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1、1廠別廠別部門(mén)部門(mén)工號(hào)工號(hào)姓名姓名職務(wù)職務(wù)到職日期到職日期出生日期出生日期工傷發(fā)生時(shí)間工傷發(fā)生時(shí)間受傷部位受傷部位需休假時(shí)間需休假時(shí)間預(yù)估預(yù)估醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)預(yù)估傷殘級(jí)別預(yù)估傷殘級(jí)別預(yù)估損失額預(yù)估損失額人傷處理情況人傷處理情況借支人借支人借支金額借支金額工傷地點(diǎn)工傷地點(diǎn)事故性質(zhì)事故性質(zhì)工傷原因工傷原因工傷責(zé)任工傷責(zé)任預(yù)計(jì)結(jié)案時(shí)間預(yù)計(jì)結(jié)案時(shí)間工傷認(rèn)定日期工傷認(rèn)定日期工傷鑒定日期工傷鑒定日期工傷鑒定級(jí)別工傷鑒定級(jí)別實(shí)用醫(yī)療費(fèi)用實(shí)用醫(yī)療費(fèi)用工傷保
2、險(xiǎn)理賠醫(yī)工傷保險(xiǎn)理賠醫(yī)療費(fèi)用療費(fèi)用公司承擔(dān)的醫(yī)療公司承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用停工留薪期工資停工留薪期工資一次性傷殘補(bǔ)助一次性傷殘補(bǔ)助與再就業(yè)津貼與再就業(yè)津貼其他費(fèi)用其他費(fèi)用公司總損失額公司總損失額工傷經(jīng)辦人工傷經(jīng)辦人內(nèi)容說(shuō)明改善建議改善建議董事長(zhǎng)：董事長(zhǎng)：簽名簽名:日期日期:行政管理處行政管理處簽名簽名:日期日期:母公司總經(jīng)理：母公司總經(jīng)理：簽名簽名:日期日期:簽名簽名:日期日期:總經(jīng)理：總經(jīng)理：簽名簽名:日期日期:簽名簽名:日期日期:處級(jí)主
3、管：處級(jí)主管：簽名簽名:日期日期:簽名簽名:日期日期:直屬主管簽核部級(jí)主管：部級(jí)主管：簽名簽名:日期日期:會(huì)簽部門(mén)主管簽核簽名簽名:日期日期:行政管理處：行政管理處：簽名簽名:日期日期:行政管理處行政管理處簽名簽名:日期日期:人力資源部：人力資源部：簽名簽名:日期日期:簽名簽名:日期日期:傷殘級(jí)別主管簽核薪酬福利課：薪酬福利課：簽名簽名:日期日期:結(jié)案主管簽核簽名簽名:日期日期:1廠別廠別部門(mén)部門(mén)工號(hào)工號(hào)姓名姓名職務(wù)職務(wù)到職日期到職日期
4、出生日期出生日期工傷發(fā)生時(shí)間工傷發(fā)生時(shí)間受傷部位受傷部位需休假時(shí)間需休假時(shí)間預(yù)估預(yù)估醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)預(yù)估傷殘級(jí)別預(yù)估傷殘級(jí)別預(yù)估損失額預(yù)估損失額人傷處理情況人傷處理情況借支人借支人借支金額借支金額工傷地點(diǎn)工傷地點(diǎn)事故性質(zhì)事故性質(zhì)工傷原因工傷原因工傷責(zé)任工傷責(zé)任預(yù)計(jì)結(jié)案時(shí)間預(yù)計(jì)結(jié)案時(shí)間工傷認(rèn)定日期工傷認(rèn)定日期工傷鑒定日期工傷鑒定日期工傷鑒定級(jí)別工傷鑒定級(jí)別實(shí)用醫(yī)療費(fèi)用實(shí)用醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)理賠醫(yī)工傷保險(xiǎn)理賠醫(yī)療費(fèi)用療費(fèi)用公司承擔(dān)的醫(yī)療公司承擔(dān)的
5、醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用停工留薪期工資停工留薪期工資一次性傷殘補(bǔ)助一次性傷殘補(bǔ)助與再就業(yè)津貼與再就業(yè)津貼其他費(fèi)用其他費(fèi)用公司總損失額公司總損失額工傷經(jīng)辦人工傷經(jīng)辦人內(nèi)容說(shuō)明改善建議改善建議董事長(zhǎng)：董事長(zhǎng)：簽名簽名:日期日期:行政管理處行政管理處簽名簽名:日期日期:母公司總經(jīng)理：母公司總經(jīng)理：簽名簽名:日期日期:簽名簽名:日期日期:總經(jīng)理：總經(jīng)理：簽名簽名:日期日期:簽名簽名:日期日期:處級(jí)主管：處級(jí)主管：簽名簽名:日期日期:簽名簽名:日期日期:直屬
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