《體格檢查表》范本

1、華東師范大學(xué)華東師范大學(xué)20192019年博士研究生招生體格檢查表年博士研究生招生體格檢查表報(bào)考院系所：報(bào)考院系所：報(bào)考專(zhuān)業(yè)：報(bào)考專(zhuān)業(yè)：報(bào)名號(hào)：報(bào)名號(hào)：姓名性別民族出生日期出生地通信地址聯(lián)系電話(huà)所在單位既往病史一寸報(bào)名照片考生填寫(xiě)以上各項(xiàng)，并粘貼照片。右右度數(shù)裸眼視力左簽字：矯正視力左度數(shù)簽字：色覺(jué)：正常色弱單色能辯單色不能辯簽字：眼科其他醫(yī)師意見(jiàn)：簽字：聽(tīng)力右米左米簽字：耳疾：正常其他嗅覺(jué)：正常遲鈍消失簽字：口吃：正常其他五官科顏面部

2、：正常其他其他醫(yī)師意見(jiàn)：簽字：心率次分血壓Kpa簽字：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況：良好一般差心血管：正常其他神經(jīng)及精神：正常其他肝：正常其他肺及呼吸道：正常其他脾：未及其他內(nèi)科其他醫(yī)師意見(jiàn)：簽字：身長(zhǎng)厘米體重千克簽字：皮膚：正常其他四肢：正常其他淋巴：正常其他關(guān)節(jié)：正常其他脊柱：正常其他甲狀腺：正常其他外科其他醫(yī)師意見(jiàn)：簽字：化驗(yàn)檢查（必檢）肝功能（ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：結(jié)果:參考值:UL正常異常胸部透視（必檢）心肺正常其他其他醫(yī)師簽字：體格檢查結(jié)果

3、結(jié)論：主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院（站）章：年月日年月日備注注：此表由考生本人體檢時(shí)貼好照片交醫(yī)院?！凹韧∈贰币粰?，考生必須如實(shí)填寫(xiě)，如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴(yán)重疾病，不符合體檢標(biāo)準(zhǔn)，即使已錄取入學(xué)，也必須取消入學(xué)資格。華東師范大學(xué)華東師范大學(xué)20192019年博士研究生招生體格檢查表年博士研究生招生體格檢查表報(bào)考院系所：報(bào)考院系所：報(bào)考專(zhuān)業(yè)：報(bào)考專(zhuān)業(yè)：報(bào)名號(hào)：報(bào)名號(hào)：姓名性別民族出生日期出生地通信地址聯(lián)系電話(huà)所在單位既往病史一寸報(bào)名照片考生填寫(xiě)以上各項(xiàng)

4、，并粘貼照片。右右度數(shù)裸眼視力左簽字：矯正視力左度數(shù)簽字：色覺(jué)：正常色弱單色能辯單色不能辯簽字：眼科其他醫(yī)師意見(jiàn)：簽字：聽(tīng)力右米左米簽字：耳疾：正常其他嗅覺(jué)：正常遲鈍消失簽字：口吃：正常其他五官科顏面部：正常其他其他醫(yī)師意見(jiàn)：簽字：心率次分血壓Kpa簽字：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況：良好一般差心血管：正常其他神經(jīng)及精神：正常其他肝：正常其他肺及呼吸道：正常其他脾：未及其他內(nèi)科其他醫(yī)師意見(jiàn)：簽字：身長(zhǎng)厘米體重千克簽字：皮膚：正常其他四肢：正常其他淋巴