簡介:冠脈介入的發(fā)展史(THEDEVELOPMENTHISTORYOFHEARTINTERVENTION)哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科曹陽,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTION,PCI,是指經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的治療方法。,起源ORIGIN,要是沒有熱情,世界上任何偉大事業(yè)都不會成功黑格爾,介入心臟病學的創(chuàng)始人,1929年,25歲的德國外科醫(yī)生沃納福斯曼WERNERFORSSMANN提出我們可以將一根導管插入心臟,并且通過這根導管可以向心臟注入藥物或測量血壓。他的言論遭到當時醫(yī)學界無情的諷刺和嘲笑。因為當時認為導管進入心臟會引起猝死。,當時的WERNERFORSSMANN正在德國EBERSWALDE醫(yī)院工作。他騙取了手術護士協(xié)助他將自己的左臂麻醉后將一根輸尿管插入了肘前靜脈,并向前推進,直至他的右心房,他步行通過醫(yī)院的走廊,利用X光膠片記錄下來了整個過程,證實導管進入心臟是安全的。然而事后他被院長解雇。,,,FORSSMANN的發(fā)現(xiàn)沒有得到應有的重視,直到12年后的1941年,兩位美國的心臟科醫(yī)生DICKINSONWRICHARDS和ANDREFCOURNAND注意到了他的開創(chuàng)性工作,首次用心導管檢查測定右心及肺動脈壓和心輸出量,用以診斷先天性和風濕性心臟病。,,1956年,由于他前期的創(chuàng)新式研究對心臟介入診斷和治療的貢獻,他被授予諾貝爾醫(yī)學獎。在領獎時,F(xiàn)ORSSMANN不無感慨地說“心導管術是打開未知大門的一把鑰匙,但在這之前的20多年里,沒有人理解我”。紐約時報將FORSSMANN譽為超越生活時代的科學家,是他拉開了人類心臟導管介入治療的序幕。,,1953年,SELDINGER創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術,從而結束了介入操作需要進行血管切開的歷史。成為內科醫(yī)師可獨立完成的一種簡便安全的操作,并沿用至今。,,但在早期,選擇性冠狀動脈造影還屬于禁區(qū),因為人們普遍認為向冠脈內注射造影劑一定會導致不可逆的心臟停跳,一次偶然的事件成為打破這一禁區(qū)的導火索。1958年10月30日,美國克利夫蘭醫(yī)學中心的MASONSONES在給一名瓣膜病患者進行主動脈造影時,無意中將30ML的造影劑注射入右冠狀動脈,雖然出現(xiàn)了意料當中的心跳驟停,但在患者咳嗽幾聲使造影劑加速排出后很快恢復正常。SONES推測冠狀動脈可能能夠耐受少量的造影劑直接注射,后來的大量基礎及臨床研究均證實了SONES的推斷。緊接著,選擇性冠狀動脈造影逐漸開展,成為冠心病診治歷史上的里程碑。,,1959年克利夫蘭醫(yī)學中心兒科心臟病專家MASONSONES等進行了第一例選擇性冠脈造影。,,1966年AMPLATZ、1967年JUDKINS進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術,使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。,發(fā)展DEVELOPMENT,冠脈介入治療的發(fā)展,,第一階段單純球囊擴張(PTCA)階段1977年第二階段裸金屬支架(BMS)階段1987年第三階段藥物洗脫支架(DES)階段2003年第四階段全吸收式生物可降解支架(BVS)2013年,PTCA術的發(fā)展,1964年,美國的DOTTER成功應用自制的球囊導管治療了一位股動脈嚴重栓塞的患者,并獲得圓滿成功。在他的啟發(fā)下。1974年起德國的ANDREASGRUENTZIG開始研究將球囊技術應用于冠狀動脈,但周圍的同事和老師們都批評他的設想沒有科學性,即使在狗冠狀動脈的實驗取得成功后,仍有不少人嘲笑他精神異常。不過GRUENTZIG并沒有氣餒,始終堅持自己的研究方向。,,1959年,SONES第一例選擇性冠脈造影;1964年,DOTTER第一例PTCA(股動脈栓塞);1966年,JUDKINS研發(fā)選擇性冠脈造影管;1977年,GRUENTZIG冠狀動脈PTCA。,,ANDREASGRUENTZIG教授19391985,于1972至1973年發(fā)明并改進用于血管成形術的球囊導管,之后30多年,冠脈介入診療技術得到迅速的發(fā)展和普及作為開創(chuàng)這一領域的先驅者,人們稱他為介入心臟病學之父,這種導管可以像氣球一樣漲起,把造成血管狹窄的粥樣斑塊擠壓入血管壁,從而使得血流恢復暢通。,到1985年,僅僅格林特茨格一個人就完成了2623例PTCA,成功率超過90,僅有2例死亡。,經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)PTCA是經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導管,擴張狹窄和梗阻冠狀動脈的一種治療方法。是最基本的冠心病介入性治療技術。PTCA一般應用于有癥狀或有客觀缺血證據(jù)的冠心病患者。PTCA的操作類似冠狀動脈造影,在透視及嚴密壓力監(jiān)測下,將球囊導管沿引導鋼絲送至狹窄病變部位加壓擴張,一般常需擴張2~4次,直至造影所見狹窄已被滿意擴張為止。,PTCA引起的臨床難題,術后急性血管閉塞低心排綜合征嚴重心律失常中晚期再狹窄率高達50,第一階段單純球囊擴張(PTCA)階段1977年第二階段裸金屬支架(BMS)階段1987年第三階段藥物洗脫支架(DES)階段2003年第四階段全吸收式生物可降解支架(BVS)2013年,冠脈介入治療的發(fā)展,首例金屬裸支架植入,1987年在法國圖盧茲工作的瑞士學者URICHSIGWART首次置入冠脈支架(金屬裸支架)用于人體,他的研究報告發(fā)表于1987年的新英格蘭醫(yī)學雜志,從此人類心血管疾病的診治進入了新的歷程。,金屬裸支架的再狹窄率是2030,雖然相對單純PTCA的再狹窄率有所下降(50),但是BMS術后再狹窄也成為當時PCI治療的“致命軟肋”。,冠脈內支架置入術的現(xiàn)狀INTRACORONARYSTENTING,冠脈內支架置入術自從1987年開始廣泛應用于經(jīng)皮冠脈介入治療PCI以來,雖然明顯降低了普通球囊冠脈成形術PTCA術后再狹窄的發(fā)生率,但是支架內再狹窄ISR仍高達2040。ISR的防治又成為一個非常棘手的問題,已經(jīng)嚴重限制了PCI技術的開展。盡管采用了切割球囊,血管內放射和旋磨等措施,但仍不能有效地解決支架內再狹窄。,第一階段單純球囊擴張(PTCA)階段1977年第二階段裸金屬支架(BMS)階段1987年第三階段藥物洗脫支架(DES)階段2003年第四階段全吸收式生物可降解支架(BVS)2013年,冠脈介入治療的發(fā)展,近幾年來隨著DES在PCI術中的應用,臨床實驗和研究均表明在預防再狹窄中具有獨特的應用價值,因為其一方面可以減少球囊擴張后的冠脈彈性回縮,另一方面可對冠脈病變局部提供緩慢和長期高濃度的藥物釋放,抑制細胞過度增生和抗血管重塑。DES的臨床應用已成為介入心臟病學領域繼球囊成形術和支架置入術后的第三個里程碑,DRUGELUTINGSTENTFORINSTENTRESTENOSIS,DES的定義,DRUGELUTINGSTENT就是將抗血管重塑和抗增殖藥物集中于支架,通過局部釋放的方法防止再狹窄發(fā)生的一種特殊支架,DES的分類,廣義的藥物涂層支架分為兩大類1??寡ㄋ幬锿繉又Ъ苁窃谥Ъ鼙砻姘涣柞D憠A,肝素,炭化物,硅炭合金等物質,以減少血栓形成,從而減少再狹窄的形成。2??乖鲋乘幬锿繉又Ъ苁峭ㄟ^支架表面的特定載體控制釋放某些抗增生的藥物(如雷帕霉素,紫杉醇等)或基因,細胞等,通過與血管壁持續(xù)的作用而抑制支架術后血管內膜的過度增殖,從而降低再狹窄的發(fā)生現(xiàn)一般將后者稱為藥物洗脫支架DRUGELUTINGSTENT,DES,第三階段,藥物洗脫支架,后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)以雷帕霉素和紫杉醇等為代表的藥物可以有效抑制內皮細胞的過度增生。雷帕霉素可以抑制新生內膜增生,從而抑制再狹窄的發(fā)生。,藥物洗脫支架(DES)的出現(xiàn),5藥物洗脫支架2001年9月,在瑞典的歐洲心臟病學會上公布了著名的RAVEL試驗結果,RAVEL試驗顯示,與普通支架相比,SIROLIMUS洗脫支架SES組的7個月再狹窄率為0。同年12月藥物洗脫支架榮登當年AHA十大研究進展TOPTEN榜首。藥物洗脫支架的新紀元開始了,,ABSORBBVSTHE4THREVOLUTIONINPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTION,,,ABSORBBIORESORBABLEVASCULARSCAFFOLDBVS,1977,1988,2001,TODAY,DATAANDIMAGESONFILEATABBOTTVASCULARHISTOLOGYIMAGESAREFROMPORCINEANIMALMODELS,,36,冠狀動脈支架的發(fā)展,冠狀動脈支架,金屬支架(裸支架),各種金屬材料或合金材料的裸支架316L不銹鋼和L605鈷鉻合金,藥物涂層支架,支架表面涂有藥物的金屬支架雷帕霉素和紫杉醇等,生物可降解支架,在人體內可全部吸收或降解的支架PLA支架和金屬可降解,冠狀動脈支架簡介,37,冠狀動脈支架的發(fā)展,冠狀動脈支架,金屬支架(裸支架),藥物涂層支架,生物可降解支架,冠狀動脈支架簡介,裸支架時代,由于內皮過度增生。臨床的血管再狹窄高達2030,需要血運重建手術。,血管再狹窄率下降到3甚至更低,但是患者需要終身服用抗凝劑,生活也受到一定限制,長期存在體內有些不確定因素。,在人體內完成支撐作用后可全部吸收或降解,可多次進行介入手術,不需要長期服用抗凝劑。目前尚出于研制階段,國外已經(jīng)開始二期臨床試驗。,現(xiàn)在及未來,藥物洗脫支架也并非完美的。病人術后服用抗血小板藥物的時間過長,晚期血栓發(fā)生率高,以及支架的價格昂貴這些問題都不容我們忽視。所以冠脈介入,甚至是心臟介入都還有一段很長的路要走。,
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簡介:隋唐五代音樂(公元581960年),概述,公元581年,楊堅建立隋朝,結束了自西晉后兩個半世紀的分裂局面,隋朝的統(tǒng)治只維持了37年。618年,李淵稱帝,改國號為唐,中國封建社會進入了最強盛的時代。五代十國的半個多世紀,中國陷于短暫的藩鎮(zhèn)割據(jù)局面。隋唐三百余年間,音樂文化的發(fā)展達到中國歷史上最為輝煌的時期。,宮廷音樂,隋朝用國名和地名作為宮廷燕樂樂部的名稱。隋“七部樂”國伎(即西涼伎)、清商伎、高麗伎、天竺伎、安國伎、龜茲伎、文康伎(即禮畢)隋“九部樂”增加康國伎、疏勒伎,唐初沿襲隋代舊制唐“九部樂”唐太宗貞觀十四年,廢除禮畢,將“讌樂”列為諸部之首。唐“十部樂”貞觀十六年,增加“高昌伎”。隋唐“七部樂”、“九部樂”、“十部樂”保留了各個地區(qū)、民族和國家的傳統(tǒng)歌舞特色。,坐部伎和立部伎,坐、立部伎多為唐朝的創(chuàng)作歌舞?!胺謽窞槎?,堂下立奏,謂之立部伎;堂上坐奏,謂之坐部伎?!保ㄐ绿茣魳分荆┮詷逢牭难葑嘈问綖榉植繕藴?。坐部伎人數(shù)少,注重個人技巧;立部伎人數(shù)較多,規(guī)模宏大,氣勢磅礴。,音樂機構,大樂署與鼓吹署隸屬于太常寺。大樂署主管對音樂藝人的訓練和考核。鼓吹署主管鹵簿與軍樂。鹵簿即皇帝、皇后、太子、親王出行時的儀仗隊。鼓吹署管理儀仗中間的鼓吹音樂和一部分宮廷禮儀活動。,音樂機構,教坊和梨園是由宮廷管轄的音樂機構。教坊是宮中訓練、培養(yǎng)樂工的場所。梨園是專習法曲、專搞器樂的組織。梨園集中了全國一流的器樂人才,又稱“皇帝梨園弟子”。,燕樂大曲,大曲是一種綜合器樂、歌唱和舞蹈的含有多段結構的大型歌舞音樂。唐大曲的結構主要有三部分散序由器樂獨奏、輪奏或合奏。中序歌唱為主,器樂伴奏。破又稱舞遍,節(jié)奏幾次改變,以舞蹈為主。,霓裳羽衣曲,唐朝最為著名的大曲作品。一般認為是唐玄宗在根據(jù)西涼都督楊敬述進獻的印度佛曲婆羅門曲基礎上創(chuàng)作改編而成。舞者的服飾,上衣綴繡著潔白羽毛,下身穿著彩云般裙裾,猶如上界仙女下凡一般,充滿了浪漫主義情調色彩。宋代姜夔于1186年在湖南長沙樂工的故書堆中發(fā)現(xiàn)了商調霓裳曲十八闋,他為“中序一闋”填了辭,流傳至今。,法曲,唐代大型絲竹樂的演奏形式,因用于佛教法會得名??赡苁且环N純器樂演奏形式。同一作品,如霓裳羽衣曲有“大曲”和“法曲”不同形式之區(qū)分?!靶诩戎袈?,又酷愛法曲,選坐部伎子弟三百,教于梨園?!保ㄐ绿茣Y樂志)“法曲”是我國器樂合奏藝術高度發(fā)展的時代產物。,陽關三疊,歌曲陽關三疊陽關三疊又名送元二使安西,因詩中有地名“渭城”、“陽關”,又被稱為渭城曲陽關曲,因將其中某些詩句再三疊唱,又稱陽關三疊。目前所見陽關三疊是以琴歌的形式保留下來的,變文,唐代佛教寺院中用于宗教宣傳的說唱形式,將深奧的佛教哲理通俗化,利用講故事和唱經(jīng)的方式進行宣傳,叫做“俗講”或“講經(jīng)文”。“變文”則是“俗講”之話本。變文的內容除了講說佛經(jīng)故事,宣揚因果報應、輪回思想,如目蓮變文、地獄變文等之外,還有以民間故事和歷史故事為題材的世俗性變文,如孟姜女變文、董永變文等等。多為散文和韻文交替出現(xiàn)的說唱方式。,古琴音樂,唐代涌現(xiàn)出一批古琴名師如趙耶利、董庭蘭、薛易簡等。唐代的斲琴名手雷氏,乃造琴世家,出現(xiàn)了雷儼、雷霄等世代相傳的名家,至今有“九霄環(huán)佩”、“春雷”等價值連城的“唐琴”傳世。曹柔創(chuàng)造革新的“減字譜”也促進了唐代古琴音樂的發(fā)展。唐代出現(xiàn)了梅花三弄、離騷、風雷引、漁歌調等著名琴曲,梅花三弄,梅花三弄,最早是一首笛曲,相傳為東晉時桓伊所作。一般認為是唐代琴人顏師古將之改編為琴曲。結構可分為兩大部分。第一部分由同一主題在不同段落中重復出現(xiàn)三次,也是樂曲標題“三弄”之由來。樂曲的第二部分運用一系列急促的節(jié)奏和不穩(wěn)定的樂音,表現(xiàn)了一種動蕩不安的氣氛,塑造了梅花在風雪中傲然屹立的音樂形象。,離騷,晚唐琴人陳康士所作。據(jù)崇文總目載“依離騷以次聲?!笨梢娛歉鶕?jù)屈原同名抒情長詩而創(chuàng)作的琴曲,最早載于神奇秘譜。琴學初津后記稱“離騷曲意,始則抑郁,繼則豪爽,用音自然?!北憩F(xiàn)了詩人屈原一心在楚國實行政治改革,但遠大的抱負無法實現(xiàn)的痛苦心情。,記譜法,減字譜唐代曹柔在“文字譜”的基礎上革新創(chuàng)造的一種古琴記譜法。即用減筆字劃拼成某種符號作為左、右兩手在古琴音位上以及彈奏手法的標記,又稱“音位譜”或“手法譜”。管色譜屬于唐代燕樂半字譜體系,是一種用于笛子、篳篥、笙等吹管樂器的記譜法。但是唐代的“管色譜”國內未見曲譜實例。一般認為,它是宋代俗字譜的前身。,記譜法,弦索譜屬于唐代燕樂半字譜體系,是一種用于琵琶、五弦琵琶、箏等彈弦樂器的記譜法。用20個譜字記寫曲項琵琶的20個音位。五弦琵琶則有26個音位,用26個譜字記寫,它屬于音位譜系統(tǒng)。律呂字譜用十二律律名記寫樂音音高的記譜法,譜字注在歌詞右邊。,宮調理論,六十調我國歷史上建立的第一個宮調理論體系?;茨献虞d“一律而生五音,十二律而為六十音?!倍Y運亦載“五聲六律十二管,還相為宮也?!边@是我國古代關于五音十二律“旋相為宮”可得六十調的最初記載。五旦七調龜茲音樂家蘇祗婆傳入的龜茲宮調理論。一般解釋,“五旦七聲”即在五種不同調高(旦)上,各按七聲音階構成七種調式。每旦七調,“五旦”共得三十五調(調式)。,宮調理論,八十四調隋代音樂家鄭譯、萬寶常在龜茲音樂家蘇祗婆傳入的龜茲宮調理論“五旦七調”的基礎上,提出了“八十四調”的主張。在十二個調高中,每個調高可以有七種調式,是十二律和七聲“旋相為宮”。它以七聲音階中的任何一音為主構成不同調式和十二律旋相為宮時,在理論上可以獲得八十四調。二十八調又名“俗樂二十八調”或“燕樂二十八調”。對二十八調的實質認識,歷來存在歧見。簡單地說,有著“七宮四調”和“四宮七調”兩種不同的解釋。,音樂理論著作,樂書要錄武則天敕撰,由元萬頃著作郎等編撰。是一部有關樂律宮調理論的通俗讀物。教坊記唐代崔令欽著。這本書記述了教坊的起源、制度及佚聞。羯鼓錄唐代南卓著。這是一部關于羯鼓的專門性著錄,記載了羯鼓的由來、羯鼓名手以及有關軼事。樂府雜錄唐代段安節(jié)著。內容涉及音樂、歌舞、雜技諸多方面。太樂令壁記唐代劉貺著。是一部記敘太樂令官秩創(chuàng)置變化沿革的著作,包括有關朝廷音樂活動的事項。通典樂典唐代杜佑著,通典是我國第一部專門論述歷史典章制度的通史。共二百卷,其中七卷為樂典。內容較為系統(tǒng),涉及歷代音樂制度、律學、樂學、樂器學、歌舞、民間音樂、宮廷音樂、外來音樂、樂舞奏議等方面,保存了大量的珍貴資料。,音樂家,隋唐時期是音樂人材輩出的時代,載入史冊的音樂家名字達數(shù)百人之多,反映了這一時期音樂文化繁榮的景象。音樂理論家、作曲家萬寶常、祖孝孫、張文收。作曲家、演奏家李隆基。歌手永新、念奴、張紅紅。琵琶演奏家段善本、雷海青。,
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