城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的功能與改進

1、2014年第5期雙月刊(第5卷總第23期)安徽行政學(xué)院學(xué)報JOURNALOFANHUIADMINISTRATIONINsrnTUTENo5，2014Bimonthly(Vo15，Sefi~No23)●社會管理DOI：1013454~issn16748638201405020城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的功能與改進楊輝(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院，安徽合肥230026)摘要：從理論上說，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶不僅具有約束、積累、支

2、付三項基本職能，還具有其他一系列派生功能。但由于思想認識和政策設(shè)計的原因，個人賬戶在建立和使用的過程中產(chǎn)生了一系列問題，不僅影響了個人賬戶功能的發(fā)揮，還引發(fā)了有關(guān)個人賬戶的存廢之爭。文章認為，對個人賬戶的建立和使用應(yīng)進行相應(yīng)的政策調(diào)整，不斷完善個人賬戶的功能，以實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；個人賬戶；功能；問題；調(diào)整中圖分類號：D6321文獻標志碼：A文章編號：1674—8638(2014)05—01050

3、81998年，國務(wù)院決定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998344號)的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，個人賬戶從而被正式引入到我國的基本醫(yī)療保險制度中。實踐中，由于理念和路徑的差異，最終形成了通道式和板塊式兩種不同的統(tǒng)賬結(jié)合的模式。在實行通道式結(jié)合的地方，參保人員的門診醫(yī)療費用先由個人賬戶支付；個人賬戶用

4、完后，由參保人個人自付；參保人自付超過一定的標準后，由社會統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。而在板塊式結(jié)合的地方，參保人的門診醫(yī)療費用，除特殊病種可由社會統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付外，主要由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由參保人個人自付。近年來，隨著門診醫(yī)療費用的不斷上漲，為解決參保職工看病難、看病貴的問題，一些城市開始探索建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)~2o12311

5、號)也提出要穩(wěn)步推進職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。此外，2010年出臺的《社會保險法》雖然明確規(guī)定了基本養(yǎng)老保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合并就個人賬戶的相關(guān)問題作出原則規(guī)定，但卻回避了對基本醫(yī)療保險籌資模式和個人賬戶的規(guī)定，門診統(tǒng)籌的探索和《社會保險法》規(guī)定的缺失引發(fā)了學(xué)術(shù)界關(guān)于個人賬戶存廢問題的激烈爭論。本文旨在借鑒現(xiàn)有學(xué)術(shù)成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地的相關(guān)規(guī)定，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶的功能進行總結(jié)，并對完善個人賬戶的管理提出相應(yīng)的建議，以

6、促進我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。一、醫(yī)療保險個人賬戶的功能(一)基本功能引人個人賬戶，實行統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保收稿日期：2014—07—07作者簡介：楊輝(1964一)，男，安徽肥東人，副教授，研究方向：社會保障管理和社會保障法。105減輕經(jīng)辦機構(gòu)的稽核負擔。二、個人賬戶存在的主要問題雖然從理論上講，個人賬戶具有多方面的功能，但由于思想認識和政策設(shè)計的原因，個人賬戶在建立和使用的過程中也產(chǎn)生了一系列問題，不僅影響了個人賬戶

7、功能的發(fā)揮，也引發(fā)了有關(guān)個人賬戶的存廢之爭。當前，個人賬戶存在的主要問題有以下幾方面。(一)個人賬戶權(quán)屬不清，管理混亂有關(guān)個人賬戶的基本屬性，來源于《決定》的相關(guān)規(guī)定，總體而言，個人賬戶既具有社會屬I生，又具有私有屬性。就社會屬性而言，《決定》明確規(guī)定，要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。據(jù)此，個人賬戶資金同社會統(tǒng)籌基金一樣，屬于基本醫(yī)療保險基金的組成部分，也要接受經(jīng)辦機構(gòu)的管理，遵守有關(guān)的管

8、理規(guī)定。就私有屬性而言，《決定》明確規(guī)定，個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。據(jù)此，個人賬戶的資金應(yīng)屬于參保人私有的財產(chǎn)，參保人對其擁有支配權(quán)和所有權(quán)。個人賬戶的資金既具有社會屬性，又具有私有屬性。雙重屬性的存在造成了各地對其管理的混亂，有的地方從其社會屬性出發(fā)，制定專門的個人賬戶管理辦法，對其進行嚴格的管理，有的地方則強調(diào)其私有屬性，實行個人自主支配]。當前，醫(yī)療保險個人賬戶的管理方式主要有：(1)采用IC卡委托銀行管

9、理模式。即醫(yī)保機構(gòu)將個人賬戶信息傳送給銀行，銀行按每個人的個人賬戶分戶存儲，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店配有讀卡機，參保人消費時，通過網(wǎng)絡(luò)與銀行連接讀取信息和扣減費用。(2)采用Ic卡由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)集中管理的模式。即醫(yī)保機構(gòu)負責IC卡的發(fā)放、對賬、回收等業(yè)務(wù)。定點醫(yī)院或藥店配備讀卡機支持脫機交易，或者與醫(yī)保機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)。定點醫(yī)院和藥店定期將參保人所消費的費用傳輸給醫(yī)保機構(gòu)，醫(yī)保機構(gòu)審核后再傳輸給銀行，銀行則根據(jù)醫(yī)保機構(gòu)的要求劃款給醫(yī)院或藥店。

10、(3)采用個人管理的活期存款模式。即銀行根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)為每個參保職工發(fā)放一個醫(yī)保專用存折，參保人持折可以隨意提取現(xiàn)金，也可用于其他消費。(二)建立個人賬戶的機會不均等雖然《決定》)規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，但在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實際運行過程中，困難企業(yè)職工、破產(chǎn)企業(yè)的退休人員以及靈活就業(yè)人員參保，很難按照統(tǒng)一規(guī)定的標準參保繳費。為了最大限度地擴大醫(yī)保的覆蓋面，有些地區(qū)就明確規(guī)定，參保人可以根據(jù)個人

11、的經(jīng)濟承受能力，自主選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險，或者僅參加社會統(tǒng)籌而不建立個人賬戶。政策的靈活性雖然有助于擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面，但又造成了參保人建立個人賬戶機會的不均等，導(dǎo)致有些參保人擁有個人賬戶，而有些參保人沒有自己的個人賬戶，而那些沒有建立個人賬戶的參保人，其門診費用只能完全由個人負擔。(三)積累作用難以發(fā)揮通常認為，醫(yī)療保險個人賬戶的積累作用在一定程度上比個人儲蓄作用更強，因為醫(yī)療保險個人賬戶的資金只能用于醫(yī)療消費，而不能用于

12、其他開支，從而排除了個人安排的偶然性，克服了部分參保人的短視傾向。此外，年輕、健康的參保人員由于較少得病，經(jīng)過多年的積累以后，其個人賬戶資金可以得到可觀的數(shù)額。但是，根據(jù)人力資源和社會保障部、國家統(tǒng)計局聯(lián)合發(fā)布的《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計報告》，經(jīng)過簡單計算可以得知，2008至2012年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶戶均積累余額分別為571元、635元、730元、858元、1018元。雖然戶均積累余額呈現(xiàn)穩(wěn)步增長的趨勢，

13、但積累余額有限乃是不爭的事實，參保職工一次住院就可能用完個人賬戶的所有積累。當前，導(dǎo)致個人賬戶積累作用難以發(fā)揮的原因主要在于：首先，在三段直通模式下，參保人只有經(jīng)過個人賬戶支付段、個人自付段以后，才能進入統(tǒng)籌基金支付段，即統(tǒng)籌基金的支付以用完個人賬戶的資金為前提。這就意味著個人賬戶積累的越多，統(tǒng)籌基金支付的可能性就越小，個人賬戶積累的越少，統(tǒng)籌基金支付的可能性就越大。因此，為了進入統(tǒng)籌基金支付段，參保人必然千方百計盡快用完個人賬戶的積累