清華大學科技成果處置審批表

1、1清華大學科技成果處置審批表（雙面打印）編號：成果名稱技術領域共同權利人該成果是否存在清華大學以外的其他共同權利人成果完成人請列出所有發(fā)明人完成人之外為成果轉化做出貢獻的人員以上是否包含校外人員或外籍人員正處以上干部：需報干部工作小組審議以上是否包含領導干部副處以上干部：需報干部工作小組備案團隊負責人院系聯(lián)系方式團隊聯(lián)系人院系聯(lián)系方式是否來源重大專項□否成果是否來自涉密項目□是（請?zhí)顚懜奖砹┘夹g受讓方注明企業(yè)名稱，可以選擇既存企業(yè)或創(chuàng)

2、辦新企業(yè)（若未核準請注明）受讓方是否涉外或涉密評估價格僅轉讓或入股項目填寫評估基準日評估公司□無關聯(lián)關系成果完成人與受讓企業(yè)是否存在關聯(lián)關系說明□與作為合同相對方的自然人有親屬關系（包括配偶關系、直系血親關系、三代以內(nèi)旁系血親關系或者姻親關系）；□本人或親屬在合同相對方任職或者兼職；□本人或親屬（直接或間接、單獨或聯(lián)合）在合同相對方持有股份，未控股；□本人或親屬（直接或間接、單獨或聯(lián)合）在合同相對方持有股份，并控股；□本人或親屬通過協(xié)議