醫(yī)囑制度-(修)

1、醫(yī)囑管理制度醫(yī)囑管理制度一、醫(yī)囑是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑分長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑。長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師開出停止時(shí)間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)的書面指令，要在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。二、醫(yī)囑規(guī)程1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其授權(quán)范圍內(nèi)下達(dá)。①住院患者的長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑都要經(jīng)電子醫(yī)囑系統(tǒng)錄入，護(hù)理人員、藥務(wù)人員執(zhí)行電子醫(yī)囑。在病區(qū)搶救時(shí)所用的口

2、頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑，并在醫(yī)囑說明欄中進(jìn)行說明。門診患者的所有醫(yī)囑要記錄在門診電子病歷中。②新入院患者、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后患者的醫(yī)囑應(yīng)在患者到達(dá)病房后2小時(shí)內(nèi)開出，急診患者、危重患者一般要求在30分鐘內(nèi)開出。危重?fù)尵然颊叩尼t(yī)囑應(yīng)以臨時(shí)醫(yī)囑為主，避免長期醫(yī)囑在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)更改。③醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院患者的長期醫(yī)囑先后順序要符合要求。下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生，不得修改。特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充

3、說明時(shí)，醫(yī)師要在“醫(yī)囑說明“欄進(jìn)行補(bǔ)充說明。④醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。（多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。同一時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑，首尾項(xiàng)的時(shí)間及簽名應(yīng)相同。同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑，但一項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整時(shí)可以跨行。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。⑤醫(yī)囑上的藥物醫(yī)囑需寫

4、明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。對(duì)兒科患者的藥物醫(yī)囑，必須注明患者的體重。如果靜脈輸液超過一瓶，加入藥物超過一種，應(yīng)分瓶列出配方及使用順序，用藥途徑(如:口服)、藥物單位等內(nèi)容都不可省略（以克（g）為單位時(shí)可以省略）。⑴醫(yī)師必須在醫(yī)囑中注明輸液的速度或輸入的時(shí)效。當(dāng)需要根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整輸液速度時(shí)，醫(yī)師要在醫(yī)囑說明欄中寫明要求，以便護(hù)士執(zhí)行。⑵對(duì)特殊管理藥品，如麻醉藥品、化療藥、三線抗菌藥物的使用要遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部進(jìn)行監(jiān)督，

5、有權(quán)適時(shí)向臨床醫(yī)師發(fā)出通知，建議臨床醫(yī)師及時(shí)停藥。臨床醫(yī)師在收到通知時(shí)要及時(shí)報(bào)告科主任，考慮停藥或者向藥學(xué)部說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應(yīng)由藥學(xué)部及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。⑥病重病危醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn):患者有一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅患者的生命，或者經(jīng)醫(yī)師評(píng)估，患者病情隨時(shí)有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致死亡時(shí)，應(yīng)告病?；颊呱w征出現(xiàn)明顯異常，或出現(xiàn)一個(gè)臟器功能嚴(yán)重異常，或者經(jīng)醫(yī)師評(píng)估患者病情隨時(shí)可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)告病重。病危、病重患者的

6、護(hù)理級(jí)別應(yīng)與病情相適應(yīng)，如一級(jí)或特級(jí)護(hù)理。⑦如果醫(yī)囑更改過多[特殊搶救病歷以及特殊科室(如1CU)除外]，須重整醫(yī)囑。當(dāng)用電子重整醫(yī)囑功能時(shí)，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)停止原來的醫(yī)囑，并重新開出正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑。⑧由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí)，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。四、進(jìn)行介入或有創(chuàng)診療前，施術(shù)者要親自與患者（或患者親屬）面對(duì)面溝通，并把溝通內(nèi)容簡明扼要記錄

7、在病歷上。五、醫(yī)院要求各科對(duì)無法有效溝通（如昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒等患者）及需要手術(shù)治療的患者，建立使用“腕帶”標(biāo)識(shí)牌，作為住院患者的識(shí)別制度，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前要認(rèn)真核對(duì)患者“腕帶”上的信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。六、“腕帶”牌記載患者信息包括：科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等，由病房的值班護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。七、要求所有重癥監(jiān)護(hù)室、急診搶救室、分娩室（新生兒）、新生兒病房、所有進(jìn)入手術(shù)室患者以及所有處于昏迷狀態(tài)的患

8、者均要佩帶“腕帶”牌，以便身份核對(duì)識(shí)別。八、“腕帶”牌上填寫的患者信息必須經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好。九、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間的流程）的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄?？陬^醫(yī)囑管理制度口頭醫(yī)囑管理制度一、醫(yī)院禁止下達(dá)和執(zhí)行電話醫(yī)囑。二、醫(yī)師除緊急搶救危重癥患者外，不能使用口頭醫(yī)囑。三、醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑

9、要清晰準(zhǔn)確(包括藥物名稱、劑量、用法)，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑前，要復(fù)述一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤并回答“正確“后，護(hù)士方可執(zhí)行。四、搶救患者時(shí)，護(hù)士要保留用過的空藥瓶，并及時(shí)記錄于口頭醫(yī)囑記錄本中，具體記錄內(nèi)容為:患者姓名、住院號(hào)、醫(yī)師的姓名和工號(hào)、下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間和口頭醫(yī)囑及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間。五、搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)，醫(yī)護(hù)雙方共同確認(rèn)核查，在口頭醫(yī)囑記錄本上簽名，并記錄簽名時(shí)間，同時(shí)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄醫(yī)囑(并注明“補(bǔ)“字)。

10、六、口頭醫(yī)囑記錄本記錄的醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行時(shí)間，應(yīng)為實(shí)施搶救的實(shí)際時(shí)間。澄清有疑問醫(yī)囑流程的規(guī)定澄清有疑問醫(yī)囑流程的規(guī)定一、醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚。一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。書寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。二、模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤（包括學(xué)術(shù)語錯(cuò)誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑

11、內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問。三、護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)，對(duì)模糊醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者；如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級(jí)大夫，上級(jí)大夫不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師；核實(shí)后重新下達(dá)并轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑執(zhí)行單，醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。四、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。五、如遇搶救危