注銷衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表_第1頁
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1、注銷衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表許可證號(hào)單位名稱單位地址法定代表人或負(fù)責(zé)人許可項(xiàng)目許可證基本情況有效期年月日至年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)注銷衛(wèi)生許可證原因：申請(qǐng)單位保證書申請(qǐng)單位保證書本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所提交的文件、證件及有關(guān)證明是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實(shí)之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人簽名：（申請(qǐng)單位蓋章）年月日備注：衛(wèi)生監(jiān)督員意見：簽名：年月日科室負(fù)責(zé)人意見：簽名

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