阿司匹林最終版

1、阿 司 匹 林 Aspirin,案例,山西省 呂梁市離石區(qū)人民醫(yī)院 患者為老年男性 , 年齡 72 歲 , 主訴“反復(fù)黑便 2 個(gè)月 , 頭暈 、頭痛半月”入院 。 該患者既往否認(rèn)消化道潰瘍病史 。 患者 10 年前因頭暈 、肢體麻木 , 經(jīng)本地醫(yī)院診斷為腦動(dòng)脈硬化 、高血壓病 、高脂血癥 , 長(zhǎng)期口服阿司匹林 100 mg/ d , 同時(shí)加用降壓藥物及活血藥物治療 , 患者病情一度平穩(wěn) 。 近 2 月來(lái)反復(fù)出現(xiàn)

2、大便發(fā)黑 ,1 次～ 2 次/ d , 量少 , 未引起注意 。 近半月大便次數(shù)增多 , 2次 ~ 3 次/ d , 呈柏油樣 , 時(shí)感頭暈 , 精神食欲不佳 , 無(wú)惡心 、嘔吐 , 略感上腹部不適 , 院外自行用藥( 不詳)無(wú)效而來(lái)我科就診 。 查體 : 體溫 36 . 5 ℃, 脈搏 98 次 / min , 血壓 105/ 68mmHg , 貧血貌 , 瞼結(jié)膜及唇甲蒼白 , 雙肺呼吸音清 , 心率 98 次/min , 律齊 、無(wú)

3、雜音 。腹軟 , 上腹部壓痛陽(yáng)性 , 肝脾未觸及 , 腸鳴音活躍 , 雙下肢無(wú)浮腫 。 化驗(yàn) : 血紅蛋白 63 g/ L , 白細(xì)胞 12 . 7 ×109/ L , 紅細(xì)胞 1 .99 ×1012/ L , 血小板 正常 , 肝功能 、血糖 、尿系列正常 , B超提示膽結(jié)石 ; 糞潛血陽(yáng)性 。入院后積極給予搶救治療 , 停用阿司匹林及活血藥物 , 給予止血 、制酸 、保護(hù)胃黏膜 、預(yù)防感染 、支持 對(duì)癥等處理，同

4、時(shí)給予輸血 , 患者病情呈一度好轉(zhuǎn) 。 但患者不聽(tīng)勸說(shuō) , 私自進(jìn)食而致大出血 , 雖經(jīng)積極搶救 , 但因出血量 大 , 未能有效控制而死亡 。,What？ Why？ How？,1853年 夏爾·弗雷德里克·熱拉(Gerhardt)用水楊酸與醋酐合成了乙酰水楊酸；1898年 德國(guó)化學(xué)家菲霍夫曼對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步合成，并為他父親治療風(fēng)關(guān)節(jié)炎，療效極好；1

5、899年 德萊塞介紹到臨床，并取名為阿司匹林(Aspirin)。,歷史背景,,歷史背景,阿司匹林面世,,Felix Hoffmann,阿司匹林于1889年三月六日獲專利，于1899年由 Bayer藥業(yè)生產(chǎn)。,小劑量阿斯匹林（50～300mg/d）具有抗血小板作用中等劑量阿斯匹林（300mg～3g/d)具有解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng)大劑量阿斯匹林（>4g/d)具有消炎及抗風(fēng)濕作用,不同劑量阿斯匹林的不同效應(yīng),抗風(fēng)濕治療

6、 48. 46 % 止痛 21. 57 % 抗血小板治療 18. 66 %發(fā)熱感冒 10. 63 %,《復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 》 2004,中國(guó)人服用阿司匹林的主要原因,血小板的生理功能,血小板粘附,血小板聚集,血小板釋放、分泌,血小板凝塊,,,,血小板,環(huán)氧化酶,動(dòng)脈粥樣硬化-血栓形成：進(jìn)展性過(guò)程,

7、,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破裂血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性卒中 /短暫缺血發(fā)作,下肢缺血,,,,無(wú)臨床癥狀,,,心血管病死亡,,,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,不穩(wěn)定心絞痛,,血栓形成是心腦血管事件的發(fā)病基礎(chǔ),血栓形成有三個(gè)主要因素：1、血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）2、血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）3、血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成）,抗血小板藥物

8、的分類,血栓素A2(TXA2)抑制劑: 小劑量阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑: 雙嘧達(dá)莫( 潘生丁) 西洛他唑(培達(dá))二磷酸腺苷受體阻滯劑: 噻氯匹定(抵克力得) 氯吡格雷(波立維)纖維蛋白原受體阻滯劑： 阿昔單抗(ReoPro)(糖蛋白IIb/IIIa受體阻滯劑)其它：

9、 TXA2合成酶抑制劑 奧扎格雷,抗血小板藥物機(jī)制,,PGI2、PGE1,,促進(jìn),腺苷酸環(huán)化酶,,ATP,,cAMP,,5’AMP,,PDE,,磷酸二酯酶抑制劑,Ca2+,,,,Ca,,Ca2+,Ca,,貯藏顆粒,,釋放ADP，5-HT等二次聚集,膜磷脂,,花生四烯酸,,PGG2(H2),,TXA2,,,,,,誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮,,,血栓素合成酶,,

10、,ADP受體阻滯劑,阿司匹林,環(huán)氧化酶,,,纖維蛋白原,GPIIb/IIIa纖維蛋白原受體拮抗劑,,,,,,,,,,一級(jí)預(yù)防,阿司匹林,阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代,ACS,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,,腦卒中,阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷,抗血小板藥物預(yù)防心血管疾病,二級(jí)預(yù)防急性期,,,二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥,阿司匹林+氯吡格雷,抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)篩查心血管高危人群的7大危險(xiǎn)因素,男性≥50歲，女性絕經(jīng)后,高血壓（控制到＜150/9

11、0mmHg）,吸煙,血脂異常(高血脂),糖尿病(高血糖),肥胖（BMI≥28）,家族史（心血管病）,,,,,,,,,,,,,,“三高”,,不良生活方式,7 大 危險(xiǎn)因素,,《2013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》：7項(xiàng)CVD危險(xiǎn)因素中超過(guò)3項(xiàng)者為高危,≥50歲 + 高血壓 + 一項(xiàng)危險(xiǎn)因素 = 高危,阿司匹林用量,,,,,,,,,,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325

12、mg19 26,75-150 mg12 32,<75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林劑量 研究數(shù) OR*(%),Odds Ratio,,0,,,,出血發(fā)生率,,≥ 200mg 3.7%,< 200mg 2.8%,< 100mg 1.9%,,Any aspirin65 23 （P<.0001）,冠心病患者預(yù)防性使用阿司匹林的

13、效益,ATC薈萃分析(n=135 000)阿司匹林為冠狀動(dòng)脈疾病患者帶來(lái)收益,不穩(wěn)定心絞痛,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建,穩(wěn)定型心絞痛,總體,危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司匹林 vs. 對(duì)照組,危險(xiǎn)降低％,P<0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于對(duì)照組,阿司匹林二級(jí)預(yù)防的效益,ATC匯總分析,任何嚴(yán)重血管事件減少1/4非致死性心肌梗死減少1/3非致死性腦卒中減少1/4心腦血管病死亡率降低1/6對(duì)其他原因死亡

14、無(wú)不良影響,,副作用,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：抑制血小板劑量時(shí)：消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加2倍鎮(zhèn)痛劑量時(shí)：使出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加4-10倍機(jī)制：抑制環(huán)氧合酶（COX），阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)換為前列腺素（PGs），使粘膜保護(hù)因子PGs減少抗血小板藥物為酸性，對(duì)胃腸粘膜有直接毒性作用通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)損壞胃粘膜,臨床上如何權(quán)衡利弊？,利,弊,用藥原則,1、ASA抑制與血小板功能口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期7-10天，循

15、環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停用阿司匹林后需5-6天后才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板占到整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以ASA需每日持續(xù)服用。,阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40min血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需3-4小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達(dá)到速效，而且在用腸溶片時(shí)，應(yīng)嚼

16、碎服用。,用藥原則,2、ASA的血藥濃度,用藥原則,3、ASA服藥時(shí)間的選擇,拜阿司匹林腸溶片選擇晚上睡前空腹時(shí)服用1、腸溶片可以避免藥物受到胃酸的破壞。避免藥物對(duì)胃黏膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，引起不良反應(yīng)。將藥物傳遞至腸部發(fā)揮作用。提供延遲釋放作用。2、由于食物的攝入，食物緩解了胃內(nèi)的酸性環(huán)境，PH值是升高的，藥物易溶解，此外藥物與食物混合使其在胃內(nèi)的停留時(shí)間延長(zhǎng)，也容易使腸溶膜破壞，增加藥物溶解的機(jī)會(huì)。故空腹時(shí)服用。3、2013年11月

17、達(dá)拉斯舉行的AHA會(huì)議上發(fā)表的新研究顯示：睡前而不是早上服用阿司匹林可能減少急性心臟事件。,,心血管一級(jí)預(yù)防的最新進(jìn)展,采用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防能顯著減少心血管病事件1、性別差異：預(yù)期獲益是男性減少心肌梗死、女性減少缺血性腦卒中。2、提前評(píng)估：阿司匹林顯著增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，故使用前需計(jì)算患者的10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合年齡評(píng)估獲益-風(fēng)險(xiǎn)比是否合理。3、推薦劑量：阿司匹林的推薦劑量是75～100 mg/d。,,阿司匹林新進(jìn)展二

18、,C A B G（冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)）前 5天內(nèi)使用阿司匹林可以減少術(shù)后住院期間的死亡率 ,并且安全性良好 ,未增加由于出血需要再次手術(shù)或需要術(shù)后輸血的危險(xiǎn) 。CABG術(shù)前 7天停用阿司匹林是基于出血的不反應(yīng)會(huì)大于血栓栓塞引起的不良反應(yīng)的假設(shè) 。然而認(rèn)真分析目前文獻(xiàn)會(huì)發(fā)現(xiàn)這樣的推論可能不夠成熟對(duì)出血的危害可能估計(jì)過(guò)高 ( 如果僅僅是因?yàn)槿狈估w溶酶的使用 ) 。本研究結(jié)果顯示術(shù)前阿司匹林治療可以改善冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者的手術(shù)預(yù)后。

19、,,阿司匹林新進(jìn)展三,“阿司匹林抵抗 ”值得關(guān)注和研究 ,但目前缺乏簡(jiǎn)便可行 、可靠的臨床檢測(cè)手段和標(biāo)準(zhǔn) 。不能用這一問(wèn)題動(dòng)搖和否定阿司匹林的臨床應(yīng)用價(jià)值 ,不要導(dǎo)致臨床上使用阿司匹林的遲疑 。,,阿司匹林新進(jìn)展四,早期抗凝治療與低劑量抗血小板治療對(duì)比 ,在早期腦缺血事件 、出血和生存方面似乎并沒(méi)有優(yōu)勢(shì) 。目前沒(méi)有證據(jù)支持華法林比阿司匹林更有效 。,阿司匹林腸溶片簡(jiǎn)短處方信息,【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱： As

20、pirin Enteric-coated Tablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠

21、心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?！居梅ㄓ昧俊靠诜?，飯前用適量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，

22、動(dòng)靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)：每天100mg?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)主要見(jiàn)于上下胃腸道不適，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)敏反應(yīng)等。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)?！窘伞繉?duì)阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成份過(guò)敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍

23、；出血體質(zhì)；嚴(yán)重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個(gè)月?！咀⒁馐马?xiàng)】下列情況時(shí)使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎：對(duì)止痛藥/抗炎藥/抗風(fēng)濕藥過(guò)敏，或存在其它過(guò)敏反應(yīng)；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對(duì)于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進(jìn)一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應(yīng)咨詢醫(yī)生；阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過(guò)敏反應(yīng)；由于阿司匹林對(duì)血

24、小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或手術(shù)后增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸清除，可誘發(fā)痛風(fēng)。【藥物分類】處方藥【持證商】公司名稱：Bayer S.p.A.公司地址：Viale Certosa, 130, 20156 Milano, Italy【生產(chǎn)企業(yè)】企業(yè)名稱：Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.生產(chǎn)地址：Via Delle Groane, 126, 20024 Garba

25、gnate Milanese MI, Italy【分包裝企業(yè)】企業(yè)名稱：拜耳醫(yī)藥保健有限公司 生產(chǎn)地址：北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)榮京東街7號(hào)【說(shuō)明書(shū)版本】 核準(zhǔn)日期：2008年08月04日 修改日期：2013年06月25日關(guān)于本產(chǎn)品完整的處方信息請(qǐng)參閱產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。,總結(jié),1、血栓形成是心腦血管事件的發(fā)病基礎(chǔ)2、小劑量阿司匹林有抗血小板作用3、結(jié)合年齡評(píng)估獲益-風(fēng)險(xiǎn)比是否合理4、合理用藥，爭(zhēng)取最大獲益。,