g試驗余進

1、,侵襲性真菌感染率上升—,,,Martin et al, NEJM 2003;348:1546,深部真菌感染不斷增加,國內(nèi)深部真菌感染不容忽視,劉正印等，中華醫(yī)學(xué)雜志2003年3月第83卷第5期,國內(nèi)情況,我院血液科(2004.5-2005.5共118例患者)確診和臨床診斷有7例,發(fā)生率為5.9%以血液病為主的深部真菌感染高?；颊咧?，發(fā)生感染的危險因素有2種及2種以上廣譜抗生素應(yīng)用、念珠菌菌落定植和應(yīng)用尿管，其中廣譜抗生素應(yīng)用是最主

2、要的危險因素,深部真菌感染,條件致病性真菌念珠菌病曲霉病隱球菌病其他,對于侵襲性真菌感染……,診斷滯后治療手段有限基礎(chǔ)疾病病死率很高念珠菌血癥若不治療死亡率可以達到45-76%侵襲性曲霉病死亡率高達55-70%,診斷方法,顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)分子生物學(xué),,鏡檢和培養(yǎng)方法,敏感性低 血培養(yǎng)：在腫瘤和血液病病人中，50%尸檢證實深部念珠菌感染的病例血培養(yǎng)陰性。培養(yǎng)結(jié)果陽性僅表示存在某種真菌，區(qū)分定植和感染

3、困難培養(yǎng)時間長有些標本采集困難,非培養(yǎng)方法優(yōu)點,快速報告結(jié)果敏感性提高取材簡便多以真菌在致病狀態(tài)產(chǎn)生的物質(zhì)為檢測標志物，結(jié)果陽性提示有致病性定量檢測可判斷感染嚴重程度及療效評估,非培養(yǎng)診斷的方法簡介,真菌細胞壁成分（1-3） - β- D-葡聚糖檢測（G試驗） 真菌抗原檢查半乳甘露聚糖（galactomannan) 抗原（GM) 甘露聚糖(mannan)抗原隱球菌莢膜多糖抗原（乳膠凝集試驗）真菌特異的代謝產(chǎn)物

4、D-阿拉伯糖醇真菌 DNA 的檢測,深部真菌感染的診斷標準EORTC/MSG2008修訂版,宿主因素臨床特征病原學(xué)真菌鏡檢真菌培養(yǎng)組織病理學(xué)檢查血清學(xué)檢查方法（間接證據(jù)）CSF隱球菌抗原陽性——確診GM-test, G-test——臨床診斷,Clinical Infectious Diseases 2008; 46,（1-3） - β- D-葡聚糖檢測,（1-3） - β- D-葡聚糖檢測,真菌細胞壁成份，占50%以

5、上其他微生物、動物及人的細胞不含該成份用于侵襲性真菌感染的早期診斷,方法：G試驗,β-葡聚糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗。Beta-D-glucan 通過激活G因子（ Factor G）引起凝集內(nèi)毒素通過激活C因子（Factor C）引起凝集試劑盒: 祛除Factor C ? Glucan 特異,BG檢測的特點,可檢測多種致病真菌感染念珠菌,曲霉,肺孢子菌,鐮刀菌,地

6、霉,組織胞漿菌,毛孢子菌等不能用于檢測隱球菌和接合菌感染陽性結(jié)果代表存在侵襲性真菌感染真菌對數(shù)生長期釋放量最大 ,可被體內(nèi)葡聚糖酶降解(glucanase)每周檢測2次,BG檢測用于念珠菌血癥,敏感度為62%-100%，特異度為64%-88%不同種念珠菌感染對葡聚糖檢測無明顯影響白念珠菌,光滑念珠菌, 熱帶念珠菌,克柔念珠菌,季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌近平滑念珠菌BG水平較低,Clin.Infect. Dis. 2005.

7、41:654–659.J. Clin. Microbiol. 2005.43:5957–5962J. Clin. Microbiol. 2008.46:1009–1013,BG檢測用于念珠菌血癥,BG檢測敏感度明顯高于Mannan檢測79.6%vs42%陽性早于血培養(yǎng)陽性和臨床癥狀出現(xiàn)對于念珠菌血癥, BG檢測是首選檢查,Clin.Infect. Dis. 2005.41:654–659.J. Clin. Microbiol

8、. 2005.43:5957–5962J. Clin. Microbiol. 2008.46:1009–1013,β-（1-3）-D-葡聚糖(BG)檢測用于侵襲性曲霉感染（IPA),敏感度為55%-100%特異度為52%-100%對于確診IPA，陽性率為85.7-100%高度可疑IPA，陽性率為52.4-66%,Med. Mycol. 2006.44:5163–5172J. Clin. Microbiol. 2008.46:

9、1009–1013J. Clin. Microbiol. 2005.43:299–305,BG檢測( 陽性界值為60pg/mL)和GM（陽性界值為1.0）比較二者在體內(nèi)的代謝動力學(xué)相似，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均相同，分別為87.5%、89.6%、70%和96.3%二者聯(lián)合可以提高特異度和陽性預(yù)測值，對敏感度和陰性預(yù)測值沒有影響J Clin Microbiol, 2005, 43:299-305.,侵襲性曲霉感染（

10、IPA) BG檢測與半乳甘露聚糖(GM)檢測,BG檢測與半乳甘露聚糖(GM)檢測,BG檢測與GM檢測敏感度67%vs38%特異度90%vs100%感染曲霉種類的影響抗真菌藥物應(yīng)用的影響抗生素應(yīng)用的影響,BG檢測,對于煙曲霉和非煙曲霉感染無差別,J. Clin. Microbiol. 2008.published online,GM檢測,煙曲霉感染的敏感性明顯低于非煙曲霉感染,J. Clin. Microbiol. 2008.

11、published online,抗真菌治療對GM檢測的影響,抗真菌治療使GM檢測敏感性下降確診IPA的造血干細胞移植未接受抗真菌治療，GM試驗的敏感度為87.5%接受抗真菌治療，敏感度為20%應(yīng)用卡泊芬凈后，GM值會出現(xiàn)升高BG檢測的敏感性與抗真菌治療無明顯關(guān)系,Clin.Infect. Dis. 2005.40:1762–1769.Clin.Infect. Dis. 2005.41:654–659.,抗生素治療對BG檢

12、測和GM檢測的影響,BG檢測假陽性與應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o關(guān)Antimicrob. Agents Chemother. 2006.50:3450–3453.GM檢測哌拉西林/他唑巴坦導(dǎo)致假陽性,IPA的診斷方法,BG檢測GM檢測煙曲霉可能陽性率低二者聯(lián)合可以提高檢測的陽性率,BG檢測用于肺孢子菌檢測,BG是肺孢子菌包囊壁的組成成分可釋放入血液可用于肺孢子菌檢測,BG檢測,57名PCP患者238名非PCP患者敏感度9

13、2%，特異度86%陽性預(yù)測值0.61，陰性預(yù)測值0.96界值31.1pg/mLCHEST 2007;131:1173-1180,BG檢測,AIDS患者合并PCP陽性率為97%（31/32）非HIV感染合并PCPBG值仍舊較高,J. Infect. Chemother. 2007.13:1–7.J. Med. Microbiol. 2000.49:391–392.,BG檢測用于PCP診斷,敏感度好臨床一致性好數(shù)值升高

14、明顯，甚至高于念珠菌感染PCP( 1,299- 1,151 pg/ml; median, 945 pg/ml)念珠菌血癥 ( 700- 779 pg/ml; median, 447 pg/ml).,,J. Clin. Microbiol. 2008.46:1009–1013,其它深部真菌感染,鐮刀菌、組織胞漿菌、毛孢子菌、地霉、枝頂孢霉感染均可出現(xiàn)陽性對于接合菌和隱球菌均為陰性,J Med Vet Mycol, 1997, 35:

15、371-374. J. Clin. Microbiol. 2008.46:1009–1013J. Clin. Microbiol. 2008.published online,（1-3） - β- D-葡聚糖(BG)檢測方法,Fungitec-G (Japan)界值為20pg/mL Fungitell(US)界值為60pg/ mL或80pg/mL GKT-5M Set動態(tài)真菌檢測試劑盒 (國內(nèi)金山川公司) 界值為20pg

16、/mL 或50pg/mL,Fungitec-GTM,20pg/mL41名確診IA患者中有37名陽性59名無真菌感染的腫瘤或結(jié)締組織病的對照中，無一例陽性 J Clin Microbiol, 1995, 33:3115-3118 202名發(fā)熱患者敏感度和特異度分別為90%和100%，陽性預(yù)測值為59%，陰性預(yù)測值為97% Lancet, 1995,345:17-20.,FungitellTM,60pg

17、/mL ，80pg/mL60pg/mL 敏感度70%，特異度87%80pg/mL敏感度64%，特異度92%,Clin Infect Dis, 2005, 41:654-659.,GKT-5M Set動態(tài)真菌檢測試劑盒,對于侵襲性念珠菌感染以健康人做對照敏感度88.9%, 特異度90.2%陽性預(yù)測值50%, 陰性預(yù)測值98.7%界值定為13.7pg/ml,中國真菌學(xué)雜志，2007，2（4）：202-206,GKT-5M S

18、et動態(tài)真菌檢測試劑盒,北京大學(xué)第一醫(yī)院2008年4月至2008年8月住院患者臨床懷疑侵襲性真菌感染的患者98例 50pg/mLBG≥50pg/mL15例，IFI組7例敏感度63.6%，陽性預(yù)測值46.7% BG＜50pg/mL83例，對照組79例特異度90.8%，陰性預(yù)測值為95.2%,敏感度,敏感度為63.6%IFI患者中有1例新型隱球菌肺炎，1例毛霉感染，1例疑似毛霉感染（培養(yǎng)出霉樣菌未鑒定，CT高度考慮）敏感性