附件4-稅政司

1、<p><b>　　附件4</b></p><p>　　XXXX個人稅收優(yōu)惠型健康保險（萬能型）C款</p><p><b>　　示范條款</b></p><p><b>　　附表：保險金額表</b></p><p>　1.合同基本信息</p><

2、p>　1.1合同構成 個人稅收優(yōu)惠型健康保險（萬能型）合同（以下簡稱“本合同”）由保險單及所附個人稅收優(yōu)惠型健康保險（萬能型）C款條款（以下簡稱“本條款”）、投保單、與本合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其他書面協(xié)議共同構成。</p><p>　1.2投保

3、范圍（1）被保險人范圍：凡16周歲以上的，投保時未參加公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(見10.1)，或雖已參加公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險，但投保前聲明自愿放棄公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險補償，投保時未滿法定退休年齡（見10.2）的，且投保時根據(jù)其健康狀況確定為非既往癥（見10.3）的適用商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的納稅人(見10.4)，均可作為本合同的被保險人。若投保時根據(jù)被保險人身體健康狀況確定其為既往癥的，除上述規(guī)定外，被保險人在投保時須已連續(xù)繳納個人

4、所得稅（見10.5）滿1年，方可作為本合同的被保險人。（2）投保人范圍：本合同的投保人為被保險人本人。投保人可以委托其所在的團體組織代為組織辦理投保相關事宜。</p><p>　1.3合同成立及生效投保人提出保險申請、本公司同意承保，本合同成立。本合同的成立日以保險單記載的日期為準。除另有約定外，自本合同成立、本公司收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時起本合同生效，本公司開始承擔保險責任，合同生效日期在保險單上載明。

5、生效對應日、保單年度均以該日期計算。</p><p>　1.4猶豫期自您簽收本合同的次日零時起，有10日的猶豫期。在此期間，請您認真審視本合同，如果您認為本合同與您的需求不相符，您可以在此期間提出解除本合同。如果您已享受稅收優(yōu)惠，在您補交稅收優(yōu)惠額度后，本公司將無息退還您所交的保險費。若您符合本合同第7條的“保單權益轉移”中所述情況，則不享有猶豫期。解除本合同時，您須填寫合同解除申請書，并提供下列證明和資料：（1

6、）保險合同；（2）您的有效身份證件（見10.6）；（3）個人稅收優(yōu)惠健康保險專用單證或與個人所得稅稅前抵扣相關的其他證明和材料。自本公司收到合同解除申請書及上述證明和資料之日起，本合同即被解除，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任。</p><p>　2.本公司提供的保障</p><p>　2.1保險金額本合同的保險金額見附表。</p><p&g

7、t;　2.2保險期間本合同的保險期間自本合同生效日零時開始，至保險單上載明的保險期間期滿日的24時止。對于醫(yī)療險保險金責任，本公司在保險期間內(nèi)按照每個保單年度收取風險保險費（見本條款第4.2條“風險保險費”），并承擔相應保單年度內(nèi)的醫(yī)療保險金給付責任。</p><p>　2.3保證續(xù)保本合同采取保證續(xù)保方式，本公司對被保險人保證續(xù)保最高至被保險人年滿法定退休年齡后的第一個年生效對應日。在保證續(xù)保期間內(nèi)，本公司不會

8、因被保險人的健康狀況而拒絕投保人續(xù)保。在保證續(xù)保期間內(nèi)，您未在本合同保險期間屆滿日之前向本公司提出停止保證續(xù)保申請，并于保險期間屆滿之前或在本合同約定的交費寬限期內(nèi)，向本公司交納續(xù)期保險費的，本合同于保險期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。若被保險人經(jīng)與本公司協(xié)商解除本合同后再次投保本產(chǎn)品，本公司有權對其健康狀況進行核保。</p><p>　2.4保險責任在本合同保險期間內(nèi)，本公司承擔下列保險責任：</p>

9、<p>　2.4.1醫(yī)療保險金本保險合同醫(yī)療保險金的保障范圍，是指符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療必需且合理（見10.7）的醫(yī)療費用。在本合同保險期間內(nèi)，本公司在上述保障范圍內(nèi)承擔下列醫(yī)療保險金保險責任：</p><p>　住院醫(yī)療費用保險金被保險人在基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構（不含特需和國際醫(yī)療部，下同）住院（見10.8）治療的，對于其每次住院實際發(fā)生并支付的符合本合同保障范圍的住院醫(yī)療費

10、用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補償或給付的部分后，對其當年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付住院醫(yī)療費用保險金：其中，住院醫(yī)療費用是指被保險人在住院期間實際發(fā)生的藥品費（見10.9）、住院手術費（見10.10）、床位費（見10.11）和其他費用（見10.12）。</p><p>　住院前后門診費用保險金被保險人在基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構住院治療的，對于被保險人在與住院相同的醫(yī)療機構因與該次住院相同的原因在

11、該次住院前七日內(nèi)（含住院當日）以及出院后三十日內(nèi)（含出院當日）所實際發(fā)生并支付的符合本合同保障范圍的門診（見10.13）治療費用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補償或給付的部分后，對其當年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付住院前后門診費用保險金。其中，門診治療費用是指包括醫(yī)生診斷、處方、藥品、檢查、護理、醫(yī)療用品等在醫(yī)療機構內(nèi)發(fā)生的費用，以當?shù)匦l(wèi)生或有關政府部門核準的收費標準為限。</p><p>　每一保單年度

12、內(nèi)，本公司對被保險人累計給付的住院醫(yī)療費用保險金以及住院前后門診費用保險金以附表中所列的保單年度內(nèi)住院及前后門診醫(yī)療費用保險金給付限額為限；本公司在每一保單年度內(nèi)累計給付的住院醫(yī)療費用保險金以及住院前后門診費用保險金達到該保單年度住院及前后門診醫(yī)療費用保險金給付限額時，該保單年度本公司對被保險人的該項保險責任終止。本合同有效期內(nèi)，本公司對被保險人累計給付的住院醫(yī)療費用保險金以及住院前后門診費用保險金以附表中所列的有效期內(nèi)醫(yī)療費用保險金給

13、付限額為限；本公司對被保險人累計給付的住院醫(yī)療費用保險金以及住院前后門診費用保險金達到有效期內(nèi)醫(yī)療費用保險金給付限額時，本公司在合同有效期內(nèi)對被保險人的該項保險責任終止。</p><p>　特定門診治療費用保險金被保險人在基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構以門診方式接受惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤靜脈注射化學治療、血液透析、腹膜透析、腎移植術后抗排異治療或肝硬化門診治療的，對其每次門診實際發(fā)生并支付的符合本合同保障范圍的

14、特定門診治療費用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補償或給付的部分后，對其當年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付特定門診治療費用保險金。每一保單年度內(nèi)，本公司對被保險人累計給付的特定門診治療費用保險金以附表中所列的保單年度內(nèi)特定門診治療費用保險金給付限額為限。</p><p>　慢性病門診治療費用保險金被保險人在基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構進行高血壓病、糖尿病、冠心病門診治療的，對其每次門診實際發(fā)生并支付的符合本合

15、同保障范圍的門診治療費用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補償或給付的部分后，對其當年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付慢性病門診治療費用保險金。每一保單年度內(nèi)，本公司對被保險人累計給付的慢性病門診治療費用保險金以附表中所列的保單年度內(nèi)慢性病門診治療費用保險金給付限額為限。</p><p>　若單個保單年度內(nèi)上述各項醫(yī)療保險金責任累計給付金額之和達到附表中所列的單個保單年度內(nèi)醫(yī)療費用保險金給付限額時，該保單年度內(nèi)的

16、各項醫(yī)療保險金責任均終止。若保證續(xù)保期間內(nèi)各項醫(yī)療保險金責任累計賠付金額之和達到附表中所列的保證續(xù)保期間內(nèi)累計醫(yī)療費用保險金給付限額時，保證續(xù)保期間內(nèi)的各項醫(yī)療保險金責任均終止。</p><p>　特別約定若被保險人在其醫(yī)保所屬地以外的醫(yī)療機構就醫(yī)，則本公司承擔的費用范圍為被保險人已發(fā)生的責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用的80%。</p><p>　2.4.2個人賬戶累積個人賬戶累積可用于被保險人退休

17、后購買商業(yè)健康保險和個人自負醫(yī)療費用支出，保險金額以個人賬戶價值為限。</p><p>　2.5補償原則本公司在向受益人給付保險金時，若被保險人所發(fā)生的屬于本合同保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用已通過其他任何途徑獲得了補償或賠償，且該補償或賠償金額與本公司按本合同約定給付的保險金之和超過了被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用，本公司將按被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除被保險人從其他任何獲得的補償或賠償金額后的余額向受益人給付保險金，

18、即包括本合同在內(nèi)的各種途徑所給付的所有補償或賠償金額之和不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用。</p><p>　2.6責任免除因下列情形之一導致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用的，本公司不承擔給付保險金的責任，本合同在約定的保險期間內(nèi)繼續(xù)有效：被保險人在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)或中國境外的診療；患先天性畸形、變形和染色體異常(見10.14)（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10

19、）》為準）；投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；被保險人斗毆、醉酒（見10.15），主動吸食或注射毒品（見10.16）；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物（但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限）；被保險人酒后駕駛（見10.17）、無合法有效駕駛證駕駛（見10.18）或駕駛無有效行駛證（見10.19）的機動

20、車（見10.20）；被保險人參加潛水（見10.21）、跳傘或其他空中運動、登山、攀巖（見10.22）或攀爬建筑物、探險（見10.23）、武術比賽（見10.24）、摔跤比賽、特技表演（見10.25）、賽馬、賽車等高風險運動；被保險人戒酒或戒毒治療、心理治療、</p><p>　3.保險金的申請與給付</p><p>　3.1受益人本合同保險金的受益人為被保險人本人。</p>&

21、lt;p>　3.2保險事故通知您或者受益人知道保險事故發(fā)生后應當在10日內(nèi)通知本公司。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。</p><p>　3.3保險金申請在申請保險金時，應依據(jù)下列方式

22、辦理：</p><p>　醫(yī)療保險金申請在申請醫(yī)療保險金時，受益人作為申請人須填寫領取保險金申請書，并須提供下列證明和資料的原件：本合同；受益人的有效身份證件；接受住院治療的，需提供入出院證明、出院小結或住院病歷（加蓋醫(yī)療機構病歷專用章）；接受住院前后門診、特定門診治療和慢性病門診治療的，還需提供門診病歷和處方；如果已從其他途經(jīng)獲得了補償，則須提供從其他途徑報銷的憑證，本公司留存其原件；所能提供的與確認保險事故的

23、性質(zhì)、原因等有關的其他證明和資料。</p><p>　個人賬戶保險金申請在申請個人賬戶保險金時，受益人作為申請人須填寫領取保險金申請書，并須提供下列證明和資料的原件：本合同；受益人的有效身份證件；其他申請個人賬戶保險金所需的證明和材料。</p><p>　特別注意事項以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知受益人補充提供有關的證明和資料。委托他人領取保險金時，受托人還必須提供本人的有

24、效身份證件及委托人親筆簽名的授權委托書。保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，繼承人還必須提供可證明其合法繼承權的相關權利文件。受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人時，由其合法監(jiān)護人代其申請領取保險金，其合法監(jiān)護人還必須提供受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的證明和監(jiān)護人具有合法監(jiān)護權的證明。</p><p>　3.4保險金給付本公司在收到領取保險金申請書及本合同約定的證明和資料后，

25、將在5日內(nèi)作出核定；情形復雜的，在30日內(nèi)作出核定。對屬于保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務。本公司未及時履行前款規(guī)定義務的，對屬于保險責任的，除支付保險金外，應當賠償受益人因此受到的利息損失。利息按照本公司確定的利率按單利計算，且本公司確定的利率不低于中國人民銀行公布的金融機構人民幣活期存款基準利率。對不屬于保險責任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

26、本公司在收到領取保險金申請書及有關證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應的差額。本公司有權對理賠進行核查，您和被保險人有義務提供本公司所要求的相關材料。如果受益人向本公司提起虛假的保險金申請，本公司有權追回已支付的相應保險金，并對其它虛假理賠的申請且尚未支付的款項拒絕支付，并有權解除或者部分解除本合同。</p><

27、p>　3.5訴訟時效被保險人向本公司申請給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。</p><p>　4.保險費的交納及費率調(diào)節(jié)機制</p><p>　4.1保險費的交納本合同的保險費和交費方式由您與本公司約定，并在保險單上載明。約定的保險費不得低于您所投保的醫(yī)療保險金責任對應的風險保險費，且須符合投保當時國務院保險監(jiān)督管理機構對個人稅優(yōu)健康保險的相

28、關規(guī)定以及本公司的規(guī)定。保險費的交費方式分為一次交和月交，由您在投保時選擇。如果您選擇按月交納保險費，在交納首期保險費后，應當在保險費約定交納日交納以后各期的保險費。在本合同的有效期內(nèi)，您可向本公司申請變更交費標準，變更后的交費標準將在下一保單年度適用。變更后的交費標準不得低于本公司規(guī)定的最低標準，且應符合個人稅收優(yōu)惠型健康保險的相關政策規(guī)定。本公司僅對進入萬能賬戶且符合個人稅收優(yōu)惠型健康保險相關政策規(guī)定的保險費提供稅優(yōu)憑證，對通過萬能

29、賬戶支付的保險費不提供稅優(yōu)憑證。</p><p>　4.2風險保險費本公司對本合同承擔的2.4.1條的醫(yī)療保險金責任收取相應的風險保險費。本合同在每個保單年度的風險保險費根據(jù)被保險人的性別、年齡、保險金額和其他因素確定。</p><p>　4.3寬限期如果您到期未交納保險費，自保險費約定交納日的次日零時起60日為保險費交納的寬限期。寬限期內(nèi)發(fā)生的保險事故，本公司仍承擔給付醫(yī)療保險金責任，但

30、有權先從給付的保險金中扣除您欠交的風險保險費。如果您在寬限期屆滿時仍未交納保險費，則本合同自寬限期滿日的24時起效力中止，本公司將不再承擔醫(yī)療保險金保險責任。若您在寬限期結束后交納保險費的，本公司有權對被保險人的健康狀況進行核保。</p><p>　4.4差額返還機制本產(chǎn)品以會計年度為基礎，在下一會計年度計算簡單賠付率（見10.28）。若本產(chǎn)品的簡單賠付率低于80%，對于簡單賠付率與80%的差額部分，本公司將于下

31、一會計年度的3月31日前返還給保單持有人。</p><p>　5.個人賬戶的運作管理</p><p>　5.1個人賬戶設立為履行本合同的保險責任，明確您的權益，本公司于本合同生效時設立個人萬能賬戶。首次投保或續(xù)保時，您交納的保險費在扣除風險保險費后計入個人賬戶。在本合同有效期內(nèi)，本公司將每季度至少一次向您提供一份保單狀態(tài)報告。保單狀態(tài)報告應符合國務院保險監(jiān)督管理機構對個人稅收優(yōu)惠型健康保險

32、的相關規(guī)定。</p><p>　5.2個人賬戶價值的計算在本合同保險期間內(nèi)，個人賬戶價值按如下方法計算：您交納的保險費在扣除風險保險費后計入個人賬戶，個人賬戶價值按計入數(shù)額等額增加；如果保單是由其他保險公司轉移到本公司的，原保單的賬戶價值須轉入本公司，在扣除風險保險費后計入個人賬戶，個人賬戶價值按計入數(shù)額等額增加；本公司每月結算個人賬戶利息后，個人賬戶價值按結算的個人賬戶利息數(shù)額等額增加；每個保險期間期滿后的首個

33、結算日零時，如果個人賬戶價值低于個人賬戶最低保證價值的，本公司將個人賬戶價值調(diào)升至個人賬戶最低保證價值；個人賬戶價值僅可用于被保險人退休后購買商業(yè)健康保險支出和個人自負醫(yī)療費用支出，個人賬戶價值按支出金額等額減少；依據(jù)本合同4.4條的約定，當差額返還金額計入個人賬戶，個人賬戶價值按差額返還金額等額增加；您選擇將保單轉移到其他保險公司的，本合同的賬戶價值隨即轉移至您指定的保險公司，本合同終止。</p><p>　5

34、.3個人賬戶結算在本合同有效期內(nèi)，個人賬戶價值每月結算一次。個人賬戶結算日為每月1日。</p><p>　結算利率本公司每月將根據(jù)國務院保險監(jiān)督管理機構的有關規(guī)定，結合萬能賬戶的實際投資狀況，確定上個月的結算利率，并自每月結算日起6個工作日內(nèi)公布。</p><p>　個人賬戶利息本公司在每月結算日零時結算個人賬戶利息。個人賬戶價值根據(jù)本合同上個月的實際經(jīng)過天數(shù)，按本公司本月公布的上個月的結

35、算利率進行累積。如果本合同終止，本公司在本合同終止時結算個人賬戶利息。個人賬戶價值根據(jù)本合同在終止日所在月的實際經(jīng)過天數(shù)，按本合同約定的最低保證利率進行累積。</p><p>　5.4個人賬戶最低保證利率最低保證利率指個人賬戶價值的最低年結算利率。本合同個人賬戶的最低保證利率在保險單上載明。本合同在本保險期間內(nèi)的實際結算利率不會低于最低保證利率。本公司將在每個保險期間期滿日后的首個結算日零時，根據(jù)最低保證利率計算

36、個人賬戶最低保證價值。</p><p>　5.5退保費用您解除本合同時，本公司將扣除您需要補交的稅收優(yōu)惠額度作為退保費用，用于向稅務機關補交稅收優(yōu)惠額度。</p><p>　5.6被保險人身故后個人賬戶處理在本合同保險期間內(nèi)，若被保險人身故，身故時的個人賬戶價值將作為被保險人的遺產(chǎn)，本公司將向被保險人的繼承人退還身故時個人賬戶價值和未滿期凈風險保險費，本合同終止。</p>&

37、lt;p>　6.現(xiàn)金價值權益</p><p>　6.1現(xiàn)金價值本合同的現(xiàn)金價值為下面兩項之和：（1）個人賬戶價值扣除相應的退保費用后的余額；（2）醫(yī)療保險金責任的未滿期凈保險費。若本合同已發(fā)生保險金給付、本合同效力中止或處于寬限期，未滿期凈保險費為零。</p><p>　7.保單權益轉移</p><p>　7.1保單權益轉移（1）若您在投保時選擇的保險費交費方

38、式為一次性交納，在本合同有效期內(nèi)，您可于本合同某一保單年度內(nèi)申請將本保單轉移至其他保險公司符合國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定的個人稅收優(yōu)惠型健康保險。在其他保險公司同意接受您的保險權益轉入后，本公司將與該接受保險權益轉入的保險公司辦理相關轉移事宜。相關轉移事宜完成后，本合同將于該保單年度周年日終止。若您在投保時選擇的保險費交費方式為月交，在本合同有效期內(nèi)，您可于本合同某一保單年度內(nèi)申請將本保單轉移至其他保險公司符合國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定

39、的個人稅收優(yōu)惠型健康保險。在其他保險公司同意接受您的保險權益轉入后，本公司將與該接受保險權益轉入的保險公司辦理相關轉移事宜。相關轉移事宜完成后，本合同終止。（2）您申請并經(jīng)本公司審核同意后，本公司接受您在其他保險公司投保的符合國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定的個人稅收優(yōu)惠型健康保險的保單權益轉入，轉入時需符合本合同的規(guī)定，并應填寫申請書，提供下列證明和資料：1)申請人的有效身份證件；2)保單權益轉入時需要的其他相關材料。（3）若本公司接受

40、您的保單權益轉入的，本公司對被保險人的累計給付限額應扣除被保險人累</p><p>　8.合同解除</p><p>　8.1您解除合同的手續(xù)及風險如果被保險人未發(fā)生保險事故，且您在猶豫期后要求解除本合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾虮竟咎峁┫铝匈Y料的原件：本合同；您的有效身份證件。自本公司收到解除合同申請書時起，本合同終止。本公司自收到解除合同申請書之日起30日內(nèi)向您退還現(xiàn)金價值。</

41、p><p>　9.其他需要關注的事項</p><p>　9.1明確說明與如實告知訂立本合同時，本公司應當向您明確說明本合同的內(nèi)容。對保險條款中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本公司會就您和被保險人的有關情況提出書面詢問，您應當如實

42、告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權解除本合同。合同解除權自本公司知道有解除事由之日起超過30日不行使而消滅。如果您故意不履行如實告知義務，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。如果您因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，但應當向您

43、退還保險費。本公司有權通過中國商業(yè)健康保險信息平臺，對您的個人信息進行查詢。如發(fā)現(xiàn)您或您所在的團體組織存在不如實告知的情況，本公司有權在保險有效期內(nèi)的續(xù)保保單年度對您或您所在的團體組織設定相應續(xù)保限制條件，并視不如實告知</p><p>　9.2年齡性別錯誤您在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期和性別在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：您申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合

44、本合同約定投保年齡限制的，本公司有權解除本合同，合同解除權自本公司知道有解除事由之日起超過30日不行使而消滅。對于解除本合同的，本合同自解除之日起終止，本公司向您退還未滿期凈保險費。對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任。您申報的被保險人年齡或者性別不真實，致使您實交風險保險費少于應交風險保險費的，本公司有權更正并要求您補交風險保險費。如果已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實交風險保險費和應交風險保險費的比例給付。

45、您申報的被保險人年齡或者性別不真實，致使您實交風險保險費多于應交風險保險費的，本公司會將多收的風險保險費無息退還給您。</p><p>　9.3合同內(nèi)容變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)您與本公司協(xié)商一致，可以變更本合同的有關內(nèi)容。變更本合同的，應當由本公司在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由您與本公司訂立書面的變更協(xié)議。 </p><p>　9.4被保險人狀態(tài)變更在本合同有效期內(nèi)，若

46、被保險人的社保狀態(tài)或納稅狀態(tài)發(fā)生變更時，被保險人須及時通知本公司。 本公司有權根據(jù)被保險人最新的社保狀態(tài)對保險責任進行相應調(diào)整。續(xù)保時，被保險人需向本公司提供有無參加公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險的證明。</p><p>　9.5聯(lián)系方式變更為了保障您的合法權益，您的住所、通訊地址或者電話等聯(lián)系方式變更時，請及時以書面形式或者雙方認可的其他形式通知本公司。如果您未以書面形式或者雙方認可的其他形式通知本公司，本公司按本合同

47、載明的最后住所或者通訊地址發(fā)送的有關通知，均視為已送達給您。</p><p>　9.6爭議處理本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議時，可以從下列兩種方式中選擇一種爭議處理方式：因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交 _______仲裁委員會仲裁；因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。</p><p>　9.7保險事故鑒定如果被保險人發(fā)生保

48、險事故，您和本公司均可以委托保險公估機構等依法設立的獨立評估機構或者具有相關專業(yè)知識的人員，對保險事故進行評估和鑒定。</p><p>　10.釋義</p><p>　10.1基本醫(yī)療保險指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保險保障項目，以及城鄉(xiāng)居民大病保險等保障項目。</p><p>　10.2法定退休年齡指國家法定退

49、休年齡，被保險人實際辦理退休時的年齡小于法定退休年齡的，以實際退休年齡為準。退休年齡應為周歲年齡，周歲年齡以法定有效身份證件中記載的出生日期為計算基礎。</p><p>　10.3既往癥指在保單生效之前被保險人已患有的且已知曉的比較嚴重的疾病或癥狀。</p><p>　10.4適用商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的納稅人指符合商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策適用范圍規(guī)定的納稅人，如取得工作薪金所得、連續(xù)勞

50、務報酬所得的個人，以及取得個體工商戶生產(chǎn)經(jīng)營所得、對企事業(yè)單位的承包承租經(jīng)營所得的個體工商戶業(yè)主、個人獨資企業(yè)投資者、合伙企業(yè)合伙人和承包承租經(jīng)營者等。</p><p>　10.5繳納個人所得稅是指納稅人根據(jù)《中華人民共和國個人所得稅法》的規(guī)定，按照一定的比率，將個人收入的一部分繳納給國家，繳納的金額須大于零。</p><p>　10.6有效身份證件指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，

51、如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護照、警官證、戶口簿等證件。中國內(nèi)地納稅人提出投保申請時，必須提供二代的18位中華人民共和國居民身份證及信息；中國港澳居民提出投保申請時，必須提供港澳居民來往內(nèi)地通行證及信息；中國臺灣居民提出投保申請時，必須提供臺灣居民來往大陸通行證及信息；外籍人員提出投保申請時，必須提供本國護照及信息。若無法提供以上身份證件類型的，被保險人須向本公司提供能夠證明其身份的合理唯一的其他有效身份證件。</p>

52、<p>　10.7醫(yī)療必需且合理指合理的、符合通常慣例且醫(yī)療必須的醫(yī)療費用。符合通常慣例指被保險人接受的醫(yī)療服務滿足以下條件：（1）該服務滿足醫(yī)療需要而且根據(jù)治療當?shù)赝ㄐ兄委熞?guī)范、采用了通行治療方法；（2）醫(yī)療費用沒有超過當?shù)貙︻愃魄樾沃委煹某Ｒ?guī)費用，類似情形是指在同一地區(qū)、對相同性別、近似年齡的人所患的同類疾病或身體傷害實施的類似治療或服務。醫(yī)療必需指針對意外傷害或疾病本身的醫(yī)療服務及醫(yī)療費用滿足以下條件：（1）治療意外

53、傷害或疾病合適且必須的、有醫(yī)生處方的項目；（2）與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致；（3）非為了醫(yī)師或其他醫(yī)療提供方的方便；（4）接受的醫(yī)療服務范圍是合適的而且經(jīng)濟有效的。對是否醫(yī)療必需由本公司理賠人員根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。</p><p>　10.8住院指被保險人確因臨床需要入住醫(yī)療機構之正式病房進

54、行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院及以及休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護理等非治療性行為導致的住院。其中掛床住院指被保險人非治療需要，離開醫(yī)療機構12小時以上，視為自動離開醫(yī)療機構，本公司僅對離開日及以前屬于保險責任范圍內(nèi)的住院治療承擔保險金給付責任。在保險期間內(nèi)，年度累計住院天數(shù)以180天為限。</p><p>　10.9藥品費藥品費是指根據(jù)醫(yī)生處方使用的具有國家藥品監(jiān)督管理部門

55、核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的國產(chǎn)藥品，包括西藥、中成藥和中草藥，且已經(jīng)過本公司審核同意的藥品。</p><p>　10.10住院手術費指當?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術項目的費用,包括手術費、麻醉費、手術監(jiān)測費、手術材料費、術中用藥費、手術設備費等；若因器官移植而發(fā)生的手術費用，不包括器官本身的費用和獲取器官過程中的費用。</p><p>　10.11床位費指被保險

56、人在住院期間發(fā)生的醫(yī)療機構床位的費用,不包括陪人床、觀察病房床位和家庭病床的費用。</p><p>　10.12其他費用指被保險人在住院期間發(fā)生的除藥品費、手術費及床位費及膳食費以外的以下費用：（1）化驗費、檢查費；（2）輸氧費；（3）病室治療費、診療費、冷暖氣費用、醫(yī)生診查費、護理費；（4）本地救護車費；（5）注射費；（6）物理治療費；（7）包扎科、普通外科夾板及石膏整形費用；（8）材料費：指在住院以及門急診就

57、醫(yī)期間醫(yī)生或者護士在為被保險人進行的各種治療中所使用的醫(yī)療器材和醫(yī)用材料。</p><p>　10.13門診指被保險人確因臨床需要，正式辦理掛號手續(xù)，并確實在醫(yī)療機構的門診部接受治療的行為過程，但不包括休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護理等非治療性行為。</p><p>　10.14先天性畸形、變形和染色體異常指被保險人出生時就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界

58、衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。</p><p>　10.15醉酒指發(fā)生事故時當事人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。</p><p>　10.16毒品指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成

59、分的處方藥品。</p><p>　10.17酒后駕駛指經(jīng)檢測或者鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或者超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或者醉酒后駕駛。</p><p>　10.18無合法有效駕駛證駕駛指下列情形之一：沒有取得駕駛資格；駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；持審驗不合格的駕駛證駕駛；持學習駕駛證學習駕車時，無

60、教練員隨車指導，或者不按指定時間、路線學習駕車。</p><p>　10.19無有效行駛證指下列情形之一：機動車被依法注銷登記的；未依法按時進行或者通過機動車安全技術檢驗。</p><p>　10.20機動車指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。</p><p>　10.21潛水指使用輔助呼吸器材在江、河、湖

61、、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。</p><p>　10.22攀巖指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。</p><p>　10.23探險指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或者使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身于其中的行為，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人跡罕至的原始森林等活動。</p><p>　10.24武術比賽指兩人或者兩人以上

62、對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及使用器械的對抗性比賽。</p><p>　10.25特技表演指進行馬術、雜技、馴獸等表演。</p><p>　10.26康復治療指在康復醫(yī)療機構、康復科診治或者接受以促進機體各項功能恢復為目的的醫(yī)療方法，如理療、按摩、推拿、生物反饋療法、康復營養(yǎng)、康復護理等。</p><p>　10.27醫(yī)療事故指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人

63、員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。</p><p>　10.28簡單賠付率某一會計年度的簡單賠付率=（發(fā)生在該會計年度保單有效期內(nèi)的全部賠款+該會計年度的額外費用）/（在該會計年度經(jīng)過有效的保單的全部經(jīng)過保費）*100%全部賠款包括已決賠款和未決賠款，未決賠款的計算方法參照國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定；額外費用包括用于提供給被保險人的增值服務費