不完全川崎病

1、,南昌大學第一附屬醫(yī)院吳星恒,不完全川崎病診治進展,川崎?。↘awasaki disease KD）一種病因未明的血管炎綜合征,幼兒高發(fā)?？梢鸸跔顒用}病變（CAL）和擴張型心肌病 等后遺癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是導致患兒死亡的主要原因；與青壯年心源性猝死和成人缺血性心臟病 的發(fā)生有關。臨床表現比較復雜，缺乏特異性檢測指標，,近年有發(fā)病增多趨勢，不典型病例增多（占20%－30%）。隨著對該疾病認識的不斷深入，不完全川

2、崎病(incomplete KD)的診斷成為臨床關注的熱點和難點。其臨床表現各異，部分醫(yī)生對該病認識度有限，漏診、誤診率高，導致冠狀動脈瘤(CAA)的發(fā)生。,一、不完全川崎病的定義不完全川崎病指不具備川崎病診斷標準條件者，可見于以下兩種情況：,①診斷標準6項只符合4項或3項以下， 但在病程中經超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤者(多見于8歲的年長兒)，屬重癥；,② 診斷標準中只有4項符合，但超聲心動圖檢查可見冠狀動脈壁輝度增

3、強，應除外其他感染性疾病。因其臨床癥狀不完全符合川崎病的診斷標準，故命名不完全川崎病。,不完全(KD)，多發(fā)生于嬰兒,冠狀動脈病變的發(fā)生率比完全(KD)患兒高約85%,早期易誤診，因此必須倍加警惕。診斷不完全 (KD) 強調超聲檢查心血管病變,而不強調發(fā)熱一定≥5天，目的防治冠狀動脈病變及其后遺癥。,二、臨床表現不完全川崎病同樣具有典型川崎病的臨床表現,不完全川崎病中六大主要臨床癥狀發(fā)熱及恢復期肢端膜狀脫屑多見，

4、頸部淋巴結腫脹少見。肛周潮紅(或伴脫皮)和指(趾)端脫皮對診斷具有特征性意義。,,,peeling (desquamation) of the skin around the fingernails,診斷需注意川崎病常累及全身各個系統(tǒng),卡介苗瘢痕脫皮結痂,The BCG （bacillus Calmette-Guerin)scar may be prominent redness,,peeling,三、不完全川崎病的實驗室檢查

5、和典型川崎病實驗室指標的變化基本相同 ，實驗室指標的檢測對不完全川崎病診斷具有參考價值。下述實驗室指標中如同時具備3個以上，對診斷不完全川崎病更有意義,四、不完全KD疑似患兒的評估,2004年美國心臟病學會將發(fā)熱≥5d以上，主要癥狀不足5項者列入不完全KD疑似病例，并明確了相應診斷步驟及評估。目前缺乏診斷金標準的情況下，這一評估方案還待進一步研究探討，碰到特殊情況及時向專家咨詢是很必要的。,分析患兒臨床特征除外其他疾病包

6、括滲出性關節(jié)炎、滲出性咽炎、散在性口腔病灶、大泡或水疤樣皮疹、增生性淋巴結腺體病，必要時需更正診斷,熱程≥5d符合2-3條臨床診斷標準對于≤6個月的不明原因發(fā)熱的嬰兒，即使不符合臨床標準，都應該進行實驗室檢查 ,若存在系統(tǒng)炎癥表現,也應當對患兒進行超聲心動圖檢查。,,,符合,持續(xù)發(fā)熱,,不符合,,,分析實驗室檢查結果,CPR<3.0mg/dl，ESR<40mm/h,每日隨訪觀察,發(fā)熱控制,發(fā)熱僅持續(xù)2天,無脫屑,排除

7、川崎病,,,CPR<3.0mg/dl，ESR<40mm/h,分析患兒臨床特征,,,發(fā)熱僅持續(xù)2天,,發(fā)熱僅持續(xù)2天,每日隨訪觀察,,發(fā)熱僅持續(xù)2天,,每日隨訪觀察,,發(fā)熱僅持續(xù)2天,符合,,,分析實驗室檢查結果,,每日隨訪觀察,,發(fā)熱持續(xù)2天,,典型脫屑,,,,,心臟彩超*,不符合,持續(xù)發(fā)熱,,,從手指端甲床下開始 進而發(fā)展至足端脫屑,,,,,,心臟彩超,,治療 心臟彩超,分析實驗室檢查結果,<3條補充實

8、驗室診斷標準,,,,,球蛋白≤3g/dl 同年齡段的貧血 血清谷丙轉氨酶升高 7dPLT≥450×l09/L WBC>15×l09/L，尿WBC>10個/高倍視野,≥3條補充實驗室診斷標準,,,,心臟彩超 檢查前可以開始治療,心臟 彩超+,,體溫下降 不似川崎,持續(xù)發(fā)熱,復查彩超 咨詢專家,,心臟 彩超-,,,,心臟彩超+,,治療,<3條補充實驗室診斷標準

9、,,,,,,球蛋白≤3g/dl 同年齡段的貧血 血清谷丙轉氨酶升高 7dPLT≥450×l09/L WBC>15×l09/L，尿WBC >10個/HP,,,符合以下3條中的任何一條①冠狀動脈左前降支(LAD)或右冠狀動脈(RCA)z積分≥2·5 ②冠狀動脈病變符合日本冠狀動脈瘤的標準;③符合以下3條或3條以上:冠狀動脈回聲增強、冠狀動脈腔不規(guī)則、左室功能下降、二尖瓣反流、心包積

10、液或LAD及RCA z積分為2-2·5。,熱程10d內及時進行治療病程>10d伴有臨床癥狀和實驗室高炎性因子反應者也應及時治療,,,注意超聲有一定的局限性，①早期(3～6天) 可不出現改變,發(fā)病2～3周檢出率最高,失去了免疫球蛋白治療的最佳時點；②僅有1/3的患兒有冠狀動脈病變；③超聲窗、儀器及操作人員的熟練程度等因素可影響診斷，④不強調超聲,將會使診斷擴大。,冠狀動脈造影CAG,診斷CAL的金標準（目前

11、少用）揭示冠脈的解剖畸形及其瘤樣病變的位置、程度與范圍確定CAA的類型(彌漫型球囊狀型、梭狀型及小瘤或擴張型)、分級及部位。,,,CAA(coronary artery aneurysm) was found arising from the distal to LCA after 7 years of the onset of KD.,心電圖(ECG）,冠狀動脈遠端小血管狹窄、血栓形成或閉塞則可致心肌缺血從而導致ECG異常。主要表

12、現為： ST-T改變、低電壓、Q-T間期延長、 P-R間期延長、束支傳導阻滯 室性期前收縮等, 利用ECG改變可以預測CAL。,磁共振成像診斷CAL,優(yōu)勢:①非創(chuàng)傷性,無射線損傷;②周圍組織對比度足夠時無需造影劑;③高分辨率的深部組織成像能力;④患者的體位及掃描平面不受限制;⑤對血栓斑塊有高識別能力。,局限性:①直徑<2-5mm的冠脈受分辨率限制無法顯影;②小兒心率和呼吸頻率快,心臟和呼吸運動的影響較

13、大; ③由于冠脈走行復雜,特別對其末梢血管的成像尚有一定的局限。,,,Kawasaki Disease: MRA and Coronary Angiography- Aneurysms and Stenosis,多層螺旋CT增強掃描(MSCT),診斷主要冠脈分支的CAA特異性可達92.5%,敏感性為可達100%。圖像質量高,檢查時間短。,,,*發(fā)病年齡＜1歲,>7歲； *男性患兒*發(fā)熱超過2周以上，*貧血*白細胞總數>

14、;3萬×109/L；*血小板＜ 20×109/L； *血沉大于100mm／h；* C反應蛋白強陽性，*血漿蛋白低于35g/L；*紅細胞壓積＜35％；*血沉增快達4周以上;*發(fā)生體動脈瘤者,冠狀動脈損害及冠狀動脈瘤的高危因素,半數以上的病人2年后冠狀動脈瘤消失。個別患兒發(fā)展為冠狀動脈狹窄或阻塞性病變引起心肌缺血、心肌梗塞,冠狀動脈瘤的自然病程,①冠狀動脈瘤的最大徑>8 mm ； ②冠狀動脈瘤

15、形態(tài)： 囊狀、念珠狀、香腸狀；③急性發(fā)熱持續(xù)21天以上；④急性期使用皮質激素；⑤發(fā)病年齡2歲以上。,并發(fā)心肌梗塞的高危因素,二、川崎病的治療,（一）急性期治療1、大劑量靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）最主要治療方法劑量 時間,一般認為治療越早越好，但部分研究提示發(fā)熱5d內應用者對CAA發(fā)生率無影響,但退熱效果降低, 用第2個療程IVIG的患兒增多。,（1）應用時間,目前推薦應用時間為:病程10d內；患兒確診在病程10日

16、～14日,只要患兒仍有癥狀如發(fā)熱、皮疹、口唇干裂等,實驗室檢查示白細胞數增高、ESR增快、CPR陽性等,也應使用；如病程已超過14d，且無炎癥癥狀和實驗室指標改變則不必使用。,方法與劑量：①400mg/（kg·d）×5d；②1g（kg·d）×2d；③2g（kg·d）×1d。目前推薦給予單劑2 g/kg治療,2、阿司匹林(ASA)：現為基礎治療首選藥物。多項Meta

17、分析提示:冠狀動脈病變的發(fā)生率依賴IVGG的劑量,而不依賴于ASA的劑量,其在急性期的用量仍有爭議,（1）劑量：①大劑量 80~100mg/（kg·d），分4次口服。大劑量ASA容易發(fā)生胃腸道反應,且導致谷丙轉氨酶(ALT)升高，耐受性差。亦有報道大劑量ASA可抑制血管內皮細胞環(huán)氧化酶,影響前列環(huán)素的形成,從而促進血栓形成。,②中劑量 30~50mg/（kg·d），分3次口服。我國多數醫(yī)院治療KD時均使用

18、中等劑量。因ASA見效緩慢,不能顯著降低CAL發(fā)生率,因此必須與IVIG同時使用。,KD熱退后, ASA如何減量意見有分歧：①熱退后ASA應改為小劑量,即3~5mg/（kg·d）,分1~2次口服,此劑量能防止血小板凝集和冠狀動脈病變處的血栓形成。,（2）減量與療程：,②KD熱退后,炎癥情況如白細胞和血小板數增高、血沉增快、CRP陽性等仍存在, 減量過快,可能會使CAL發(fā)生率增高。因此退熱后72 h,減15-30mg/（k

19、g·d），再用2周,根據血沉、CRP等恢復情況再減為小劑量3-5mg/（kg·d）,,③小劑量ASA的療程：ASA減量后根據病情需要決定使用時間。*無冠狀動脈異常或急性期冠狀動脈僅呈一過性擴張者,6-8周后可停用;*并發(fā)小到中等CAA者,應口服小劑量,直到CAA消失;,*若并發(fā)一個或多個巨大CAA或者多個小到中等CAA但無冠狀動脈閉塞者,應長期服用小劑量ASA聯合華法林抗凝治療； *并發(fā)冠狀動脈分支閉塞者,除長

20、期服用小劑量ASA聯合華法林外,另加服用鈣通道阻滯劑,以減少心肌耗氧。,在首次報道靜脈注射丙種球蛋白治療有效之前, GCs一直作為早期治療的一線藥物。至1979年有報道單用GCs治療冠脈瘤發(fā)生率高達65%，因此認為KD使用GCs為禁忌證。1988年后陸續(xù)有報告如同時使用GCs和ASA則有較好的療效,又不增加CAL的發(fā)生。近來對丙球治療無反應KD患兒應用GCs治療的爭議越來越少。,3、腎上腺皮質激素(GCs)：,（1）可考慮GCs作為

21、首選藥物與阿司匹林合并應用的情況：①并發(fā)嚴重的心臟炎伴心功能不全時，大劑量IVIG治療有加重心功能不全危險,可首選靜脈給藥,繼之口服給藥。②無法得到大劑量IVIG，可根據病情采用靜脈給藥或口服給藥；③對IVIG無反應KD患兒如使用IVIG 2g/kg×2劑36h后，體溫超過38·5℃(建議可觀察到72h)可加用GCs。,（2）GCs用法:①甲基潑尼松2mg/（kg·d）靜脈注射。熱退且

22、CRP下降后改為口服并逐漸減量至停藥; ②甲基潑尼松龍沖擊治療法:甲基潑尼松龍20~30 mg/（kg·d）1次/d 靜脈注射,連用1-3d，然后改為潑尼松2 mg/（kg·d）分2次口服, CRP正常后,減至1mg /（kg·d）1次/ d, 2周逐漸減量至停藥; ③潑尼松口服1-2 mg/（kg·d）,熱退后減量,共用4-6周。,（3）注意事項：*GCs可加重血凝狀態(tài),必須與ASA同

23、用,*大劑量GCs沖擊治療時建議使用肝素抗凝并行超聲心動圖和血壓監(jiān)測,*如已有CAA不應使用沖擊療法。,亦稱耐IVIG性KD,是指KD發(fā)病3-9d內,大劑量IVIG治療后發(fā)熱(>38℃)持續(xù)48-72h和CRP等檢查未改善者。治療IVIG不敏感者的對策：①重復1一2次大劑量IVIG（2g/kg） ②皮質激素治療；,5、IVIG無反應性川崎?。↘D）,）,,③對應用GCs治療發(fā)熱仍不退,可加用烏司他丁（蛋白酶抑制劑）、

24、英利昔單抗(抗TNF2A單抗)、已酮可可堿(抑制TNF2ARNA的轉錄)、阿昔單抗（血小板糖蛋白bPa受體的單抗）細胞毒性藥物：如環(huán)磷酰氨、氨甲喋呤；血漿置換,再發(fā)川崎病,定義：符合川崎病的診斷標準, 初次發(fā)病的臨床癥狀、體征消失2個月以上；初次發(fā)病時的異常實驗室檢查指標完全恢復正常。,川崎病再發(fā)率：文獻報道 國外0.15%-3%，國內1.34% -3%。再發(fā)原因亦不明，可能與感染、免疫紊亂、不規(guī)則用藥有關。再次發(fā)

25、作時冠狀動脈病變發(fā)生率高于初發(fā)?？赡茉驗?經歷2次以上血管炎, 血管壁的病理損傷較初發(fā)更嚴重, 冠狀動脈并發(fā)癥增多。,再發(fā)病例多見于3歲以內的嬰幼兒,國外報道無性別差異,國內資料多見于男性。且多在初發(fā)病后1年左右再發(fā),最大再發(fā)年齡為9歲。文獻報道中有20歲的再發(fā)病例；連續(xù)三年復發(fā)川崎病病例。臨床癥狀較不典型, 臨床特征復雜。,再發(fā)病例,特別是合并冠狀動脈病變或多次再發(fā),急性期較不容易緩解,往往需要重復加用IVIG或合并使用激