鎖骨骨折骨一科一份查房

1、鎖骨骨折,武安市第一人民醫(yī)院 李 萌,什么是鎖骨骨折？,鎖骨為“S”狀，是連接肩胛帶和軀干之間唯一的骨性聯(lián)系，位于胸骨和肩峰之間。鎖骨細長彎曲，位置表淺，鎖骨有兩個彎曲，內(nèi)側端向前突，外側端向后突，內(nèi)側端有胸鎖乳突肌附著，外側端有三角肌和斜方肌附著，中1/3下方有臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管走行。,病因,鎖骨骨折常發(fā)生于中外1/3交界處，即在喙鎖韌帶附著的近側。該處鎖骨最窄，有的是前后弧形的交界處。間接于直接暴力均可引起鎖骨骨

2、折，但間接暴力較多，如跌倒時手掌著地或肘、肩著地，多為橫行或斜行骨折。兒童骨質(zhì)柔軟，多表現(xiàn)為青枝骨折，無移位；成年人多發(fā)生橫行骨折，偶為斜行粉碎骨折，常有移位。粉碎骨折的小碎片可刺入皮內(nèi)或刺向鎖骨下的血管、神經(jīng)。直接暴力打擊所致的鎖骨骨折，骨折線多位于外1/3處，移位程度稍輕。,骨折的分型？,根據(jù)解剖部位，Craig將鎖骨骨折分為三類。1、Ⅰ型（鎖骨中下1/3骨折）是鎖骨由內(nèi)側棱柱形向外側扁平形移位的部位，相對薄弱，在外力作用下易發(fā)生

3、骨折。骨折在成人和兒童中最常見，所有鎖骨骨折的80%。2、Ⅱ型（鎖骨外1/3骨折） 占鎖骨骨折的12%—15%。根據(jù)喙鎖韌帶與骨折端的關系，又分為五個亞型。1、在喙鎖韌帶外側，占外1/3骨折的大部分，韌帶保持連續(xù)，骨折端無移位或輕微移位。2、喙鎖韌帶斷裂，骨折端移位。3、為外側端包括關節(jié)面骨折，無韌帶損傷，易發(fā)生遠期的肩鎖關節(jié)退行性變。4、多見于兒童喙鎖韌帶與骨膜相連而近骨折端移位，5、骨折粉碎，韌帶多保持完整，與小的骨折塊相連。3

4、、Ⅲ型（鎖骨內(nèi)1/3骨折） 占鎖骨骨折的5%-6%骨折多無移位，可能累及鎖骨內(nèi)側骺板。,,,臨床表現(xiàn),鎖骨位置表淺，骨折后局部腫脹、畸形，骨折部位壓痛，可有骨擦音及鎖骨的異常活動。骨折近端上翹，上臂連同肩下墜。兒童常因肩部疼痛將患側上臂靠在胸臂上，或以健手托住患側肘部，病兒頭常傾斜向患側，一緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。,診斷,成人及較大年齡的兒童可以根據(jù)主訴病史及癥狀來診斷，一般難度不大。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，

5、易漏診。X線片明確診斷，若需精確診斷肩鎖關節(jié)及胸鎖關節(jié)的骨折，需CT或MRI檢查。鎖骨骨折的同時，應除外其他的合并損傷，如氣胸，胸部、肩部的骨折及神經(jīng)、血管的損傷。鄰近肩鎖關節(jié)及胸鎖關節(jié)部位的骨折，應注意與關節(jié)脫位、骨骺分離鑒別。,治療,根據(jù)年齡、移位情況、并發(fā)癥有無決定治療方案。1.非手術治療保守治療應遵循以下原則：1支持肩部，使骨折遠端向上、向外和向后；2.向下壓骨折近斷；3.維持復位后的穩(wěn)定；4.盡可能地使患側肘關節(jié)和手早

6、期活動。（1）懸吊患肢 兒童青枝骨折、不全骨折或內(nèi)1/3移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患側上肢1~2周，疼痛消失后開始功能鍛煉。(2)復位固定 兒童鎖骨骨折有移位者，手法復位后用“8”字石膏固定4~5周，應隨時復查，將固定的石膏作必要的修整。,,護理,2.手術治療手術治療指征：開放性骨折;或合并有神經(jīng)、血管損傷者；有喙鎖韌帶端裂的鎖骨外端或1/3移位骨折；骨折畸形愈合影響功能者；不愈合或少數(shù)要求解剖復位者?？筛鶕?jù)骨

7、折類型和部位等不同行切開復位內(nèi)固定術。（一）術前護理及非手術治療的護理1.鎖骨骨折不能立即行整復固定者，如粉碎性骨折合并血管神經(jīng)損傷或內(nèi)臟損傷以及局部已固定病人，在臥床休息時應取低半臥位或平臥位，不用枕頭，避免側臥位，以防外固定松動，臥硬板床，兩肩胛間墊一窄枕以使兩肩后伸、外展。在患側胸壁側方墊一軟枕，防止患肢肘部及上臂下墜，離床活動時，加用頸腕吊帶懸吊患肢。這種臥位能使骨折端保持良好的復位位置，但時間太久即不舒適，容易使病人產(chǎn)生急

8、躁情緒，給病人講解保持正確臥位的重要性，取得合作，可以聽聽音樂，保持好心情。2.鎖骨骨折大多數(shù)采取保守治療。復位前檢查骨折端血腫大小，皮膚是否破損，患側上肢各關節(jié)的活動，皮膚感覺及末梢血運等情況。3.了解患者心理活動和需要，向患者及家屬詳細說明治療方法、固定時間、注意事項及手術和非手術的利弊，取得患者及家屬的支持，使患者具有良好的心理狀態(tài)積極配合。,,4.給予高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維飲食。5.局部“8”字繃帶或鎖骨帶固定的病

9、人，經(jīng)常檢查固定情況，保持有效固定，松緊度要合適，腋下不要壓迫太緊，以免損傷神經(jīng)及壓瘡的發(fā)生?！?”字繃帶包扎時禁忌做肩關節(jié)前屈、內(nèi)收動作，以免腋部血管神經(jīng)受壓。6.觀察雙上肢的血液循環(huán)，出現(xiàn)腫脹、青紫、麻木等情況時系“8”字繃帶包扎過緊所致。囑患者雙手叉腰，保持挺胸抬頭，盡量使雙肩外展、后伸，如上述癥狀不能緩解，應及時通知醫(yī)生，適當調(diào)整外固定的松緊度，直至癥狀消失。7.如合并神經(jīng)、血管損傷或為開放性骨折，建議病人手術治療，對年齡較

10、大并伴有高血壓、冠心病等病史的患者應針對病人情況做好相應的準備工作。8.對于疼痛明顯患者，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，以減輕病人的痛苦。,術后護理,1.體位 術后患側上肢用前臂吊帶或三角巾懸吊于胸前，臥位時去枕，在肩胛區(qū)墊枕使兩肩后伸，同時在患側胸壁側方墊枕，防止患側上肢下垂，保持上臂及肘部與胸部處于平行位。2.觀察局部敷料包扎的松緊度，傷口滲血、滲液、腫脹情況。3.病情觀察 觀察上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺

11、是否麻木。4.功能鍛煉 在患者固定及限制活動期間，一定要注意進行健側肢體的抗阻訓練和雙下肢床上活動，同時在醫(yī)護人員幫助下固定患側肩關節(jié)，進行患側肘關節(jié)主動屈伸活動，腕關節(jié)各方向的運動及用力抓握拳練習，以促進患肢血運，促進愈合，同時防止患側上肢廢用性肌肉萎縮。（1）早、中期 骨折急性損傷經(jīng)處理后2~3天，損傷反應開始消退，腫脹和疼痛減輕，在無其他不宜活動前提下，即可開始功能鍛煉?；颊哐雠P于床上，兩肩之間墊高，保持外展后伸位。

12、第1周 做患肢近端與遠端未被固定的關節(jié)所有軸位上的運動，如握拳、伸指、分指、屈指、腕繞環(huán)、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主動練習，幅度盡量大，逐漸增大力度。第2周 增加肌肉的收縮練習，如捏小球、抗阻腕屈伸運動等。第3周 增加抗阻的肘屈伸與前臂旋前、旋后運動。,,（2）晚期 一般3~4周后骨折基本愈合，外固定去除后進入此期。此期鍛煉的目的是恢復肩關節(jié)活動度，常用的方法有主動運動、被動運動、助力運動和關節(jié)主動牽伸運動。第4周（1

13、~2）日患肢用三角巾或前臂吊帶懸掛胸前站立位，身體向患側側屈，做肩前后擺動，身體向患側側屈并略向前傾，做肩內(nèi)外擺動，應努力增大外展與后伸的運動幅度。第4周（3~7）日做肩關節(jié)各方向和各軸位的主動運動、助力運動和肩帶的抗阻練習，如雙手握體操棒或小啞鈴，左右上肢互助做肩的前上舉，側后舉和體后上舉，每個動作5~20次。第5周 增加肩外展和后伸主動牽伸，雙手持棒上舉，將棍棒放頸后，使肩外展、外旋，避免做大幅度和用大力的肩內(nèi)收與前屈練習。第

14、6周 增加肩前屈主動牽伸，肩內(nèi)外旋牽伸，雙手持棒體后下垂將棍棒向上提，使肩內(nèi)旋。以上練習的幅度和運動量以不引起疼痛為宜。5.做好基礎護理 骨突出墊軟枕及按摩等，保持床單位清潔、平整，防止壓瘡的發(fā)生。6.加強飲食護理 注意多食用高纖維素的食物，防止便秘的發(fā)生。,并發(fā)癥的觀察和護理,（1）胸部損傷 由于暴力所致鎖骨骨折，常引起胸部損傷。應觀察局部有無血腫、淤青，病人的神智、呼吸的頻率，如病人出現(xiàn)憋氣，呼吸頻率加快，呼吸困難，應高度警惕

15、氣胸的發(fā)生。（2）血管損傷（主要是鎖骨下動靜脈，腋動脈損傷）因由鎖骨的保護作用，鎖骨下動靜脈損傷多為銳器傷。主要臨床表現(xiàn)為患側上肢遠端缺血、腫脹、無脈、擴張性血腫、血胸以及壓迫性臂叢神經(jīng)損傷。觀察局部皮下有無血腫，瘀斑，肢體遠端動脈搏動及末端血運等情況。（3）臂叢神經(jīng)損傷 外傷時可引起臂叢神經(jīng)損傷的可能。石膏固定后可引起腋下神經(jīng)、血管的壓迫。觀察患側上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺是否麻木，有異常時及時報告醫(yī)生，對癥

16、處理,健康教育,1.給予積極的心理支持，幫助病人樹立信心，轉(zhuǎn)變角色，為痊愈積極鍛煉。2.“8”字繃帶或鎖骨帶固定后應囑病人經(jīng)常保持挺胸提肩姿勢，練習手部及腕、肘關節(jié)的各個活動，并行肩關節(jié)外展、后伸運動，如做雙手叉腰及挺胸動作，以緩解對雙側腋下神經(jīng)血管的壓迫。禁忌做肩關節(jié)前屈，內(nèi)收等動作。3.除必須以臥位保持復位和固定的病人外，均可下地運動。4.循序漸進地堅持肩關節(jié)鍛煉，從小范圍小活動量開始，逐漸加大。既不能怕疼而不鍛煉，又不能操之

17、過急，活動幅度過大，力量過猛，造成軟組織損傷。在術后固定期間，指導病人主動進行手指握拳活動，腕關節(jié)的屈伸活動，肘關節(jié)屈伸運動及肩關節(jié)外展、外旋和后伸運動。傷口愈合良好，術后14天拆除縫線。,,5.如出現(xiàn)患肢麻木、手指顏色改變、溫度低時需隨時復查，術后1個月進行X線拍片復查，了解骨折愈合情況，內(nèi)固定物于骨折完全愈合后取出。6.外周定解除后，開始全面練習肩關節(jié)活動，首先分別練習肩關節(jié)每個方向的動作，重復練習薄弱方面如肩前屈，活動范圍由小變