單位退休人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)申報表_第1頁
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1、單位退休人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)申報表單位退休人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)申報表姓名個人醫(yī)保編號性別單位名稱單位編號參加工作時間退休時間視同繳費(fèi)年限年月個人繳費(fèi)年限年月全部繳費(fèi)年限年月特殊工種折算年限年月應(yīng)繳醫(yī)療保險費(fèi)年限年補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)年限年月其單位按上年職工月平均工資的8%應(yīng)繳費(fèi)月數(shù)中個人按本人上年月平均工資的2%應(yīng)繳費(fèi)月數(shù)補(bǔ)繳金額合計金額萬仟佰拾元角分大連市醫(yī)療保險管理中心大連市社會保險基金管理中心（印章）年月日（收繳印章）年月日單位經(jīng)辦人聯(lián)系電

2、話填報時間說明：本表一式三份。單位退休人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)申報表單位退休人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)申報表姓名個人醫(yī)保編號性別單位名稱單位編號參加工作時間退休時間視同繳費(fèi)年限年月個人繳費(fèi)年限年月全部繳費(fèi)年限年月特殊工種折算年限年月應(yīng)繳醫(yī)療保險費(fèi)年限年補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)年限年月其單位按上年職工月平均工資的8%應(yīng)繳費(fèi)月數(shù)中個人按本人上年月平均工資的2%應(yīng)繳費(fèi)月數(shù)補(bǔ)繳金額合計金額萬仟佰拾元角分大連市醫(yī)療保險管理中心大連市社會保險基金管理中心（印章）年月日（收

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