簡(jiǎn)介:第四章酸堿平衡紊亂,,,ACIDBASEDISTURBANCES,溫州醫(yī)學(xué)院病理生理教研室邱曉曉,,酸堿平衡紊亂病理情況下,酸堿負(fù)荷過(guò)度、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致體液酸堿穩(wěn)定性破壞。,酸堿平衡生理情況下,機(jī)體能自覺(jué)維持體液酸堿度的相對(duì)穩(wěn)定的過(guò)程。,,酸堿不平衡,體內(nèi)百病生,第一節(jié)概述,H,H,一、酸堿的概念,酸能釋放H的化學(xué)物質(zhì),堿能接受H的化學(xué)物質(zhì),H2CO3HHCO3NH4HNH3H2PO3HHPO42HPRHPR,,,,,,,,,二、酸堿的來(lái)源,食物,物質(zhì)的分解代謝(主要),一酸的來(lái)源,一酸的來(lái)源,●揮發(fā)酸VOLATILEACID,●固定酸FIXEDACID,50100MMOLH/天/人,300~400LCO2/天/人=13~15MOLH,H2SO4、H3PO4、乳酸、酮體等,●蔬菜及水果(主要),二堿的來(lái)源,●代謝產(chǎn)生,正常機(jī)體,產(chǎn)酸產(chǎn)堿,血液的緩沖作用組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié),二、機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié),弱酸及其共軛堿構(gòu)成的具有緩沖酸或堿能力的緩沖對(duì)。,血液緩沖系統(tǒng),一血液的緩沖作用,全血的五種緩沖系統(tǒng),一血液的緩沖作用,HCLNAHCO3→NACLH2CO3→CO2H2O,NAOHH2CO3→NAHCO3H2O,強(qiáng)酸→弱酸,強(qiáng)堿→弱堿減輕PH變動(dòng)的程度。,緩沖機(jī)制,一血液的緩沖作用,■1緩沖作用最快。■2碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)含量最多,占總的1/2以上為開(kāi)放體系,可與肺、腎協(xié)同調(diào)節(jié)可以緩沖所有的固定酸?!?揮發(fā)酸主要靠非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng),尤其是血紅蛋白和氧合血紅蛋白的緩沖。,特點(diǎn),一血液的緩沖作用,(二)組織細(xì)胞的調(diào)節(jié),K,,,,H+,H+,K+,,,一般在2~4小時(shí)起作用,易造成電解質(zhì)紊亂),骨骼鈣鹽分解骨質(zhì)疏松,(二)組織細(xì)胞的調(diào)節(jié),,■肝臟通過(guò)合成尿素清除NH3,(三)肺的調(diào)節(jié),通過(guò)改變呼吸運(yùn)動(dòng),調(diào)節(jié)CO2排出量,控制血漿H2CO3濃度,CO2↑H↑O2↓CO2↑H↑中樞化學(xué)感受器外周化學(xué)感受器呼吸中樞興奮肺泡通氣量↑,,,,(三)肺的調(diào)節(jié),■1調(diào)節(jié)效能最大■2速度較快,數(shù)分鐘起效,30分鐘達(dá)代償■3僅調(diào)節(jié)揮發(fā)酸,(三)肺的調(diào)節(jié),特點(diǎn),(四)腎的調(diào)節(jié)作用,泌H泌NH4重吸收HCO3,調(diào)節(jié)血漿HCO3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NA+,K+,,,,NA+,NA+,,,,,,,,,CO2,+,H2O,,H2CO3,,HCO3-,H+,,H+,HCO3-,CA,CO2,+,H2O,,CA,H2CO3,,HCO3-,,H+,,,,,,CL-,,小管腔,血管,腎小管細(xì)胞,HCO3-,(四)腎的調(diào)節(jié)作用,HPO42,H2PO4,,H+,,,小管腔,谷氨酰胺,,谷氨酸,NH3,,Α酮戊二酸,HCO3,NH3,H2CO3,,,H+,,NH4+,,,NH4+,NA+,,NA+,,,NA+,,HCO3,,,NH3,,NH4+,CO2+H2O,,H2CO3,,HCO3,,H+,,,,H+,,,CL,,CL,,GT,CA,腎小管細(xì)胞,血管,HCO3,CO2+H2O,,CA,1,(四)腎的調(diào)節(jié)作用,碳酸酐酶與谷氨酰胺酶的活性排H必然伴隨HCO3的重吸收,(四)腎的調(diào)節(jié)作用,■1緩沖調(diào)節(jié)作用很慢,12~24H起作用,35天才發(fā)揮最大效應(yīng)■2緩沖調(diào)節(jié)作用持續(xù)最久,特點(diǎn),(四)腎的調(diào)節(jié)作用,血液的緩沖反應(yīng)迅速,不持久,不徹底,受肺、腎調(diào)節(jié)組織細(xì)胞的緩沖作用強(qiáng),2~4H起作用,但易造成電解質(zhì)紊亂肺的調(diào)節(jié)效能最大,30MIN達(dá)代償,但僅對(duì)揮發(fā)酸有作用腎的調(diào)節(jié)對(duì)排固定酸及保堿作用大,但起效慢(3~5D),小結(jié),H,H,第二節(jié),酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo),一、酸堿平衡紊亂分類,一根據(jù)PH變化1酸中毒PH745,二根據(jù)起始病因1呼吸性酸中毒H2CO3原發(fā)性↑2呼吸性堿中毒H2CO3原發(fā)性↓3代謝性酸中毒HCO3原發(fā)性↓4代謝性堿中毒HCO3原發(fā)性↑,四根據(jù)酸堿丟失狀況1單純性酸堿平衡紊亂2混合性酸堿平衡紊亂(1)雙重混合性酸堿平衡紊亂(2)三重混合性酸堿平衡紊亂,三根據(jù)代償狀況1代償性HCO3/H2CO320/1;PH735~7452失代償性PH超出正常范圍,一、酸堿平衡紊亂分類,PH動(dòng)脈血二氧化碳分壓PACO2標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB和實(shí)際碳酸氫鹽AB緩沖堿BB堿剩余BE陰離子間隙AG,二、常用指標(biāo)及意義,血?dú)夥治鰞x,自動(dòng)測(cè)出PH和PACO2,并根據(jù)HENDERSONHASSALBALCH公式計(jì)算出HCO3及其他參數(shù)。,二、常用指標(biāo)及意義,一PH,概念PHPKALOGHCO3/H2CO3正常值,■意義,溶液中H濃度的負(fù)對(duì)數(shù),動(dòng)脈血735~745,區(qū)分酸堿中毒,PH745表明有失代償性堿中毒PH735745有三種可能①正常的酸堿平衡狀態(tài)②代償型酸堿平衡紊亂③某些類型的混合型酸堿紊亂,一PH,(二)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PACO2),概念正常值意義,物理溶解在血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力,439~625KPA(532KPA)33~46MMHG(40MMHG,反映呼吸因素的指標(biāo),肺通氣過(guò)度正常肺通氣不足,|33~46MMHG|,,,,,呼酸,,,代償后代堿,呼堿,代償后代酸,原發(fā)性,繼發(fā)性,原發(fā)性,繼發(fā)性,(二)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PACO2),,,(三)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽,1標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)概念正常值意義,38?C、SAO2100、PACO240MMHG,,在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得血漿中HCO3濃度,22~27MMOL/L(24MMOL/L),反映代謝因素的指標(biāo),2實(shí)際碳酸氫鹽(AB)概念正常值意義,隔絕空氣的血液標(biāo)本,在實(shí)際體溫、SAO2和PACO2條件下測(cè)得血漿中HCO3濃度,ABSB,(1)判斷呼吸及代謝雙因素的指標(biāo)(2)AB與SB差值反映呼吸因素的變化,(三)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽,AB?SB呼酸AB?SB呼堿AB?SB?代酸,代償后呼堿AB?SB?代堿,代償后呼酸,(三)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽,(四)緩沖鹼(BB),概念正常值意義,血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿總和,45~55MMOL/L,反映代謝因素的指標(biāo),(五)堿剩余(BE),概念,正常值意義,在標(biāo)準(zhǔn)條件下,將1L全血或血漿滴定到PH740時(shí)所用酸或堿的量,0±3MMOL/L,反映代謝因素的指標(biāo),概念正常值意義,六)陰離子間隙(AG),血漿中未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值,10~14MMOL/L,反映代謝因素,區(qū)別不同類型代酸,,AG↑見(jiàn)于UA↑或UC↓①固定酸↑AG16MMOL/L,AG增高型代酸)②含鈉藥物的大量使用,本周蛋白過(guò)多AG↓見(jiàn)于UA↓或UC↑常見(jiàn)于低蛋白血癥,六)陰離子間隙(AG),,小結(jié),1區(qū)分酸堿中毒PH2反映代謝因素指標(biāo)SB,BB,BE,AG(區(qū)分代酸)3反映呼吸因素指標(biāo)PACO2、AB與SB差值,H,H,第三節(jié),單純型酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒,分類,,一概念二原因三分類四機(jī)體的代償五血?dú)庵笜?biāo)的變化六對(duì)機(jī)體的影響七防治原則,主要內(nèi)容,二原因酸多,堿少,血漿HCO3原發(fā)性減少所致的PH下降,一概念,,一、代謝性酸中毒,1固定酸產(chǎn)生↑①乳酸酸中毒乳酸生成過(guò)多各種原因引起的缺氧原發(fā)性乳酸利用障礙嚴(yán)重肝疾患②酮癥酸中毒常見(jiàn)于糖尿病、饑餓和酒精中毒等,,1酸多HCO3緩沖消耗,二原因,2酸的排出↓①嚴(yán)重腎衰→體內(nèi)固定酸排出↓②RTA?型→集合管泌H障礙,,3酸攝入過(guò)多①外源性固定酸攝入過(guò)多水楊酸中毒②含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多氯化銨,1酸多HCO3緩沖消耗,二原因,,,,1HCO3丟失↑嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、腸道引流等,,3血液稀釋性HCO3↓大量輸液,2HCO3回收↓①RTAⅡ型→近端腎小管重吸收HCO3障礙②CA抑制劑(乙酰唑胺)使用不當(dāng),2堿少,二原因,3高鉀血癥●細(xì)胞外K與細(xì)胞內(nèi)H交換●遠(yuǎn)曲小管上皮泌H↓(反常性堿性尿),二原因,,,,K↑,H↓,H↑,,K↑,NA,腎小管,反常性堿性尿,,酸中毒,,,,NA,H↓,NA,NA,K↑,血漿,腎小管上皮細(xì)胞,AG增高型代謝性酸中毒AG正常型代謝性酸中毒,三分類,UC,,,,,UA,HCO3,AG,AG,HCO3,NA,CL,特點(diǎn)AG↑,血CL正常機(jī)制血漿固定酸↑(1)固定酸產(chǎn)生↑乳酸酸中毒酮癥酸中毒(2)固定酸排出↓嚴(yán)重腎衰(3)固定酸攝入過(guò)多水楊酸中毒,1AG增高型代酸,UC,,,,,UA,HCO3,AG,HCO3,NA,CL,HCO3,,2AG正常型代酸,特點(diǎn)AG正常,血CL↑機(jī)制HCO3丟失↑(1)消化道直接丟失HCO3(2)腎重吸收HCO3↓輕中度腎衰腎小管性酸中毒CA抑制劑使用不當(dāng)(3)含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多(4)高鉀血癥,四機(jī)體的代償調(diào)節(jié),1血漿的緩沖,2細(xì)胞的調(diào)節(jié),3呼吸的調(diào)節(jié),4腎的調(diào)節(jié),1血漿的緩沖,H+,,,H++HCO3,,H2CO3,,CO2+H2O,,肺,,,H++BUFFERHBUF,,緩沖作用即刻發(fā)生,HCO3及其他緩沖堿被不斷消耗。,特點(diǎn),K,,,,H+,H+,K+,2細(xì)胞的緩沖,特點(diǎn),24小時(shí)起作用,易引起高鉀血癥。,H+↑,,,頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器,,呼吸中樞興奮,呼吸加深加快,,,排出CO2,,HCO3,,H2CO3,,PH=,特點(diǎn),酸中毒數(shù)分鐘呼吸加深加快(KUSSMAL深大呼吸),30MIN達(dá)代償。,3呼吸的調(diào)節(jié),,4腎的代償,碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性↑泌H+?,泌NH4+?,重吸收HCO3?尿中可滴定酸和NH4+排出?,尿液呈酸性,,特點(diǎn),酸中毒持續(xù)數(shù)小時(shí)開(kāi)始,3~5D達(dá)高峰,對(duì)腎臟疾病引起的代酸代償作用差。,五血?dú)庵笜?biāo)的變化,PH↓→,SB↓,AB↓,BB↓,BE負(fù)值↑,AG↑→,PACO2↓,AB<SB,,原發(fā)性變化,繼發(fā)性變化,,(六)對(duì)機(jī)體的影響,(1)室性心律失常(2)心肌收縮力降低①H競(jìng)爭(zhēng)性抑制CA2+與肌鈣蛋白結(jié)合②H影響CA2+內(nèi)流③H影響肌漿網(wǎng)釋放CA2+(3)血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低,1心血管系統(tǒng),(血K↑),2中樞神經(jīng)系統(tǒng),●生物氧化酶活性↓→ATP↓,●谷氨酸脫羧酶活性↑→GABA↑,谷氨酸,GABA,脫羧酶,轉(zhuǎn)氨酶,PH65,PH82,(抑制),(六)對(duì)機(jī)體的影響,琥珀酸,,,★防止糾酸后發(fā)生低血鉀與低血鈣,1防治原發(fā)病2應(yīng)用堿性藥物NAHCO3、乳酸、TRISTHAM,(七)防治原則,二原因CO2排出障礙或CO2吸入過(guò)多,血漿H2CO3(PACO2)原發(fā)性升高所致的PH下降。,一概念,,二、呼吸性酸中毒,(二)原因,1CO2排出障礙,2CO2吸入過(guò)多,,,(三)分類,慢性呼吸性酸中毒,急性呼吸性酸中毒,,(CO2潴留24H),非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)、外離子交換腎代償,四機(jī)體的代償調(diào)節(jié),(四)機(jī)體的代償調(diào)節(jié),1細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖(急性呼酸主要代償),2腎的代償調(diào)節(jié)(慢性呼酸主要代償),,H2O,,H2O,,HCO3,K,K↑,CO2,H,HCO3,HB,,,CL↓,CL,,H,,,,H2CO3,,H2CO3,,,結(jié)果血K↑,血CL↓,1細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖,CO2,1細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖,代償十分有限,PACO2每升高10MMHG,血漿HCO3僅升高07~1MMOL/L,不足以維持HCO3/H2CO3的比值,故急性呼酸常為失代償性。,2腎的代償,碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性↑泌H+?,泌NH4+?,重吸收HCO3?尿中可滴定酸和NH4+排出?,尿液呈酸性,,2腎的代償,代償強(qiáng),PACO2每升高10MMHG,血漿HCO3升高35~40MMOL/L,可使HCO3/H2CO3比值接近201,故輕、中度慢性呼酸常為代償性。,五血?dú)庵笜?biāo)的變化,PH↓,PACO2↑↑,AB>SB,AB略↑,SB→,BB→,BE→。,1急性呼酸,2慢性呼酸,PH↓→,PACO2↑↑,AB>SB,AB↑,SB↑,BB↑,BE正值↑。,(六)對(duì)機(jī)體的影響,與代酸相同,但CNS癥狀更明顯,①CO2直接擴(kuò)張腦血管,②CO2易通過(guò)血腦屏障,PH↓,“CO2麻醉”,持續(xù)性頭痛,七)防治原則,1病因?qū)W治療,2發(fā)病學(xué)治療改善通氣功能,使PACO2逐漸降低。,注意,●加強(qiáng)呼吸機(jī)管理過(guò)急使用代謝性堿中毒;過(guò)度通氣呼吸性堿中毒?!裆饔脡A性藥物使用不當(dāng)易致堿中毒,二原因酸少,堿多,血漿HCO3原發(fā)性增多所致的PH升高,一概念,,三、代謝性堿中毒,●丟失H●丟失CL低氯性堿中毒●丟失K低鉀性堿中毒●丟失體液ADS↑,二原因,1H丟失過(guò)多,(1)經(jīng)胃丟失,,●腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多●長(zhǎng)期大量使用髓袢利尿劑●任何原因引起的血氯降低,二原因,1H丟失過(guò)多,(2)經(jīng)腎丟失,二原因,2HCO3過(guò)量負(fù)荷,(1)碳酸氫鹽攝入過(guò)多(2)大量輸入庫(kù)存血液(3)濃縮性堿中毒(脫水),常為醫(yī)源性,●細(xì)胞內(nèi)K與細(xì)胞外H交換●遠(yuǎn)曲小管上皮泌H↑(反常性酸性尿),二原因,3低鉀血癥,,,,K↓,H↓,H↑,,K↓,腎小管,反常性酸性尿,,堿中毒,血漿,腎小管上皮細(xì)胞,1鹽水反應(yīng)性堿中毒特點(diǎn)有效循環(huán)血量↓或低血氯,鹽水治療有效見(jiàn)于嘔吐,胃液吸引及利尿劑應(yīng)用不當(dāng),(三)分類,2鹽水抵抗性堿中毒特點(diǎn)醛固酮↑或低血鉀,鹽水治療無(wú)效見(jiàn)于原發(fā)性醛固酮增多癥,嚴(yán)重低血鉀,四機(jī)體的代償調(diào)節(jié),1血漿的緩沖,2細(xì)胞的調(diào)節(jié),3呼吸的調(diào)節(jié),4腎的調(diào)節(jié),●OHH2CO3→HCO3H2OOHHPR→PRH2O,1血漿的緩沖,●HCO3HPR→H2CO3PR,(代償有限),(意義不大),2細(xì)胞的調(diào)節(jié),K,,H+,H+,K+,,,引起低鉀血癥,血H↓抑制呼吸中樞肺通氣量↓,,,3肺的代償調(diào)節(jié),PACO2↑24H),(四)機(jī)體的代償調(diào)節(jié),1細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖(急性呼堿主要代償),2腎的代償調(diào)節(jié)(慢性呼堿主要代償),,CO2H2O,,,HCO3,K,K↓,CO2,H,HCO3,HHB,,,CL↑,CL,,H,,,,H2CO3,,,,,,H2CO3,,,,,結(jié)果血K↓,血CL↑,1細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖,,1細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖,代償十分有限,PACO2每降低10MMHG,血漿HCO3降低2MMOL/L,不足以維持HCO3/H2CO3的比值,故急性呼堿常為失代償性。,2腎的代償,碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性↓泌H+↓,泌NH4+↓,重吸收HCO3↓尿中可滴定酸和NH4+排出↓,尿液呈酸性,,2腎的代償,代償強(qiáng),PACO2每降低10MMHG,血漿HCO3降低5MMOL/L,可使HCO3/H2CO3比值接近201,故輕、中度慢性呼堿常為代償性。,五血?dú)庵笜?biāo)的變化,PH↑,PACO2↓↓,AB﹤SB,AB略↓,SB→,BB→,BE→,1急性呼酸,2慢性呼酸,PH↑→,PACO2↓↓,AB﹤SB,AB↓,SB↓,BB↓,BE負(fù)值↑,●手足搐弱,在急性呼堿時(shí)更易出現(xiàn)●腦血管收縮,腦組織缺氧加重,(六)對(duì)機(jī)體的影響,基本同代堿,1防治原發(fā)病2急性呼堿可吸入5CO2混合氣體、反復(fù)屏氣、套鼻袋。3精神性通氣過(guò)度可酌情給予鎮(zhèn)定劑4手足搐搦者靜脈補(bǔ)充鈣劑,(七)防治原則,H,H,第四節(jié),混合型酸堿平衡紊亂,一概念,患者體內(nèi)同時(shí)存在兩種或兩種以上的單純型酸堿平衡紊亂。,(一)雙重性酸堿失衡1相加性(呼酸代酸,呼堿代堿)2相消性(呼酸代堿,呼堿代酸,代酸代堿),(二)三重性酸堿失衡1呼酸代酸代堿2呼堿代酸代堿,二、類型,本章目的要求,1掌握反映酸堿平衡狀況的各項(xiàng)指標(biāo)的含義,正常值2掌握四種單純型ABD和混合型ABD概念及英文詞匯3掌握四種單純型ABD的原因和機(jī)制,機(jī)體的代償調(diào)節(jié),血?dú)鈾z測(cè)特點(diǎn),對(duì)機(jī)體的影響4了解四種單純型ABD的防治原則,了解混合型ABD的類型及血?dú)鈾z測(cè)特點(diǎn),,,,,NA,HCO3-,可測(cè)定的陽(yáng)離子,可測(cè)定的陰離子,,,,未測(cè)定的陰離子,,未測(cè)定的陽(yáng)離子,,AG,,硫酸根、磷酸根有機(jī)酸根等,六)陰離子間隙(AG),,,,,AG,六)陰離子間隙(AG),根據(jù)電中性定律NAUCHCO3CLUAAGUAUCNAHCO3CL12MMOL/L,波動(dòng)范圍12±2MMOL/L,,,,,,,,胃,十二指腸,血管,H2CO3,HCO3,H,HCO3,H,H,H2CO3,H,HCO3,,,,,CL,,,CL,,,CL,胰,,HCO3,CA2血漿蛋白,結(jié)合鈣,作用形式,運(yùn)輸形式,酸中毒,,堿中毒,,,,,
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上傳時(shí)間:2024-01-06
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