杭州市企業(yè)職工工傷保險申報表

1、杭州市職工(含建設工程項目農(nóng)民工)工傷保險費用支付申報表單位名稱：單位社保編號：—回執(zhí)單編號：說明：1、本表申報需一式一份，蓋章有效。2、表格中的本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資；建筑施工企業(yè)用工本人工資以上年度全省在崗職工月平均工資的60%為計算標準。3、勞動、聘用合同期滿終止或職工與用人單位解除、終止勞動關系，應提供其相關材料。填報人：聯(lián)系電話：填報日期：姓名性別工傷時間解除或終止勞動關系時

2、間工傷職工基本情況身份證號是否為建設工程農(nóng)民工申報費用核定費用待遇項目單據(jù)(張)金額單據(jù)(張)金額醫(yī)療費及輔助器具費傷殘鑒定費住院伙食補助費外地就醫(yī)食宿費外地就醫(yī)交通費一次性傷殘補助金傷殘等級級按本人工資的標準計發(fā)計：喪葬補助金按上年度全省在崗職工月平均工資6個月的標準計發(fā)計：一次性工亡補助金按上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍標準計發(fā)計：一次性醫(yī)療補助金按上年度全省在崗職工月平均工資個月的標準計發(fā)計：一次性工傷長期待遇按工傷發(fā)

3、生時上年度全省在崗職工月平均工資的倍一次性計發(fā)元上述支付費用合計（元）上述支付費用合計（元）:生活護理費按上年度全省在崗職工月平均工資的%的標準計發(fā)計：每月元從年月起定期傷殘津貼按本人工資的%計發(fā)計：每月元從年月起姓名性別出生年月與工亡者關系待遇核定(按本人工資)按%標準計發(fā)：計每月元從年月起按%標準計發(fā)：計每月元從年月起供養(yǎng)親屬撫恤金按%標準計發(fā)：計每月元從年月起單位意見：（蓋章）年月日社保經(jīng)辦機構意見：（蓋章）年月日杭州市職工(含建

4、設工程項目農(nóng)民工)工傷保險費用支付申報表單位名稱：單位社保編號：—回執(zhí)單編號：說明：1、本表申報需一式一份，蓋章有效。2、表格中的本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資；建筑施工企業(yè)用工本人工資以上年度全省在崗職工月平均工資的60%為計算標準。3、勞動、聘用合同期滿終止或職工與用人單位解除、終止勞動關系，應提供其相關材料。填報人：聯(lián)系電話：填報日期：姓名性別工傷時間解除或終止勞動關系時間工傷職工基本情

5、況身份證號是否為建設工程農(nóng)民工申報費用核定費用待遇項目單據(jù)(張)金額單據(jù)(張)金額醫(yī)療費及輔助器具費傷殘鑒定費住院伙食補助費外地就醫(yī)食宿費外地就醫(yī)交通費一次性傷殘補助金傷殘等級級按本人工資的標準計發(fā)計：喪葬補助金按上年度全省在崗職工月平均工資6個月的標準計發(fā)計：一次性工亡補助金按上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍標準計發(fā)計：一次性醫(yī)療補助金按上年度全省在崗職工月平均工資個月的標準計發(fā)計：一次性工傷長期待遇按工傷發(fā)生時上年度全省在