對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)壽險(xiǎn)期末考題

1、商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨哪些風(fēng)險(xiǎn)？保險(xiǎn)公司如何應(yīng)對(duì)？風(fēng)險(xiǎn)人控制內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素分析:一、產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)：（一）數(shù)據(jù)問題一方面是數(shù)據(jù)數(shù)量，健康保險(xiǎn)所需要的數(shù)據(jù)主要是對(duì)疾病率的統(tǒng)計(jì)，我國保險(xiǎn)公司開辦健康保險(xiǎn)的時(shí)間不長，所以這方兩的統(tǒng)計(jì)資料明顯不足。另一方面是數(shù)據(jù)質(zhì)量，以前將健康險(xiǎn)混于人身險(xiǎn)的做法大大降低了數(shù)據(jù)質(zhì)量，而又由于以前數(shù)據(jù)的不完整性，很難將健康險(xiǎn)方面的數(shù)據(jù)從人身險(xiǎn)中提煉出來。（二）技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。即使統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較充分，健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定也必然面臨著一些技

2、術(shù)風(fēng)險(xiǎn).（三）產(chǎn)品設(shè)計(jì)運(yùn)作模式的局限。具體表現(xiàn)在：①由于競爭原因，保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)上，可能盲目擴(kuò)大保險(xiǎn)責(zé)任的范圍。②產(chǎn)品設(shè)計(jì)的替代性過強(qiáng)。③買單式的健康保險(xiǎn)模式。二、承保風(fēng)險(xiǎn):1、健康保險(xiǎn)核保人員引致的風(fēng)險(xiǎn)。①知識(shí)結(jié)構(gòu)不完備②工作中可能出現(xiàn)瀆職行為。2、沒有商業(yè)健康保險(xiǎn)的核保守則和指導(dǎo)。3、國內(nèi)許多保險(xiǎn)公司在搶占市場、擴(kuò)展業(yè)務(wù)的壓力下，往往使得健康保險(xiǎn)產(chǎn)品核保通過率過高。三、理賠過程的風(fēng)險(xiǎn):基層支公司普遍存在著“重展業(yè)、輕理賠

3、”的指導(dǎo)思想，不注重理賠專業(yè)人員的培養(yǎng)、選拔，致使不少理賠人員素質(zhì)低，責(zé)任心不強(qiáng)，無法勝任本職工作。外在風(fēng)險(xiǎn)因素分析:一、投保方風(fēng)險(xiǎn)投保方的風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為投保人的逆選擇和被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)。逆選擇是在投保人和保險(xiǎn)人信息不對(duì)稱的條件下，投保人做出不利于保險(xiǎn)人的選擇。在健康保險(xiǎn)上表現(xiàn)為患病風(fēng)險(xiǎn)大的人選擇參加保險(xiǎn)，而患病風(fēng)險(xiǎn)小的人則選擇不參加或退出保險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)的存在而做出的不利于保險(xiǎn)人的敗德行為。在健康保險(xiǎn)上主要表現(xiàn)為隱瞞

4、病情與治療費(fèi)用的騙保和騙賠，醫(yī)、患兩方從本身經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)侵犯保險(xiǎn)人的利益.二、醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險(xiǎn)（一）醫(yī)療費(fèi)用的控制權(quán)屬于醫(yī)療服務(wù)提供方（二）醫(yī)療方的道德風(fēng)險(xiǎn)（三）醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的弊端帶來的風(fēng)險(xiǎn)三、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn):1、外部環(huán)境因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。2、我國經(jīng)營健康保險(xiǎn)的政策和法律環(huán)境還有待完善。3、政府在醫(yī)療保健市場的缺位引起醫(yī)療費(fèi)用的增加。4、其它一些社會(huì)、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等因素的變化也會(huì)影響到健康保險(xiǎn)的經(jīng)營，從而導(dǎo)致健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。四、市

5、場風(fēng)險(xiǎn)對(duì)外開放風(fēng)險(xiǎn)、系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療體制改革帶來的沖擊應(yīng)對(duì)：一、內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)的控制（一）對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)控制1、加強(qiáng)數(shù)據(jù)搜集整理2、采用合理的精算技術(shù)3、開發(fā)出滿足消費(fèi)者需求的產(chǎn)品4、采用降低風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)計(jì)①可以采用更高的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式。②采用激勵(lì)的保單條款。③采用新型保單形式。④嚴(yán)格定義保單中的內(nèi)容。（二）承保的風(fēng)險(xiǎn)控制1、提高管理人員和業(yè)務(wù)員的水平和責(zé)任感2、核保政策必須具有市場耐受力3、建立專業(yè)化的商業(yè)健康保險(xiǎn)核保隊(duì)伍4、建立專業(yè)的核保信息

6、系統(tǒng)5、應(yīng)持續(xù)地分析核保結(jié)果（三）理賠過程的風(fēng)險(xiǎn)控制二、外在風(fēng)險(xiǎn)的控制（一）對(duì)投保方的風(fēng)險(xiǎn)控制1、規(guī)避逆向選擇的對(duì)策①保險(xiǎn)人通過各種途徑收集與保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)的信息。②設(shè)計(jì)盡量避免逆向選擇出現(xiàn)的保險(xiǎn)合同。2、規(guī)避保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策（二）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險(xiǎn)控制1、推行醫(yī)保合作，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制2、挑戰(zhàn)：(一)挑戰(zhàn)與威脅一是基本醫(yī)療保障覆蓋面擴(kuò)大將對(duì)部分傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)種的經(jīng)營產(chǎn)生擠出效應(yīng)?！夺t(yī)改實(shí)施方案》提出，2009—2011年

7、將加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達(dá)到90％以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。具有政策性保費(fèi)補(bǔ)貼的社會(huì)醫(yī)療保障項(xiàng)目覆蓋至全民，客觀上將擠壓掉一些傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展空間。二是基本醫(yī)療保障水平不斷提高將對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)形成替代效應(yīng)。隨著政府不斷加大投入，國家對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障項(xiàng)目參保人群的保費(fèi)補(bǔ)貼程度將不斷提高，大多數(shù)收入敏感型的消費(fèi)者將會(huì)優(yōu)先選擇加入社