骨折概論浙江大學(xué)

1、骨骼損傷概論,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科潘志軍,骨骼損傷……骨折定義,骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷,骨折的成因,暴力作用 １.直接暴力 ２.間接暴力積累性勞損骨骼疾病,骨折的分類,骨折處是否與外界相通： 閉合性／開放性,骨折的分類,骨折的程度及形態(tài)： １.不完全骨折：裂紋骨折／青枝骨折 ２.完全骨折：橫行骨折／斜行骨折／螺旋形骨折／粉碎性骨折／嵌插骨折／壓縮骨折／骨骺分

2、離,骨折分類,骨折復(fù)位后是否穩(wěn)定：１.穩(wěn)定性骨折：橫行／青枝／ 嵌插／裂紋２.不穩(wěn)定性骨折：斜形／螺旋形 ／粉碎性,骨折段的移位,原因：１.暴力的大小、作用的方向及性質(zhì)２.骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體的重量３.肌肉的牽拉力４.不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療,骨折的移位,成角移位：角頂?shù)耐瓜驗(yàn)槌山欠较騻?cè)方移位：近位骨折端為基準(zhǔn)，遠(yuǎn)位端

3、的移位方向短縮移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位,骨折的臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)：１.休克：創(chuàng)傷性／失血性２.發(fā)熱,創(chuàng)傷性休克,單純失血性休克,有效血容量減少,創(chuàng)傷性性休克,組織的嚴(yán)重?fù)p傷,MODS,MODS,,,,,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS),SIRS ：創(chuàng)傷或其他刺激因素（包括感染和非感染的因素）作用機(jī)體,合成和釋放大量炎性介質(zhì)所產(chǎn)生的一種全身性過度炎癥反應(yīng)。SIRS 的本質(zhì)是機(jī)體對創(chuàng)傷、感染等外來刺激產(chǎn)生的一種過度應(yīng)激反應(yīng)，是一種病理

4、生理反應(yīng)而不是一種疾病。通常臨床表現(xiàn)類似感染，但是找不到感染的證據(jù)，大劑量抗生素往往無明顯效果。由感染導(dǎo)致的SIRS稱為膿毒癥。閉合性創(chuàng)傷和無菌性胰腺炎可以產(chǎn)生典型的SIRS。,多發(fā)性損傷骨折……病理生理,多部位的損傷/骨折 （ ISS 評分 >18） 全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)早期反應(yīng):低血容量休克 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/循環(huán)血容量減少/組織供氧不足 晚期反應(yīng):循環(huán)高動力狀態(tài)(代謝負(fù)荷) 發(fā)熱/高血

5、糖/肌肉消耗/蛋白分解多臟器功能衰竭（MODS）,骨折的臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)：１.骨折的一般表現(xiàn)：疼痛與壓痛　　　　　　　　　局部腫脹與淤癍　　　　　　　　　功能障礙２.骨折的專有體征：畸形　　　　　　　　　 反常活動　　　　　　　　　 骨擦音,骨折的影像學(xué)檢查,X線片：正、側(cè)位，　　　　　包括鄰近關(guān)節(jié)，　　　　　特殊位置投照，　　　　　健側(cè)對照CT和MRI,骨折的愈合過程,骨折的愈合過程,骨折的愈合過程,骨折的

6、愈合過程……間接愈合,血腫機(jī)化演進(jìn)期：傷后２周原始骨痂形成期：４～８周 １.膜內(nèi)化骨：內(nèi)骨痂／外骨痂 ２.軟骨內(nèi)化骨：環(huán)狀骨痂／髓腔內(nèi)骨痂骨痂改造塑形期：８～１２周,骨折的愈合,骨折的一期愈合（ primary bone healing）或“直接愈合”（direct bone healing）：骨折通過骨折斷端直接成骨和骨單位重建達(dá)到骨性連接。 （cutting cone or cutting head）

7、特點(diǎn)：X 線上無骨痂形成 組織學(xué)上無軟骨成骨可分接觸愈合和間隙愈合,間充質(zhì)干細(xì)胞的分化,與骨折部位的力學(xué)環(huán)境相關(guān),肉芽組織和纖維組織比骨和軟骨更加耐受變形,Mechanical properties of repair tissues,不同的組織在斷裂前可以承受不同的最大張力應(yīng)變?nèi)庋拷M織可以承受100％的應(yīng)變纖維組織和軟骨承受能力明顯降低致密的骨組織只能承受2％的應(yīng)變,骨折愈合與生物因子,BMPT

8、GF-βIGFFGFPDGFEGFIL-1\３\６CSF,骨折的愈合,骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①局部無反常活動，無壓痛及縱向叩痛。②X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線③外固定解除后能滿足：上肢向前平舉1公斤重物達(dá)1分鐘。下肢能不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。功能標(biāo)準(zhǔn)測定須慎重，以不損傷骨痂和發(fā)生骨折為原則,影響骨折愈合的因素,全身因素： 年齡、活動水平、營養(yǎng)狀況、

9、內(nèi)分泌平衡、疾病、周圍環(huán)境、…… 局部因素：?、倥c損傷、治療或并發(fā)癥無關(guān)的因素：骨的類型、部位、性質(zhì)等。 ②與損傷、治療或并發(fā)癥有關(guān)的因素：損傷程度、性質(zhì)，治療方法、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定方式……,骨折愈合的影響因素……血供,骨折部位,骨折的急救處理,目的：用簡單有效的方法搶救病人生命，保護(hù)患肢，安全迅速的運(yùn)送，以獲得最妥善的治療．基本要求：　?。?搶救生命　?。?創(chuàng)口包扎　?。?妥善固定　?。?迅速轉(zhuǎn)運(yùn),生命

10、 ATLS (Advanced Trauma Life Support©) Airway Breathing Circulation - BLEEDING Disability = BRAIN Environment = TEMPERATURE,嚴(yán)重?fù)p傷救治原則,肢體 - 動脈修復(fù) - 筋膜切開,骨折 - 清創(chuàng) - 復(fù)位與固定,生命＞肢體＞骨折,Damage

11、 Control Orthopedics (DCO),及時(shí)和快速地控制出血 傷口臨時(shí)包扎 骨折的臨時(shí)/簡單外固定 ICU內(nèi)通過各種手段恢復(fù)生理狀態(tài) 再探查,沖洗傷口和清創(chuàng) 延期手術(shù)和修復(fù),急救成功指標(biāo),循環(huán)穩(wěn)定(不用升壓藥) Pco2 及Po2 正常 乳酸 1ml/kg/hr 體溫正常,Golden 24 hours,骨折的治療,目的：是要使骨折在最符合解剖學(xué)的位置上獲得愈合，同時(shí)使患肢恢復(fù)最大功能。

12、原則：復(fù)位、固定和康復(fù),骨折的復(fù)位,定義：將移位的骨折段恢復(fù)正常或接近正常的解剖關(guān)系，重建骨骼的支架作用。解剖復(fù)位：恢復(fù)原有解剖形態(tài)功能復(fù)位： １.旋轉(zhuǎn)、分離移位：不允許 ２.短縮移位：一定范圍內(nèi) ３.成角移位：一定范圍內(nèi) ４.側(cè)方移位：一定范圍內(nèi),骨折的復(fù)位,復(fù)位方法：１.閉合復(fù)位：手法復(fù)位／牽引復(fù)位２.切開復(fù)位：　　　　適應(yīng)證與相對適應(yīng)證,骨折的復(fù)位,切開復(fù)位的適應(yīng)證 ① 閉合復(fù)位未達(dá)

13、到要求或復(fù)位后穩(wěn)定不足 ② 骨不連接 ③ 有重要結(jié)構(gòu)附著的大塊撕脫性骨折 ④ 骨折并發(fā)重要血管神經(jīng)損傷 ⑤ 肢體再植,骨折的復(fù)位,相對適應(yīng)癥： ① 延緩愈合 ② 病理性骨折 ③ 同一肢體多處骨折，無明顯移位 ④ 伴發(fā)其他臟器損傷，位治療護(hù)理方便 ⑤ 開放性骨折，Ⅱ度 ⑥ 某些內(nèi)固定后能縮短愈合時(shí)間的骨折（舟狀骨）,骨折的復(fù)位,切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn):①容易復(fù)位；②可同時(shí)坐內(nèi)固定，固定可靠，便于護(hù)理。切開復(fù)位的

14、缺點(diǎn)：①增加損傷，影響愈合；②增加感染機(jī)會；③內(nèi)植物本身的副作用；④增加手術(shù)次數(shù)．,骨折的固定,目的：維持骨折復(fù)位后的位置，提供骨折愈合的良好環(huán)境。種類：１.外固定：石膏、夾板、牽引、支具２.內(nèi)固定：鋼絲、鋼針、螺釘、鋼板、髓內(nèi)釘３.外固定器,骨折的內(nèi)固定,內(nèi)固定的目的： 恢復(fù)或/和維持復(fù)位后的骨折位置，保持骨折斷端間的穩(wěn)定，為骨折的修復(fù)和肢體的功能恢復(fù)提供良好的生理及生物力學(xué)環(huán)境。,骨折的內(nèi)固定,內(nèi)固

15、定的基本原則① 有利于骨折的愈合② 有利于伴發(fā)傷（神經(jīng)、血管、臟器）的治療③ 有利于全身狀況的改善④ 有利于簡化治療⑤ 有利于減少后遺癥的發(fā)生⑥ 有助于減少并發(fā)癥、改善功能⑦ 非手術(shù)治療不能達(dá)到功能復(fù)位,骨折的治療,AO內(nèi)固定原則骨折的解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定無創(chuàng)的操作早期、主動、無痛的活動,,固定的穩(wěn)定性,骨與軟組織的血運(yùn),九十年代: Biological Osteosynthesis BO 生理接骨術(shù)(Ganz)

16、 骨折的治療應(yīng)保持骨的活性，盡量減少非生理性干擾，提 供骨折愈合的最佳生理環(huán)境。,骨折的治療,AO理論的發(fā)展骨折的解剖復(fù)位-----功能復(fù)位強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定-----注重生物學(xué)保護(hù)鋼板下的骨質(zhì)疏松： 應(yīng)力遮擋-----壓迫損害血運(yùn)、骨壞死堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定對骨折的愈合和死骨血運(yùn)的重建仍是必要的。核心：保護(hù)骨的活力及周圍組織的血供 ——無創(chuàng)技術(shù),骨折的內(nèi)固定,內(nèi)固定的禁忌癥①局部有活動性感染或化膿性骨髓炎②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以致內(nèi)固定無穩(wěn)

17、定作用③局部軟組織條件不佳：疤痕、皮膚營養(yǎng)差、 Ⅲ度開放損傷④全身狀況不允許⑤無移位、不影響功能的骨折⑥由于當(dāng)時(shí)條件所限，不能成功進(jìn)行骨折重建,開放性骨折的分型,一度二度三度,低能量, 輕微軟組織損傷 傷口 < 1cm，無污染 簡單骨折，不粉碎,較高能量，軟組織損傷不廣泛傷口 >1 cm 撕裂傷 沒有皮瓣撕脫輕微污染簡單骨折，不粉碎,高能量，廣泛軟組織損傷（皮膚、肌肉、神經(jīng)、血管

18、）或嚴(yán)重?cái)D壓傷或有需要修復(fù)的血管損傷或嚴(yán)重污染 農(nóng)田損傷、槍傷、外傷性截肢或嚴(yán)重骨折（多段、粉碎或缺損）而不管皮膚創(chuàng)口的大小,開放性骨折的處理,原則：徹底清創(chuàng)，使開放污染的創(chuàng)口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌的創(chuàng)面，力爭閉合創(chuàng)口，將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折，為組織的修復(fù)和骨折治療創(chuàng)造有利條件。,開放性骨折的處理,清創(chuàng)術(shù)的時(shí)間：傷后6-8小時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備及評估：清創(chuàng)的步驟及要點(diǎn)：1. 清創(chuàng)：組織活力的判斷，肌肉活力：4C2. 組織修復(fù)：3

19、. 創(chuàng)口閉合和引流4. 抗生素及破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用5. 止血帶的應(yīng)用？,軟組織清創(chuàng),清除異物去除失活的軟組織layer by layer,皮膚 皮下組織筋膜脂肪 肌肉－－4 C’scontractilitycapacity to bleedcolourconsistency,骨骼的清創(chuàng),去除失活污染的骨碎片保護(hù)軟組織的附著保留關(guān)鍵的骨折塊?關(guān)節(jié)面在二次清創(chuàng)時(shí)再次評估“重要組織”,清創(chuàng)術(shù): 沖洗,認(rèn)真、細(xì)致

20、 足夠的量,No scientific proof for the benefit of using antiseptic solution.,外固定,軟組織損傷嚴(yán)重污染嚴(yán)重 嚴(yán)重骨缺損血管損傷肢體不穩(wěn)定脫位 骨折復(fù)雜的關(guān)節(jié)周圍骨折多發(fā)傷,早期傷口處理 目的: 覆蓋神經(jīng)、血管、 肌腱、骨骼等重要組織　　　　避免: 失活組織 &死腔, 傷口閉合張力,減張及皮瓣／組織瓣抗生素連珠／局部抗生素緩釋系統(tǒng)治療DD

21、S （Drug deliver System ）負(fù)壓封閉引流技術(shù)VSD　(Vacuum Sealing Drainage)“生物膜” 技術(shù),抗生素連珠,抗生素－骨水泥連珠 封閉敷料適用于較大／深的傷口：死腔的消滅局部高濃度的抗生素阻止外來污染,軟組織覆蓋的選擇,一期 vs 二期 閉合皮膚移植皮瓣組織瓣Orr‘s 療法目標(biāo): 創(chuàng)面閉合 < 5-7 days,軟組織覆蓋,創(chuàng)口情況部位和程度 缺損及形

22、態(tài) 可利用的軟組織其他需修復(fù)的結(jié)構(gòu)軟組織（血管／神經(jīng)）骨關(guān)節(jié),全身因素年齡 & 全身狀況吸煙血管性疾患醫(yī)療條件醫(yī)師技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)設(shè)備,骨折的并發(fā)癥及合并傷,早期并發(fā)癥及合并傷：1.休克2.感染3.合并重要內(nèi)臟器官損傷4.神經(jīng)損傷5.脂肪栓塞綜合征6.骨筋膜室綜合征,骨筋膜室綜合征,由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致肌肉和

23、神經(jīng)的壞死，發(fā)生Volkmann Contracture.病因病理：三個(gè)發(fā)展階段臨床表現(xiàn)：5P治療：早期徹底切開減壓。,骨筋膜室綜合征,骨折的并發(fā)癥及合并傷,中晚期并發(fā)癥：1.墜積性肺炎2.褥瘡3.下肢深靜脈血栓形成4.骨化性肌炎5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,6.關(guān)節(jié)僵硬7.急性骨萎縮8.缺血性骨壞死9.缺血性肌攣縮,骨折的延遲愈合、不愈合及畸形愈合,骨折延遲愈合：骨折經(jīng)過治療，超過通常愈合所需的時(shí)間。骨折不愈合：骨折經(jīng)過