穿孔性急腹癥浙江大學(xué)

1、急腹癥,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 普外科 李志宇,急腹癥的概念,急腹癥（acute abdoman)指一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早起診斷和緊急處理的腹部疾病。臨床上有40余種腹痛需要加以鑒別廣義：所有的急性腹痛，包括外傷性、非創(chuàng)傷性；非外科性（胃腸炎、宮外孕等）和非腹部疾?。ǚ窝?、心肌梗塞、糖尿病童酮癥酸中毒等）狹義：非創(chuàng)傷性、急性發(fā)作，以腹痛作為病人主訴或主要臨床表現(xiàn)的外科疾病。,

2、,特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重、易誤診誤治。早期診斷---治療關(guān)鍵，部分是自限性，部分是有生命危險(xiǎn)，如誤診，后果嚴(yán)重診斷依據(jù)：詳細(xì)病史、細(xì)心體檢診斷證據(jù)：實(shí)驗(yàn)室資料、影像學(xué)檢查綜合分析判斷－－－－鑒別診斷,一、病史,誘因：油膩食物---膽道疾病暴食飲酒---胰腺疾病飽食后 ---潰瘍穿孔劇烈運(yùn)動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn),一、病史,疼痛緩急程度反映引起腹痛病變的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度分四型：,一、病史,腹痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍

3、痛、隱痛—炎癥陣發(fā)性、絞痛、劇痛—痙攣結(jié)石、阻塞持續(xù)性陣發(fā)性加重—炎癥、梗阻疼痛程度：輕度—炎癥重度—痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、化學(xué)刺激,一、病史,疼痛部位：部位與病變病理及解剖相關(guān)全腹—臟器破裂穿孔，但仍以原發(fā)部位疼痛最明顯轉(zhuǎn)移性—急性闌尾炎放射性：肩背部—肝膽胰疾病,伴隨癥,厭食—小兒急性闌尾炎惡心嘔吐—常見消化道疾病，急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻等咖啡樣嘔吐物—出血—胃擴(kuò)張排氣排便停止—機(jī)械性腸梗阻

4、水樣便—急性胃腸炎粘液便里急后重—急性痢疾小兒腹瀉果醬便—腸套疊臭味血便—急性壞死性腸炎,伴隨癥,寒顫高熱、黃疸—急性梗阻性化膿性膽管炎貧血休克—出血黃疸—肝膽胰頭疾病尿頻尿急尿痛、血尿—泌尿系統(tǒng)疾病月經(jīng)停止—宮外孕月經(jīng)中期—卵巢囊腫及黃體破裂,二、體格檢查—認(rèn)真按步驟進(jìn)行,全身情況：神志、表情生命體征：呼吸、心率、血壓、體溫體位：抬、扶、強(qiáng)迫位、蜷曲位面色、黏膜：急性貌、惡液質(zhì)鞏膜、皮膚：黃疸、貧血,腹部檢查

5、,望：腹型、腹式呼吸、胃腸型、蠕動(dòng)波、腹壁皮膚及靜脈觸：最主要檢查方法腹壁軟硬度觸痛壓痛—病變部位肌緊張—腹膜炎體征輕度—早起炎癥、出血明顯—細(xì)菌性感染炎癥、重度—板狀腹—化學(xué)刺激反跳痛—腹膜反應(yīng)肝脾腫物異常搏動(dòng)—血管瘤,腹部檢查,腹部叩診：肝濁音界：縮小—?dú)飧拱Y移動(dòng)性濁音—腹腔積液鼓音—腸腔積氣腹部聽診腸鳴音：活躍高調(diào)、氣過水聲—機(jī)械性腸梗阻消失—麻痹性腸梗阻血管雜音：血管瘤其他：腹股溝、盆腔、

6、直腸檢查,三、輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué),實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、血尿淀粉酶、心肌酶譜、凝血譜等影像學(xué)檢查：X片、CT、MRI等其他：內(nèi)鏡、腹腔穿刺等,四、急腹癥診斷思路,哪類急腹癥：爆發(fā)型、進(jìn)展型、漸進(jìn)型、間歇發(fā)作型是否需要手術(shù)（手術(shù)指證）生命體征異常，全身情況不穩(wěn)定者有內(nèi)出血引起失血性休克者嚴(yán)重腹膜炎、大量腹腔內(nèi)滲出激發(fā)感染、中毒性休克者內(nèi)臟急性梗阻引起血運(yùn)障礙繼發(fā)絞窄者非手術(shù)治療和觀察8小時(shí)以

7、上，癥狀加重、生命體征不穩(wěn)者,診斷步驟及技巧,腹痛部位，考慮相應(yīng)部位疾病，排除轉(zhuǎn)移性疼痛的闌尾炎詢問與此疾病相關(guān)的病史，初步證實(shí)所考慮的疾病進(jìn)一步體檢，確定最為壓痛的部位，往往是發(fā)病部位必要時(shí)進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，腹腔穿刺等有創(chuàng)檢查綜合判斷，考慮是否有手術(shù)指證,常見的外科急腹癥,炎性急腹癥--急性闌尾炎,急性闌尾炎—最常見的外科急腹癥癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹部-臍周-右下腹 胃腸道癥狀、全身癥狀體征：

8、右下腹局限壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)—最重要診斷依據(jù) 腹膜刺激征、右下腹包塊,實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、CRP升高超聲波檢查：腫大闌尾或周圍膿腫（檢出率低）,必要時(shí)CT檢查,闌尾積液擴(kuò)張和周圍脂肪,治療：非手術(shù)治療：單純性急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫頭孢II、III代、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖類、碳青酶系類療程足夠手術(shù)治療：化膿性急性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、穿孔急性闌尾炎闌尾切除術(shù),炎性急腹癥--急性膽囊炎,癥狀：女性多見，突

9、發(fā)右上腹發(fā)作性疼痛，油膩飲食有關(guān)，既往有相關(guān)病史多見。惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛、陣發(fā)性加重，嚴(yán)重者伴有發(fā)熱、黃疸體征：右上腹局限壓痛，Murphey（+） 腹膜刺激征,實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、CRP升高、膽紅素增高可能超聲波檢查：最佳方法,CT檢查，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但可以更明確膽囊周圍炎癥及積液情況,治療：非手術(shù)治療：急性膽囊炎早期，或者發(fā)病超過72小時(shí)的膽囊炎手術(shù)治療：發(fā)病72小時(shí)以內(nèi)，有膽石存在，反

10、復(fù)發(fā)作的膽囊炎；或者超過72小時(shí)，有梗阻、壞死、穿孔可能的術(shù)式：膽囊切除術(shù)，或者膽囊引流術(shù)，待二期切除。,炎性急腹癥—急性梗阻性化膿性膽管炎,發(fā)病原因：膽管結(jié)石、梗阻，大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌多見癥狀：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快急性病容，絞痛、寒顫高熱、黃疸右上腹壓痛明顯，腹膜刺激征典型：Charcor三聯(lián)征：絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高、血小板減少、膽紅素升高超聲波檢查：實(shí)用性檢查：膽道阻塞部位及結(jié)石存在與否

11、CT、MRI檢查，明確梗阻部位及梗阻程度、有無結(jié)石,治療：原則：緊急解除梗阻，實(shí)行排膿引流ERCP：切開取石或者放置鼻膽管手術(shù)：切開取石+T管引流術(shù)前準(zhǔn)備：6小時(shí)內(nèi)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用，糾正水電解質(zhì)紊亂及心肺功能,炎性急腹癥—急性胰腺炎,分型：急性水腫型胰腺炎、急性出血壞死性胰腺炎（死亡率高）癥狀：多與飲酒、暴飲暴食、膽道疾病有關(guān)腹痛：劇烈上中腹疼痛，向背部放射，伴有惡心、嘔吐，劇烈頻繁?？捎忻黠@腹脹。全腹壓痛，肌緊張、輕者壓

12、痛局限于中上腹。腹膜刺激征全身可有發(fā)熱、寒顫、黃疸、血性腹水，感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷,實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿淀粉酶升高，血：大于500u/dl,尿大于 300u/dl, 血清脂肪酶升高，白細(xì)胞升高，血糖升高，血鈣降低X片：腸脹氣、膈肌抬高超聲波：胰腺水腫、周圍滲出、壞死等,CT可明確診斷，最佳診斷方法,治療：非手術(shù)治療為主禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、營養(yǎng)支持、抗生素、對(duì)癥支持治療、導(dǎo)瀉必要時(shí)手術(shù)治療：清創(chuàng)引流為主,穿孔性急腹

13、癥,消化道穿孔：胃穿孔、十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)腸穿孔，化學(xué)性腹膜炎、化膿性腹膜炎癥狀：突發(fā)刀割樣疼痛，全腹劇痛，痛苦病容、強(qiáng)迫體位，面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐腹式呼吸消失、全腹壓痛、反跳痛、板狀腹、腹部移動(dòng)性濁音、肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失,實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高、血淀粉酶可升高X片：膈下游離氣體,CT檢查，有時(shí)低位消化道穿孔，如闌尾穿孔，X片較難發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，CT可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，尤其肺窗更容易發(fā)現(xiàn),B超：腹腔積

14、液，腹腔穿刺，膿液、消化液、食物等可能治療：急診手術(shù)適應(yīng)癥：腹膜炎癥重，體征明顯，腹腔滲液多、非手術(shù)治療6小時(shí)病情加重；術(shù)式：單純穿孔修補(bǔ)、胃大部切除、闌尾切除、腸段切除、造瘺等，根據(jù)術(shù)中情況決定。別忘記取活檢。,梗阻性急腹癥,梗阻原因粘連性腸梗阻：腹腔手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、出血、異物史，多為小腸梗阻，高位嘔吐為主，低位腹脹為主。腹部脹滿，局部壓痛，肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)，氣過水聲腹部立位片：多個(gè)液氣平段，腸型,,腸套疊：多見于小兒

15、、回盲部、小腸、結(jié)腸套疊嵌頓性腹外疝：有病史，腹部腫塊增大，腹痛，不能回納，觸痛、惡心嘔吐等扭轉(zhuǎn)性疾病：腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜扭轉(zhuǎn)，,實(shí)驗(yàn)室檢查：炎癥表現(xiàn)，淀粉酶偶有輕度升高B超：有無腹腔積液等影像學(xué)檢查，X片、CT等，有梗阻的相關(guān)表現(xiàn)，不同部位的腸梗阻，往往有不同的影像學(xué)表現(xiàn),雙泡癥：上消化道，十二指腸梗阻,空回腸梗阻的X片表現(xiàn),結(jié)腸低位梗阻,腸套疊,大腸扭轉(zhuǎn),治療：保守治療： 單純粘連性腸梗阻 腸套疊、扭轉(zhuǎn)：