖片】/【文字藝術(shù)師】,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1236,,,,2編輯文字藝術(shù)師文字對話方塊,,計算機(jī)概論,P1237,,,,,,3調(diào)整文字藝術(shù)師物件的大小及位置,計算機(jī)概論,P1238,,,,,,,計算機(jī)概論,P1239,,,1252即點(diǎn)即書功能,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1240,,,1253插入表格【表格】/【插入/表格】,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1241,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1242,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1243,,,1254設(shè)定框線及網(wǎng)底,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1244,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1245,126購書費(fèi)用統(tǒng)計表的製作,1261OFFICE剪貼簿【檢視】/【工具列/剪貼簿】,,,,,,,計算機(jī)概論,P1246,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1247,,,1262文字轉(zhuǎn)表格【表格】/【轉(zhuǎn)換/文字轉(zhuǎn)表格】,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1248,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1249,,,1263插入表格的欄（列）1【表格】/【插入/右邊欄】,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1250,,,2【表格】/【插入/上方列】,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1251,,,3【表格】/【插入/下方列】,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1252,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1253,,,1264在表格中執(zhí)行計算【表格】/【公式】,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1254,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1255,,,1265表格自動設(shè)定【表格】/【表格自動設(shè)定】,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1256,,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1257,,,1266調(diào)整表格的位置及大小?,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1258,,,,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1259,127數(shù)學(xué)公式的製作,1271選擇項(xiàng)目符號【格式】/【項(xiàng)目符號及編號】,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1260,,,1272使用方程式編輯器【插入】/【物件】/【MICROSOFT方程式編輯器】,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1261,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1262,,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1263,,,1273預(yù)覽列印,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1264,,,1274設(shè)定頁首頁碼【檢視】/【頁首/頁尾】,,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1265,,,1275浮水印特效製作1【檢視】/【頁首/頁尾】2插入以文字藝術(shù)師所製作的文字,,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1266,,,3文字藝術(shù)師工具列,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1267,,,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1268,,,,,,,,,,,,,,,,計算機(jī)概論,P1269,128轉(zhuǎn)換為HTML文件,【檔案】/【另存新檔】/檔案類型WEB畫面,,,,,,,,