房顫焦慮終稿

1、,心房纖顫(房顫)在60歲以上人群中發(fā)生率為1%，并隨年齡而增加。房顫或房顫伴快速心室率時患者有自覺胸悶、氣急、心悸等表現(xiàn)，不可避免會產生恐懼、緊張、焦慮、抑郁的心理。,,焦慮是因受不能達到目的的或不能克服障礙的威脅，預感到不祥和擔心而形成的一種緊張不安、帶有恐懼和不愉快的情緒；抑郁是一種持久的心境低落狀態(tài)，多伴有焦慮軀體不適和睡眠障礙。,神經系統(tǒng)對焦慮和抑郁的調節(jié),有的學者強調杏仁核和下丘腦等“情緒中樞和焦慮 癥的聯(lián)系，邊緣系統(tǒng)和

2、新皮質中苯二氮卓（BZ）受體的發(fā)現(xiàn)，提出焦慮癥的“中樞說”；也有人根據(jù)β-腎上腺素能阻斷劑能有效地改善軀 體的癥狀、緩解焦慮，支持焦慮癥的“周圍說”。,,,大腦皮層邊緣系統(tǒng)下丘腦的室旁核（PVN）,腎上腺皮質,垂體,（LC-NE）,,,中樞說,,中樞說,,,周圍說,,焦慮形成,,BZ類藥物,,應激的認識,焦慮形成傳遞的部位,,5-HT受體分布區(qū)域,,抗焦慮作用抗抑郁作用,,BZ/CABA復合受體分布區(qū)域,,催眠、鎮(zhèn)靜作

3、用肌肉松弛作用,,抗焦慮作用抗抑郁作用,,抗驚厥作用依賴性形成,,,,律康,焦慮產生的機制及抗焦慮藥的作用位點,,,大腦邊緣系統(tǒng),5-HT神經,大腦邊緣系統(tǒng),大腦邊緣系統(tǒng),大腦邊緣系統(tǒng),5-HT神經,大腦邊緣系統(tǒng),,,焦慮癥狀,焦慮癥狀,焦慮癥狀,焦慮癥狀,BZ類藥物,焦慮癥狀,BZ類藥物,焦慮癥狀,大腦皮層GABA神經,邊緣系統(tǒng)GABA神經,大腦皮層GABA神經,邊緣系統(tǒng)GABA神經,焦慮狀態(tài),應激,,慢性軀體疾病伴發(fā)的情緒障礙

4、越來越受到重視。國內外的研究提示, 在心內科住院患者中肯定有焦慮障礙的占35%左右。房顫是常見的心律失常,房顫患者中存在的焦慮和抑郁現(xiàn)象受到國內外學者的廣泛關注。,,毛莉等發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者存在明顯的焦慮，心律轉復治療后6個月,焦慮狀態(tài)明顯改善。而心室率控制組焦慮程度無變化。 在日本學者的研究中，29.5%的陣發(fā)性房顫患者存在焦慮心理。這種焦慮心理來對中風的恐懼心理。這嚴重影響了房顫患者的生活質量。,房顫伴發(fā)抑郁和焦慮的機制,房顫

5、伴發(fā)焦慮和抑郁的機制有主觀和客觀兩個方面。 主觀方面：1. 房顫時患者胸悶、氣急、心悸等癥狀可以引起焦慮和抑郁心理。2. 患者對于房顫認識的誤區(qū)，例如把房顫等同于心衰、猝死等。從而引起恐慌。3. 對房顫并發(fā)癥（栓塞等）的憂慮。,,客觀方面：房顫患者的自主神經失衡影響中樞神經對情緒的調節(jié)。自主神經失衡是房顫的重要病因，房顫又可以導致自主神經結構和功能上的異常。房顫犬的乙酰膽堿酯酶活性增高，心房肌中迷走神經失支配。房顫患者

6、和動物模型中交感神經活性增高，心房肌中交感神經增多。,自主神經失衡對情緒的影響,膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿不僅可升高腦內ACh的水平,而且可升高腦內5-HT及其代謝產物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的水平。認為ACh對腦內5-HT的代謝發(fā)生明顯的影響。房顫致使膽堿酯酶活性增高。乙酰膽堿滅活增加，間接降低了腦內5-HT水平。5-HT的缺乏可引起抑郁情緒。,抑郁和焦慮對房顫的影響,抑郁和焦慮與房顫之間是互為因果的關系，房顫可以引起焦慮和抑郁，

7、而抑郁和焦慮反過來對房顫的發(fā)病、預后等都有不利影響。,,Tully等觀察了226名心臟手術的病人。術后焦慮增加了房顫的發(fā)病率。 Lange等對54名房顫（撲）患者進行了抑郁評分及D型性格評分，并成功實施電復律抑。抑郁情緒是電復律后房顫復發(fā)的唯一非軀體因素。,,Eaker等的研究發(fā)現(xiàn)在校正了年齡、收縮壓、體重指數(shù)、吸煙、糖尿病和血脂等因素后，焦慮對男性和女性房顫患者的總死亡率均有顯著影響。日本shirayama等

8、報告, 抗抑郁藥帕羅西汀（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）能夠較傳統(tǒng)抗心律失常藥物更有效的減少陣發(fā)性房顫(分別為100%與≤30%）。,抑郁和焦慮對房顫的影響,焦慮和抑郁可通過以下幾個方面對房顫產生不利影響。 1. 影響自主神經的活性 2. 影響機體的炎癥反應 3. 影響內皮功能,抑郁和焦慮對房顫的影響,美國的Friedman等指出焦慮時存在自主神經系統(tǒng)功能紊亂, 表現(xiàn)為迷走張力與心率變異性(HRV)的下降。

9、焦慮使人的交感神經系統(tǒng)機能亢進，血液中腎上腺素的濃度增加。HRV參數(shù)與焦慮嚴重程度的HAMA積分相關。這說明焦慮程度愈嚴重，交感神經被激活的程度也越明顯。,抑郁和焦慮對房顫的影響,交感神經縮短心房不應期，且交感神經交感神經能夠引起動作電位時程的交替。腎上腺素能神經激動可以誘發(fā)心房異位激動，能夠觸發(fā)折返而誘導房顫。交感神經可激活ICa-L，造成鈣超載而產生觸發(fā)活動（晚期后除極）。房顫動物和人類的心臟術后房顫均由兒茶酚胺高敏和β

10、受體應激性增高而觸發(fā)。,抑郁和焦慮對房顫的影響,抑郁和焦慮可增加血清C反應蛋白(CRP)、細胞間粘附分子-1(ICAM-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。 炎癥因子的增高表明抑郁和焦慮激活了機體的炎癥反應。,,①炎癥等多種因素引起心肌細胞凋亡,而CRP可能參與了清除凋亡的心肌細胞,導致心肌纖維化,導致心房結構重構; ②CRP可激活局部補體如C3、C4,增加對組織的損傷; ③炎癥產生的TNF-α可誘導結締組織生長因子

11、表達,繼之誘導心肌間質纖維化,導致心房結構重構; ④TNF-α下調縫隙連接蛋白特別是Cx40，導致心房肌局部傳導阻滯和離散度增加,有利于房顫的發(fā)生和維持,,細胞間粘附分子-1(ICAM-1)參與凝血和血栓的形成，ICAM-1的增高可促進房顫患者的血栓并發(fā)癥。,,抑郁和焦慮降低肱動脈血流介導的舒張反應(FMD)，反映了內皮功能的低下。血管內皮具有調節(jié)體內凝血和抗凝血系統(tǒng)的平衡、防止血栓形成等重要功能。內皮功能損傷增加了血栓形成的風險

12、。,焦慮、抑郁與房顫相關疾病的關系,作為一種心律失常，房顫往往伴發(fā)于一些器質性心臟病患者。而且這些原發(fā)病的進展促進房顫的發(fā)生與發(fā)展。這些原發(fā)心臟病與焦慮和抑郁情緒也有密切的關系。,焦慮、抑郁與房顫相關疾病的關系,焦慮、抑郁與冠心病的關系在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中 ,患者極易產生焦慮、抑郁等負性情緒。引起兒茶酚胺的過量分泌、脂類代謝的紊亂、促凝血物質和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的釋放、心率加快、血壓升高等。其結果是心肌供血供氧減少, 而心肌

13、氧耗增多。如此負性情緒就促發(fā)或加重了心絞痛、 心肌梗死、心律失常及心力衰竭。,焦慮、抑郁與房顫相關疾病的關系,焦慮、抑郁與高血壓的關系焦慮和抑郁擾亂血壓調節(jié)的晝夜節(jié)律，焦慮抑郁與收縮壓和舒張壓的升高及晝/夜的血壓比值降低明顯相關。其機制與RASS激活，交感神經系統(tǒng)激活，下丘腦功能紊亂有關。,焦慮、抑郁與房顫相關疾病的關系,焦慮、抑郁與心衰的關系房顫的快心室率易引發(fā)心衰，同時心衰的加重反過來也增加房顫的發(fā)病率。焦慮和抑郁可通過激活

14、RASS和交感神經，增加炎癥反應等途徑加重心衰。,房顫合并焦慮與抑郁的治療,由于焦慮和抑郁可能是房顫引起的不適癥狀所致，積極轉復竇性心律可收到良好療效。這也提示我們對于具有適應證的病人，采取積極的復律療法（例如射頻消融）可能較心率控制加抗凝更具優(yōu)勢。,房顫合并焦慮與抑郁的治療,并發(fā)于房顫的基礎心臟疾病與焦慮和抑郁密切相關，治療這些心內科疾病也有助于緩解焦慮和抑 郁情緒。認知行為治療：包括向患者耐心介紹房顫的病情，消除患者對

15、房顫的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,房顫合并焦慮與抑郁的治療,抗焦慮/抑郁的藥物治療主要有以下四類1. 苯二氮卓類：安定, 羅拉 (氯羥安定), 舒樂 安定,佳靜安定, 氯硝安定,多美康。2. 三環(huán)類：阿米替林,多塞平, 氯丙咪嗪, 馬普 替林。3. 選擇性5-HT再攝取的抑制劑：氟西汀, 帕羅西 汀, 舍曲林, 氟伏沙明和西酞普蘭4. 混合制劑：黛力新,抗焦慮/抑郁藥物的心血管安全性,1. 三環(huán)類

16、藥物的主要問題三環(huán)類藥物抑制肝臟細胞色素cyp 同工酶, 使通過該酶代謝和清除的藥物的血漿濃度增高, 包括Ic 類抗心律失常藥物(如心律平)。阻滯去甲腎上腺素再攝取的結果是,可使心肌氧耗量增加,可出現(xiàn)竇過速和高血壓。,,2.選擇性 5 HT 再攝取的抑制劑:由于對 5-HT 再攝取的抑制有高度選擇性, 因此,對肝臟細胞色素cyp同工酶的抑制不明顯, 不增加心血管事件的危險性;因此,心血管疾病患者可以安全地使用。,,3. 黛力新的優(yōu)

17、點:(1)提高多種不同神經遞質的含量,發(fā)揮較佳的抗焦慮和抗抑郁作用; (2) 三氟噻噸可拮抗美利曲辛的抗膽堿作用, 因此,很少出現(xiàn)心肌氧耗量增加和心動過速等副反應; (3)美利曲辛可拮抗三氟噻噸可能出現(xiàn)的錐體外系的震顫等副反應。因此, 黛力新的優(yōu)點是療效相加, 起效迅速, 抗焦慮作用尤佳,而副作用則相互拮抗,使患者的依從性好。,小 結,房顫本身和伴發(fā)于房顫的心臟基礎疾病可引發(fā)焦慮和抑郁，而焦慮和抑郁反過來可加重房顫和基礎心臟疾病