內(nèi)鏡輔助下上頜骨截骨后骨愈合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究.pdf

1、前言：
　　微創(chuàng)外科（minimal invasive surgery，MIS）是指以內(nèi)鏡外科輔助傳統(tǒng)外科，利用微小切口或人體正?？紫秾⑻厥馄餍邓腿肴梭w內(nèi)部，完成對(duì)人體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的切除、修復(fù)或重建的外科手術(shù)操作。1983年英國(guó)泌尿外科醫(yī)生Wickham首次提出微創(chuàng)外科的概念，奠定了微創(chuàng)外科技術(shù)的理論基礎(chǔ)。上世紀(jì)90年代初期以來(lái)微創(chuàng)技術(shù)已廣泛運(yùn)用到泌尿科、普外科、耳鼻喉科等領(lǐng)域。近年來(lái)隨著口腔頜面外科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科已被

2、應(yīng)用到一些臨床常見(jiàn)疾病的診治中，如顳下頜關(guān)節(jié)疾病的治療、唾液腺疾病的診治、頜骨骨折的復(fù)位固定等等，并取得了顯著的療效。正頜外科發(fā)展至今已有一百多年的歷史，自從1849年Hullihen完成第一例牙頜畸形手術(shù)以來(lái)，頜骨整形手術(shù)一直在不斷的改進(jìn)，目前已日趨成熟。傳統(tǒng)Le FortⅠ型截骨雖然可以解決患者面型問(wèn)題，但也不免存在一系列潛在的并發(fā)癥，例如顱底骨折、損傷眶下血管神經(jīng)引起的面部麻木、術(shù)中大范圍切斷剝離上頜骨肌肉附著術(shù)后出現(xiàn)面部肌肉運(yùn)動(dòng)

3、功能減弱、表情呆板、術(shù)后腫脹疼痛等問(wèn)題。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)帶來(lái)的小切口、小創(chuàng)傷、可視化操作等一系列優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，內(nèi)鏡也被應(yīng)用到上頜骨截骨的手術(shù)中。近年來(lái)國(guó)外均有很多關(guān)于內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)正頜外科的報(bào)道，但在研究中多數(shù)只證明了手術(shù)在內(nèi)鏡下進(jìn)行上下頜骨截骨的可行性，而沒(méi)有進(jìn)一步對(duì)保留骨膜情況下截骨后骨愈合情況進(jìn)行量化對(duì)比研究。
　　本研究以比格犬為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，采用數(shù)字化軟件進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量，獲得比格犬的數(shù)據(jù)以指導(dǎo)手術(shù)截骨。然后比較垂

4、直小切口手術(shù)入路和常規(guī)手術(shù)入路上頜骨截骨術(shù)后骨愈合情況，在此過(guò)程中熟練內(nèi)鏡下的截骨操作過(guò)程。由于比格犬和人體的上頜骨解剖存在差異，進(jìn)行臨床研究前首先在新鮮尸體頭顱上進(jìn)行內(nèi)鏡輔助下垂直小切口截骨手術(shù)，熟練人體的上頜骨截骨操作并進(jìn)一步熟悉內(nèi)鏡下的手術(shù)視野。掌握內(nèi)鏡操作技能后在臨床上開(kāi)展內(nèi)鏡輔助下小切口入路上頜骨截骨手術(shù)，并與非內(nèi)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行臨床對(duì)比研究。在研究中采用三維CT測(cè)量患者上頜骨的解剖參數(shù)，以骨測(cè)量參數(shù)的數(shù)值為依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)中骨鑿

5、放置位置和進(jìn)鑿深度，以避免在上頜骨手術(shù)中對(duì)血管造成的損傷。
　　材料和方法：
　　1、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
　　選擇成年比格犬6只，雄性，采用數(shù)字化軟件測(cè)量比格犬的上頜骨解剖結(jié)構(gòu)的距離。根據(jù)比格犬上頜骨數(shù)據(jù)在軟件上進(jìn)行模擬截骨，確定最終的截骨方式。然后實(shí)驗(yàn)組選擇3只比格犬在內(nèi)鏡下完成垂直小切口入路的上頜骨截骨前徙手術(shù);對(duì)照組3只比格犬行常規(guī)入路的上頜骨截骨前徙手術(shù)。兩組犬在術(shù)中和術(shù)后3周腹壁下注射鹽酸四環(huán)素溶液作為標(biāo)記物。手術(shù)后4

6、周取截骨處標(biāo)本，鏡下觀察骨愈合情況。
　　2、尸頭操作
　　收集新鮮尸頭2具，臨床手術(shù)前在尸體上進(jìn)行內(nèi)鏡輔助下豎直小切口入路的Le FortⅠ型截骨手術(shù)，通過(guò)尸頭練習(xí)，熟悉內(nèi)鏡下手術(shù)操作過(guò)程并觀察腭降血管神經(jīng)束和翼頜連接等結(jié)構(gòu)在鏡下的位置。
　　3、臨床研究
　　參數(shù)測(cè)量:
　　前期研究:收集2006年6月至2010年6月到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科就診的牙頜面畸形病人42例，其中30例患者行上頜骨

7、Le FortⅠ型截骨術(shù)。30例患者術(shù)前進(jìn)行上下頜骨三維CT檢查，在CT上測(cè)量上頜骨兩側(cè)翼上頜連接的高度、梨狀孔前緣距離翼腭管的長(zhǎng)度，根據(jù)三維CT測(cè)量參數(shù)值指導(dǎo)術(shù)中截骨并對(duì)患者術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　本研究收集2013年9月至2014年3月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科牙頜面畸形病人20例。其中男性11例，女性9例，所有患者均行上頜骨Le FortⅠ型截骨術(shù)?；颊叻殖蓪?shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組5人、對(duì)照組15人，年齡在17-28歲

8、。術(shù)前采用三維CT測(cè)量每位患者上頜骨兩側(cè)翼上頜連接的高度，梨狀孔前緣距離翼腭管的長(zhǎng)度，兩側(cè)眶上緣、眶下緣距離兩側(cè)上頜第一磨牙頰側(cè)牙槽嵴頂?shù)母叨取?br>　　臨床對(duì)照研究:
　　實(shí)驗(yàn)組行內(nèi)鏡小切口入路Le FortⅠ型截骨術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)切口入路LeFortⅠ型截骨術(shù)。然后比較兩組病例術(shù)中進(jìn)行上頜骨Le FortⅠ型截骨時(shí)出血量和手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第三天面部腫脹情況，從而評(píng)價(jià)兩種手術(shù)入路方式對(duì)患者造成創(chuàng)傷程度的大小。
　　結(jié)果：<

9、br>　　1、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
　　HE切片組織學(xué)觀察:
　　4倍鏡下觀察:實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組水平截骨段標(biāo)本均可見(jiàn)較多的骨小梁結(jié)構(gòu)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組垂直截骨段標(biāo)本表現(xiàn)為骨小梁組織很少，多見(jiàn)纖維成分，因此兩組間骨愈合無(wú)明顯差異。
　　10倍鏡下觀察水平截骨處標(biāo)本:實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組水平截骨段骨小梁長(zhǎng)度分別為:174.69±101.76um、130.39±74.93 um;骨小梁面積分別為:306025.56±145823.43um2、15

10、0693.53±99288.52um2;實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在α=0.05標(biāo)準(zhǔn)下，P值均小于0.05，因此具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，水平截骨段標(biāo)本骨愈合上實(shí)驗(yàn)組要好于對(duì)照組。
　　20倍鏡下觀察:實(shí)驗(yàn)組水平截骨段標(biāo)本可見(jiàn)較多的成骨細(xì)胞，對(duì)照組水平截骨段標(biāo)本成骨細(xì)胞相對(duì)較少。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組垂直截骨段標(biāo)本均少見(jiàn)成骨細(xì)胞存在。
　　熒光顯微鏡下觀察
　　實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組水平截骨段標(biāo)本鏡下比較:
　　實(shí)驗(yàn)組鏡下可見(jiàn)大量骨小

11、梁形成多處交叉的綠色熒光帶，骨小梁和骨斷端處均有明顯的熒光沉積線;對(duì)照組骨斷端處有明顯的熒光沉積線，在鏡下也可看到新生骨小梁的熒光沉積帶，但密集程度低于實(shí)驗(yàn)組。
　　實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組垂直截骨線標(biāo)本鏡下比較:
　　兩組標(biāo)本沒(méi)有看到新生骨小梁所帶來(lái)的熒光沉積帶，只能看到一些綠色熒光沉積點(diǎn)。
　　綜上可見(jiàn)，水平截骨段標(biāo)本術(shù)后4周骨愈合實(shí)驗(yàn)組好于對(duì)照組;垂直截骨段標(biāo)本二組之間未見(jiàn)明顯差異。
　　2、尸頭操作
　　在尸

12、頭上進(jìn)行內(nèi)鏡下小切口截骨手術(shù)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相比，操作難度增加。首先人體的口腔體積相對(duì)小，操作空間受限;其次人體上頜骨后方存在腭降血管神經(jīng)束，尸頭操作過(guò)程中腭降血管神經(jīng)束在小切口視野下難以發(fā)現(xiàn)，我們利用內(nèi)鏡尋找到此結(jié)構(gòu)，兩具尸頭上觀察到的腭降血管位置大體位于梨狀孔后方3.5cm左右處，這就提示在臨床實(shí)際操作中應(yīng)注意尋找和保護(hù)此血管，以避免出現(xiàn)術(shù)中大出血等手術(shù)并發(fā)癥。與臨床上常規(guī)手術(shù)入路相比，豎直小切口入路不利于離斷鼻中隔和前徙上頜骨骨段，在臨

13、床上可將切口進(jìn)行改良:將兩側(cè)尖牙區(qū)小切口變成一處橫切口或增加上唇系帶處縱切口以使得手術(shù)能夠順利操作。
　　3、臨床研究
　　參數(shù)測(cè)量:
　　前期研究:30例患者翼上頜連接高度左側(cè)為18.240±4.019mm，右側(cè)為19.263±3.418mm;梨狀孔距離翼腭管長(zhǎng)度左側(cè)為45.56±6.654mm，右側(cè)為46.28±5.874mm;所有患者手術(shù)順利，未出現(xiàn)術(shù)中血管損傷。通過(guò)前期研究，初步證明了三維CT下上頜骨的骨測(cè)量參

14、數(shù)值對(duì)于手術(shù)中截骨具有一定的指導(dǎo)意義，可有效地避免血管損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)，為以后的臨床研究奠定基礎(chǔ)。
　　本研究中20例患者翼上頜連接高度左側(cè)為19.435±2.639mm，右側(cè)為19.605±3.305mm;梨狀孔距離翼腭管長(zhǎng)度左側(cè)為45.54±3.67mm，右側(cè)為45.7±3.35mm;左側(cè)眶上緣距離上頜第一磨牙頰側(cè)牙槽嵴頂?shù)母叨葹?6.20±6.431mm，右側(cè)眶上緣距離上頜第一磨牙頰側(cè)牙槽嵴頂?shù)母叨葹?5.720±6.49

15、4mm;左側(cè)眶下緣距離上頜第一磨牙頰側(cè)牙槽嵴頂?shù)母叨葹?9.095±4.606mm，右側(cè)眶下緣距離上頜第一磨牙頰側(cè)牙槽嵴頂?shù)母叨葹?8.09±7.136mm。在骨測(cè)量參數(shù)的指導(dǎo)下，20例患者手術(shù)順利，術(shù)中避免了腭降血管等重要結(jié)構(gòu)的損傷，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)抗炎消腫治療術(shù)后7天出院。
　　臨床對(duì)照研究結(jié)果:
　　實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)中上頜骨Le FortⅠ型截骨出血量分別為40±3.536ml、64±5.874ml;手術(shù)時(shí)間分別

16、為:88.8±8.468min、72.6±5.983min;將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在α=0.05標(biāo)準(zhǔn)下，P值均小于0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組要長(zhǎng)于對(duì)照組。術(shù)后3天進(jìn)行面部腫脹程度評(píng)定，實(shí)驗(yàn)組有2例患者為Ⅱ級(jí)腫脹、3例患者為Ⅲ級(jí)腫脹;對(duì)照組有11例患者為Ⅲ級(jí)腫脹、4例患者為Ⅳ級(jí)腫脹，整體觀察實(shí)驗(yàn)組的腫脹程度要輕于對(duì)照組。
　　結(jié)論：
　　1.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論:與傳統(tǒng)的上頜

17、骨截骨手術(shù)相比，采用微創(chuàng)垂直小切口入路的上頜骨截骨術(shù)后骨愈合速度較快。
　　2.20例患者術(shù)前三維CT測(cè)得上頜骨骨參數(shù)值:翼上頜連接高度左側(cè)為19.435±2.639mm，右側(cè)為19.605±3.305mm;梨狀孔距離翼腭管長(zhǎng)度左側(cè)為45.54±3.67mm，右側(cè)為45.7±3.35mm。測(cè)得的骨參數(shù)值能夠使術(shù)者精確掌握術(shù)中截骨的位置和深度，對(duì)避免上頜骨截骨術(shù)中血管損傷具有一定的指導(dǎo)意義。
　　3.臨床研究得出結(jié)論:與常規(guī)的