簡介:北京大學醫(yī)學部病理生理教研室徐海,SHOCK,第八章休克,面色蒼白,四肢濕冷,神志淡漠,少尿或無尿,血壓下降,脈搏細速,歷史回顧,整體(50年代以前)外周循環(huán)衰竭、BP??組織(50年代末60年代)微循環(huán)學說?細胞、分子(70年代以來)細胞、體液因子,多種原因引起的有效循環(huán)血量減少,使組織微循環(huán)灌流量嚴重不足,以致細胞損傷、各重要器官功能代謝嚴重障礙的全身性病理過程。,休克的概念,CONCEPTOFSHOCK,CAUSESANDCLASSIFICATION,第一節(jié)休克的原因和分類,一、按病因分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYCAUSES,失血性休克HEMORRHAGICSHOCK創(chuàng)傷性休克TRAUMATICSHOCK燒傷性休克BURNSHOCK感染性休克INFECTIVESHOCK心源性休克CARDIOGENICSHOCK過敏性休克ANAPHYLACTICSHOCK神經(jīng)源性休克NEUROGENICSHOCK,二、按休克始動環(huán)節(jié)分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYINITIALCHANGES,?充足的血容量,維持組織灌流量的因素,?正常的心泵功能,?毛細血管的舒縮功能正常,低血容量性休克HYPOVOLEMICSHOCK,心源性休克CARDIOGENICSHOCK,血管源性休克VASOGENICSHOCK,,血管擴張,,,,,血液淤積,有效循環(huán)血量,,三、按血流動力學特點分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYHEMODYNAMICCHARACTERISTICS,低動力型休克低排高阻型休克,高動力型休克高排低阻型休克,類型,特點,心輸出量↑,外周阻力↓,BP↓,心輸出量↓,外周阻力↑,BP↓,MECHANISMOFMICROCIRCULATORYDISORDEROFSHOCK,第二節(jié)休克微循環(huán)障礙的機制,一、微循環(huán)灌流,MICROCIRCULATORYPERFUSION,,一微循環(huán)結構與調節(jié),CONSTRUCTIONANDREGULATIONOFMICROCIRCULATION,?直捷通路,?動靜脈短路,?迂回通路真毛細血管通路,CAP前括約肌與后微A收縮,,CAP灌流的局部反饋調節(jié),,有效循環(huán)血量灌注壓血流阻力,二影響微循環(huán)灌流的主要因素,FACTORSAFFECTINGMICROCIRCULATORYPERFUSION,二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機制,THESTAGESANDMECHANISMSOFMICROCIRCULATORYDISORDEROFSHOCK,休克早期缺血缺氧期,,一缺血缺氧期,ISCHEMICHYPOXICSTAGE,,1缺血缺氧期微循環(huán)變化,THEALTERATIONOFMICROCIRCULATION,?毛細血管前阻力↑↑后阻力↑,?灌流特點少灌少流、灌少于流,?血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈,?微循環(huán)小血管持續(xù)收縮,?關閉的毛細血管增多,2微循環(huán)缺血缺氧的機制,THEMECHANISMOFMICROCIRCULATORYISCHEMICHYPOXIA,失血、創(chuàng)傷等,血管緊張素Ⅱ(ANGIOTENSINⅡ)血管加壓素(VASOPRESSIN)血栓素A2(THROMBOXANEA2,TXA2),,3微循環(huán)缺血缺氧對機體的影響,THEEFFECTOFMICROCIRCULATORYISCHEMICHYPOXIA,①回心血量↑,自身輸血靜脈收縮、動靜脈短路開放,自身輸液組織間液進入毛細血管↑,1有利于維持動脈BP,醛固酮和ADH↑腎小管重吸收鈉水↑,,②心輸出量↑心源性休克除外心率↑,收縮力↑,回心血量↑,,③外周阻力↑,2有利于心腦血供,①腦血管交感縮血管纖維分布稀疏;Α受體密度低,②冠狀動脈Β受體興奮→擴血管效應強于Α受體興奮→縮血管效應,4微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn),MANIFESTATIONSOFMICROCIRCULATORYISCHEMIASTAGE,交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮,二淤血缺氧期,STAGNANTHYPOXICSTAGE,1淤血期微循環(huán)變化,MICROCIRCULATORYALTERATIONONSTAGNANTHYPOXICSTAGE,?前阻力血管擴張,微靜脈持續(xù)收縮,?前阻力小于后阻力,?毛細血管開放數(shù)目增多,?灌流特點灌而少流,灌大于流,,2微循環(huán)淤血的機制,THEMECHANISMOFMICROCIRCULATORYSTASIS,酸中毒?,局部擴血管物質堆積,內毒素的作用?,血細胞黏附、聚集加重,血黏度↑,,3微循環(huán)淤血對機體的影響,THEEFFECTOFMICROCIRCULATORYSTASIS,?血液淤滯在微循環(huán),?血漿外滲至組織間隙,?血細胞黏附、聚集、血液濃縮,1有效循環(huán)血量進行性↓,2血流阻力進行性增大↑,,?有效循環(huán)血量↓,?外周阻力↓,3BP進行性↓,4重要器官供血↓、功能障礙,?心肌舒縮功能障礙,心輸出量↓,,4微循環(huán)淤血期的主要表現(xiàn),THESYMPTOMOFMICROCIRCULATORYSTAGNANTSTAGE,微循環(huán)淤血,MICROCIRCULATIONFAILURESTAGE,三微循環(huán)衰竭期,1衰竭期微循環(huán)變化,THEALTERATIONOFMICROCIRCULATIONFAILUREOFSHOCK,?微循環(huán)血管麻痹擴張?血細胞黏附聚集加重,微血栓形成?灌流特點不灌不流,灌流停止,①血管損傷,對神經(jīng)體液調節(jié)反應性降低②血管內皮損傷激活凝血過程,,患者進入休克晚期為什么死亡率較高,三、休克的細胞機制,CELLULARMECHANISMOFSHOCK,,自由基生成增多INCREASEINFREERADICALPRODUCTION,離子轉運障礙DISORDERSOFIONTRANSPORTATION,,ALTERATIONSOFCELLARMETABOLISMANDSTRUCTUREANDIMPAIRMENTOFORGANICFUNCTION,第三節(jié)休克中的細胞代謝、結構改變和器官功能障礙,一、細胞損傷,細胞膜結構和功能受損,線粒體受損,溶酶體酶釋放,細胞壞死和凋亡,CELLDAMAGE,,能量生成嚴重障礙,鈉泵功能障礙→細胞水腫、高鉀血癥,糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒,二、休克中的代謝障礙,METABOLICDISORDERINSHOCK,,三、器官功能障礙,IMPAIRMENTOFORGANICFUNCTION,,一腎功能障礙,早期,腎血流灌注↓,,GFR↓,少尿,,,急性功能性腎衰,RENALFAILURE,,急性器質性腎衰,持續(xù)腎缺血及微血栓形成,少尿,晚期,,急性腎小管壞死,,,二肺功能障礙,急性呼吸窘迫綜合征(ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME,ARDS)呼吸窘迫、進行性缺氧,RESPIRATIONFAILURE,肺部病理變化肺水腫、出血、充血、血栓形成肺不張、肺泡內透明膜形成,三心功能障礙,冠脈血流量↓,心肌耗氧量↑,酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓,心肌內DIC,多種毒性因子抑制心功能,IMPAIRMENTOFCARDIACFUNCTION,四消化系統(tǒng)功能障礙,IMPAIRMENTOFDIGESTIVESYSTEM,腸源性敗血癥(SEPTICAEMIA),,五腦功能改變,THEALTERATIONOFBRAINFUNCTION,早期無明顯變化晚期出現(xiàn)腦細胞水腫,在嚴重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程中,短時間內出現(xiàn)兩個或兩個以上的重要器官功能衰竭。,六多系統(tǒng)器官功能衰竭,MULTIPLESYSTEMORGANFAILURE,①全身性炎癥反應失控促炎反應(PROINFLAMMATORY)抗炎反應(ANTIINFLAMMATORY),②缺血再灌注損傷(ISCHEMIAREPERFUSIONINJURY),③腸道細菌移位(INTESTINALBACTERIALTRANSLOCATION)④細胞代謝障礙高代謝狀態(tài),PRINCIPLESOFSHOCKTREATMENT,第四節(jié)休克的防治原則,一、積極預防休克的發(fā)生,二、早期發(fā)現(xiàn),及時合理治療,三、預防和治療器官功能障礙,1補充循環(huán)血量補液原則是“需多少,補多少”,2糾正酸中毒和電解質紊亂,3合理使用血管活性藥物,,患者,男,46歲,因背部有1個腫塊來院就診,經(jīng)診斷確診為脂肪瘤。詢問病史,患者以往體健,否認有過敏史。在局部浸潤麻醉下利多卡因濃度075行脂肪瘤摘除術,在注射給藥后5MIN,患者突然出現(xiàn)頭暈、臉色蒼白、大汗淋漓、惡心嘔吐、四肢冰冷、口及手指末端發(fā)紺等癥狀,測BP66/40MMHG1MMHG0133KPA,脈搏116次/MIN,呼吸急促28次/MIN,體溫352℃,診斷為利多卡因致過敏性休克。,當即平臥、保暖,給腎上腺素05MG皮下注射,氟美松5MG靜脈注射,同時給予多巴胺20MG靜脈滴注,并加快輸液速度,約1H后,血壓逐漸回升至正常,癥狀明顯緩解,皮膚顏色恢復正常,觀察1D,無不適后出院。,,酸中毒對微血管舒縮的影響,休克早期,休克期,,?,失血、創(chuàng)傷等,?,?,
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