病史資料收集與整理

1、一、病史資料采集與整理（一、病史資料采集與整理（1）一個一個2009年12月23日入院的日入院的XXX患者自述：本月初感患者自述：本月初感覺身體易疲乏，后覺得胸前區(qū)悶氣，心臟跳得特別快，感到很覺身體易疲乏，后覺得胸前區(qū)悶氣，心臟跳得特別快，感到很害怕，晚上睡覺不安，出氣覺得很累，近一個星期來，上述癥害怕，晚上睡覺不安，出氣覺得很累，近一個星期來，上述癥狀越來越明顯，發(fā)現(xiàn)雙下肢踝以下有水腫，走路感覺下肢很沉狀越來越明顯，發(fā)現(xiàn)雙下肢踝以下有

2、水腫，走路感覺下肢很沉來看病。來看病。問如何完善本患者病史資料收集。問如何完善本患者病史資料收集。應注意：應注意：1姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般資料收集姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般資料收集2弄清該患者來就醫(yī)的主要表現(xiàn)是什么？引起主要不適癥狀弄清該患者來就醫(yī)的主要表現(xiàn)是什么？引起主要不適癥狀出現(xiàn)的時間、誘因及急緩出現(xiàn)的時間、誘因及急緩3主要不適癥狀的變化特點及有無醫(yī)院（診所）就診的的情主要不適癥狀的變化特點及有無醫(yī)院（診所）就診的的情況4

3、有無其它相關重要或具鑒別意義的癥狀（發(fā)熱、咳嗽（痰）有無其它相關重要或具鑒別意義的癥狀（發(fā)熱、咳嗽（痰）、呼吸困難、胸痛、盜汗、發(fā)紺、頭痛、惡心或嘔吐、旋暈等）、呼吸困難、胸痛、盜汗、發(fā)紺、頭痛、惡心或嘔吐、旋暈等）及特點及特點5水腫發(fā)生的特點水腫發(fā)生的特點6患者病后的一般狀態(tài)（睡眠、大小便、進食（飲）患者病后的一般狀態(tài)（睡眠、大小便、進食（飲）、精神、精神變化、體重）變化變化、體重）變化7既住史重點有無風濕性疾病、先心病、高血壓病、冠

4、心病、既住史重點有無風濕性疾病、先心病、高血壓病、冠心病、病前數(shù)周有無病毒感染史病前數(shù)周有無病毒感染史8家族史中重點有無遺傳性疾病等家族史中重點有無遺傳性疾病等二、二、病史采集舉例（病史采集舉例（2）男4545歲突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗歲突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗1小時急診入院。小時急診入院。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的

5、內(nèi)容請口述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容時間：準備時間：準備3分鐘，口述回答分鐘，口述回答7分鐘分鐘診斷：急性心肌梗死診斷：急性心肌梗死評分要點：評分要點：(總分總分1515分)一、問診內(nèi)容一、問診內(nèi)容(13(13分)(一)、現(xiàn)病史、現(xiàn)病史(10(10分)①、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8(8分)1、心前區(qū)疼痛范圍、性質、程度和持續(xù)時間，放射部位，誘發(fā)和緩、心前區(qū)疼痛范圍、性質、程度和持續(xù)時間，放射部位，誘發(fā)

6、和緩解因素解因素3分2、呼吸困難程度，有無咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰？、呼吸困難程度，有無咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰？2分3、發(fā)病誘因及有無發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)？、發(fā)病誘因及有無發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)？2分4、飲食、睡眠和二便情況、飲食、睡眠和二便情況1分②、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過(2(2分)1、是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？、是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分2、治療情況如何？、治療情況如何？1分(二)、其他有關病史、其他有關病史(3(

7、3分)1、藥物過敏史、藥物過敏史1分2、與該病有關的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及、與該病有關的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸煙、飲酒情況吸煙、飲酒情況2分二、問診技巧二、問診技巧(2(2分)(一)、條理性差、不能抓住重點、條理性差、不能抓住重點0.50.5分(二)、沒有圍繞病情詢問、沒有圍繞病情詢問0.50.5分(三)、問診語言不恰當、問診語言不恰當0.50.5分(四)、暗示性問診、暗示性問診0.50.5