連云港改后

1、重癥患者：目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜,山東省立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科王 鵬,2015-7-11,1,2013年P(guān)AD指南啟示,更簡單、更容易操作強(qiáng)化了評分的要求，大部分強(qiáng)調(diào)淺鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果要重視臨床表現(xiàn)弱化了各種藥物間（尤其是鎮(zhèn)痛藥）的差別不再統(tǒng)一強(qiáng)調(diào)每日喚醒重點強(qiáng)調(diào)了譫妄的發(fā)生，認(rèn)為沒有可靠的藥物治療譫妄，盡早開始活動可有效預(yù)防譫妄,臨床常見問題與困惑,鎮(zhèn)靜程度較深，尤其是早期（有意或無意），而對部分認(rèn)為配合的患者忽略鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

2、只鎮(zhèn)靜不鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜之前要先想到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間發(fā)生腦梗塞，沒能及時發(fā)現(xiàn)，尤其是老年高?；颊哝?zhèn)靜花費較大，與家屬溝通不夠，造成誤解,臨床常見問題與困惑,鎮(zhèn)靜之前要考慮存在的醫(yī)源性煩躁不安因素：呼吸機(jī)調(diào)整是否合適，尿潴留等對神經(jīng)重癥的鎮(zhèn)靜重視不夠，是“冷靜”治療的一部分關(guān)于耐藥和蓄積，尤其老年人和肝腎功能不全患者血壓降低與應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的關(guān)系,臨床常見問題與困惑,對血壓降低的患者是否鎮(zhèn)靜需長時間鎮(zhèn)靜患者如何調(diào)整用藥及可能導(dǎo)致的

3、問題如何聯(lián)合鎮(zhèn)靜傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方法還有沒有用武之地如何保證貫徹執(zhí)行,一些新觀點,把鎮(zhèn)靜放到整個治療目標(biāo)去考慮，是整個治療的一部分，非常重要不僅僅是舒適安全，這僅是初級目標(biāo)如：ARDS急性期，鎮(zhèn)靜 實施肺保護(hù)策略，降低應(yīng)激發(fā)應(yīng) 更穩(wěn)定的呼吸循環(huán) 改善氧供與氧耗平衡 改善預(yù)后穩(wěn)定期才更多地考慮舒適，維持淺鎮(zhèn)靜,,,,,一些新觀點,不同疾病、不同階段、不同治療策略，鎮(zhèn)靜的方法不一樣，鎮(zhèn)靜的目標(biāo)要

4、與臨床目標(biāo)想符合呼吸重癥兩個典型代表ARDS和AECOPDSeptic shock，四個階段，即SOSD,病例,,8,壹,貳,叁,肆,伍,心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,內(nèi)容,鎮(zhèn)靜策略的變化及變化依據(jù),早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜實質(zhì)、可行性,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,深鎮(zhèn)靜一定不需要么？,陸,鎮(zhèn)靜與譫妄,9,心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）,全身和心肌氧供降低,心臟重癥患者病理生理,全身和心肌氧耗增加,,心衰：鎮(zhèn)靜降低心臟前后負(fù)荷；鎮(zhèn)靜降低全身

5、氧耗,心肌缺血：鎮(zhèn)靜可降低全身氧耗，減輕心臟負(fù)荷；鎮(zhèn)靜降低心肌氧耗，恢復(fù)心肌氧供需失衡，改善心功能,,全身氧供,心肌氧供,全身氧耗,心肌氧耗,10,心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）,,11,ICU鎮(zhèn)靜策略的變化,12,變化的依據(jù),多中心研究，納入259例MV（mechanically ventilated）≥24h鎮(zhèn)靜病人；淺鎮(zhèn)靜為RASS -2～+1，深鎮(zhèn)靜RASS -3～-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：

6、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。,13,,深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008,深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P＝0.001,14,,研究對象：MV清醒成人患者；改良Ramsy評分：淺鎮(zhèn)靜1 ～2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3 ～4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）；評估指標(biāo)：ICU住院時間、心理健康。,Crit Care Med 2009 Vol. 37,

7、 No. 9,15,,,,PTSD：posttraumatic stress disorder,2024/3/12,16,結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少ICU住院和機(jī)械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負(fù)面影響,,Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.,17,早期鎮(zhèn)靜深度可獨立預(yù)測延遲拔管和死亡率增高。,18,19,早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的6個

8、月病死率的獨立危險因素,,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013,目前淺鎮(zhèn)靜實施的問題,澳大利亞和新西蘭25個ICU251例患者,Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31,20,,第一次（day 0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處于深

9、鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評分：＞50%患者處于深鎮(zhèn)靜,,21,,馬來西亞11個ICU；259例患者,,早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜,22,啟示,,23,早期目標(biāo)性鎮(zhèn)靜可行性,多中心隨機(jī)對照研究；成年MV＞24h；早期目標(biāo)性鎮(zhèn)靜組（EGDS）：右美托咪定輸注RASS -2～+1；標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組：應(yīng)用丙泊酚或咪唑安定評價指標(biāo)：兩組淺鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、譫妄發(fā)生率。,Crit Care Med. 2013 Aug;

10、41(8):1983-91.,,24,EGDS實施,,25,,,,早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以減少４８小時內(nèi)丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量,早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以更好更快實現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)。,早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜并不增加譫妄發(fā)生率。,目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。,,26,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜試點研究主要結(jié)果,27,,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥累積計量和用藥時間,,,相關(guān)ICU預(yù)后,,29,,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜, 理論基礎(chǔ),淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為 5

11、-7 天機(jī)械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜79% 患者在機(jī)械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜> 50% 患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前48~72小時內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理,早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素,整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物,31,提 示,右美托咪定為基礎(chǔ)的治療流程較常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物的

12、治療流程更易于實施EGDS鎮(zhèn)靜藥物的選擇是達(dá)到EGDS重要組成部分,為什么用右美托咪定作為早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜?,可喚醒的鎮(zhèn)靜更好的合作交流能力減少鎮(zhèn)靜過度便于覺醒促進(jìn)撤機(jī)機(jī)械通氣時間更短減少鎮(zhèn)靜藥物用量減少阿片類藥物用量減輕躁動和譫妄,,,,,,,,,高選擇性 α2 : α1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可喚醒,作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚

13、醒，體現(xiàn)更好的合作性,無呼吸抑制抗交感,激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,激動中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,,,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物-右美托咪定,,34,右美托咪定, a2 受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng),作用位點：大腦 (藍(lán)斑核)脊髓交感神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛交感神經(jīng) ? 交感神經(jīng)活性?

14、 BP, ? HR,脊髓,藍(lán)斑核,第四腦室,腦橋,大腦,小腦,36,37,作用機(jī)制,alpha-2A 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交感神經(jīng)、神經(jīng)保護(hù)以及抑制胰島素分泌alpha-2B 受體抑制寒顫，作用脊髓背角位點產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，誘導(dǎo)外周血管收縮alpha-2C 受體與調(diào)節(jié)認(rèn)知功能，感覺處理，情緒和興奮性刺激誘導(dǎo)自主活動，調(diào)節(jié)腎上腺素從腎上腺髓質(zhì)外流。,37,機(jī)械通氣患者：淺鎮(zhèn)靜（EGDS的基礎(chǔ)用藥）：改善病人的長期預(yù)后深鎮(zhèn)

15、靜中的基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜：減少其他鎮(zhèn)靜劑及阿片類藥物用量非機(jī)械通氣患者：無呼吸抑制關(guān)于譫妄：減少譫妄持續(xù)時間：指南推薦（+2B）其他：利用副作用：減慢心率，降低心肌氧耗抗交感風(fēng)暴、抗應(yīng)激作用,右美托咪定在ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用指征,39,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁,過去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物苯二氮卓類，丙泊酚從麻醉衍生而來催眠/健忘著眼于短期通氣有效性,現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜舒適新型藥物α2受體激動劑重癥患者回顧性研

16、究目標(biāo)鎮(zhèn)靜長期效果 以患者為中心認(rèn)知功能,39,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜符合現(xiàn)代要求,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與現(xiàn)行臨床實踐是一致的，而且與國際指南相吻合; 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜模擬臨床實際情況，是一項將藥物潛在安全性與目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢相結(jié)合的措施；早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜要求頻繁地監(jiān)測患者的自主反應(yīng)（“覺醒能力”），鎮(zhèn)靜深度，以及譫妄；所有干預(yù)治療都是在開始機(jī)械通氣不久后實施的，使其潛在的優(yōu)勢最大化; 治療由床邊護(hù)士實施，早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)

17、靜將會用于目前ICU護(hù)理實踐。,40,深鎮(zhèn)靜一定不需要么？,28只新西蘭白兔隨機(jī)分為兩組：輕度肺損傷和重度肺損傷；給予4h低潮氣量MV，每組分為兩亞組：輕度肺損傷+保留自主呼吸、輕度肺損傷+無自主呼吸（給予肌松藥）、重度肺損傷+保留自主呼吸以及重度肺損傷+無自主呼吸；評估氧合、氣道壓、肺組織學(xué)改變,Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):536-45.,41,,輕度肺損傷+保留自主呼吸組氧合和肺順應(yīng)性顯

18、著優(yōu)于輕度肺損傷+無自主呼吸組（給予肌松藥）；重度肺損傷+保留自主呼吸組則差于重度肺損傷+無自主呼吸；,,,,,42,,輕度肺損傷+保留自主呼吸組炎性反應(yīng)顯著低于輕度肺損傷+無自主呼吸組；重度肺損傷+保留自主呼吸組肺組織學(xué)損傷程度顯著重于重度肺損傷+無自主呼吸；,,,,,研究顯示：輕度肺損傷保留自主呼吸可以保持較高的肺順應(yīng)性和較明顯的組織學(xué)改善；重癥肺損傷則是肌松狀態(tài)下可以保持較好的肺部狀況；這提示：對于重癥ARDS，深鎮(zhèn)靜+肌松

19、有可能使患者獲益；而輕度ARDS則需要淺鎮(zhèn)靜。,43,,44,,,,研究顯示對于重度ＡＲＤＳ患者深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松劑可改善其９０天生存率；縮短機(jī)械通氣時間；不增加肌無力的發(fā)生率 。,,45,IPAD——譫妄的治療,我們推薦在成人ICU患者在可行時實行早期活動以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時間（+1B）.我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄

20、的持續(xù)時間（+2B）。在成人ICU患者使用氟哌啶醇治療，沒有發(fā)表的證據(jù)顯示能夠縮短譫妄的持續(xù)時間（No Evidence）。我們不建議在有顯著尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險的患者（即：基線QT間期延長，患者同時應(yīng)用已知延長QT間期的藥物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病藥物（-2C）。,發(fā)生譫妄的多危險因素,四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，既往罹患癡呆、高血壓、酗酒病史、住ICU時病情嚴(yán)重(B)?；杳允荌CU患者發(fā)生譫妄的獨立危險

21、因素(B)。,譫妄的發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制不清，可能有多種機(jī)制可能的發(fā)病機(jī)制：中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低：抗膽堿能藥物導(dǎo)致譫妄，膽堿酯酶抑制劑可逆轉(zhuǎn)。中樞多巴胺能系統(tǒng)功能增強(qiáng)：左旋多巴可誘發(fā)譫妄，多巴胺拮抗劑可治療譫妄。炎癥介質(zhì)：增加血腦屏障通透性，改變神經(jīng)傳遞。應(yīng)激反應(yīng)：兒茶酚胺釋放，皮質(zhì)醇過度分泌。,Inouye SK.N Engl J Med.2006;354:1157-65,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄,近來研究顯示：鎮(zhèn)靜水平是否平穩(wěn)與譫

22、妄發(fā)生有關(guān)。,,50,H. Svenningsen1, I. Egerod 2, P. Videbech3, D. Christensen4, M. Frydenberg5andE. K. Tønnesen1,Acta Anaesthesiol Scand2013;57:288–293,,鎮(zhèn)靜水平波動較大，顯著增加譫妄發(fā)生風(fēng)險；保持鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定或不鎮(zhèn)靜，能夠降低譫妄風(fēng)險,,ICU譫妄處理,2024/3/12,51,Limiti

23、ng sedation and/or using dexmedetomidine, rather than midzaolam or lorazepam, may help attenuate the risk of developing delirium。,淺鎮(zhèn)靜和或應(yīng)用右美托咪定，避免咪唑安定或勞拉西泮有助于降低譫妄發(fā)生風(fēng)險。,,52,上述病例怎么實施鎮(zhèn)靜管理,病情特點：呼吸明顯窘迫、嗆咳頻繁劇烈且伴隨氧合惡化、心梗PCI術(shù)后，心