杭州市企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)申報(bào)表

1、杭州市職工(含建設(shè)工程項(xiàng)目農(nóng)民工)工傷保險(xiǎn)費(fèi)用支付申報(bào)表單位名稱(chēng)：?jiǎn)挝簧绫＞幪?hào)：—回執(zhí)單編號(hào)：說(shuō)明：1、本表申報(bào)需一式一份，蓋章有效。2、表格中的本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資；建筑施工企業(yè)用工本人工資以上年度全省在崗職工月平均工資的60%為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。3、勞動(dòng)、聘用合同期滿(mǎn)終止或職工與用人單位解除、終止勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)提供其相關(guān)材料。填報(bào)人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：姓名性別工傷時(shí)間解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)

2、間工傷職工基本情況身份證號(hào)是否為建設(shè)工程農(nóng)民工申報(bào)費(fèi)用核定費(fèi)用待遇項(xiàng)目單據(jù)(張)金額單據(jù)(張)金額醫(yī)療費(fèi)及輔助器具費(fèi)傷殘鑒定費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)外地就醫(yī)食宿費(fèi)外地就醫(yī)交通費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金傷殘等級(jí)級(jí)按本人工資的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)計(jì)：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金按上年度全省在崗職工月平均工資6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)計(jì)：一次性工亡補(bǔ)助金按上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)計(jì)：一次性醫(yī)療補(bǔ)助金按上年度全省在崗職工月平均工資個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)計(jì)：一次性工傷長(zhǎng)期待遇按工傷發(fā)

3、生時(shí)上年度全省在崗職工月平均工資的倍一次性計(jì)發(fā)元上述支付費(fèi)用合計(jì)（元）上述支付費(fèi)用合計(jì)（元）:生活護(hù)理費(fèi)按上年度全省在崗職工月平均工資的%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)計(jì)：每月元從年月起定期傷殘津貼按本人工資的%計(jì)發(fā)計(jì)：每月元從年月起姓名性別出生年月與工亡者關(guān)系待遇核定(按本人工資)按%標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)：計(jì)每月元從年月起按%標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)：計(jì)每月元從年月起供養(yǎng)親屬撫恤金按%標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)：計(jì)每月元從年月起單位意見(jiàn)：（蓋章）年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：（蓋章）年月日杭州市職工(含建

4、設(shè)工程項(xiàng)目農(nóng)民工)工傷保險(xiǎn)費(fèi)用支付申報(bào)表單位名稱(chēng)：?jiǎn)挝簧绫＞幪?hào)：—回執(zhí)單編號(hào)：說(shuō)明：1、本表申報(bào)需一式一份，蓋章有效。2、表格中的本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資；建筑施工企業(yè)用工本人工資以上年度全省在崗職工月平均工資的60%為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。3、勞動(dòng)、聘用合同期滿(mǎn)終止或職工與用人單位解除、終止勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)提供其相關(guān)材料。填報(bào)人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：姓名性別工傷時(shí)間解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間工傷職工基本情

5、況身份證號(hào)是否為建設(shè)工程農(nóng)民工申報(bào)費(fèi)用核定費(fèi)用待遇項(xiàng)目單據(jù)(張)金額單據(jù)(張)金額醫(yī)療費(fèi)及輔助器具費(fèi)傷殘鑒定費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)外地就醫(yī)食宿費(fèi)外地就醫(yī)交通費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金傷殘等級(jí)級(jí)按本人工資的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)計(jì)：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金按上年度全省在崗職工月平均工資6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)計(jì)：一次性工亡補(bǔ)助金按上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)計(jì)：一次性醫(yī)療補(bǔ)助金按上年度全省在崗職工月平均工資個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)計(jì)：一次性工傷長(zhǎng)期待遇按工傷發(fā)生時(shí)上年度全省在