31個內(nèi)科學(xué)經(jīng)典病例分析范文資料

1、. WORD 格式整理. . . .專業(yè)知識分享. . 病例分析庫 病例分析一 病例分析一 病例摘要 病例摘要 患者王某，46 歲，女性，對稱性多關(guān)節(jié)腫痛 1 年，加重 3 月入院?；颊?1 無明顯原因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴有晨僵

2、，每天可持續(xù)>1 小時，自行口服“雙氯滅痛片、強的松片”癥狀可好轉(zhuǎn)，未規(guī)律治療。近 3 月，出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)，雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，以上關(guān)節(jié)腫痛加重，并出現(xiàn)雙肘、枕部皮下結(jié)節(jié)。為進一步診治來我院。起病以來，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、個人史、月經(jīng)婚育史無特殊。家族史中其母患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 體格檢查：血壓 130/76mmHg，心肺腹無特殊陽性體征。雙肘、枕部皮膚可觸及皮下結(jié)節(jié)。 ，質(zhì)硬，無壓痛。左手第 2、3、4 近端

3、指間關(guān)節(jié)、右手第 3、5 近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，左 2、3、4 掌指關(guān)節(jié)、右 3、4、5掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+） ，雙肘關(guān)節(jié)活動受限，左足第二跖趾關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢無水腫。 輔助檢查： 血常規(guī)：白細胞 5.1×109/L，血紅蛋白 96g/L，血小板 538×109/L； 尿常規(guī)：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細胞(-)，白細胞(-)； 血液生化檢查： BUN6.2 mmol/L， C

4、r 96.3μmmol/L， UA 336.7μmmol/L， ALT38U/L， TP 77.6 g/L， AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L； 血沉 76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl； 免疫系列：RF1：1280（+） ，AKA（+） ，ANA 1：80（斑點型） ；Ads-DNA (-)。 診斷 診斷 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（病情活動期） 診斷依據(jù) 診斷依據(jù): 1.為中年女性，病程 1 年； 2.

5、對稱性多關(guān)節(jié)腫痛 時間>6 周； 3.累及手關(guān)節(jié)，包括雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)，時間>6 周； 4.>3 個關(guān)節(jié)區(qū)，時間>6 周； 5.晨僵>1 小時，時間>6 周； 6.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； 7. RF 及 AKA 陽性。 根據(jù) RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病例符合 6 條，并排除其他結(jié)締組織疾病，可以診斷為 RA。 下一步需要做的檢查 下一步需要做的檢查 1.雙手 X 線片。 2.抗

6、 ENA 多肽譜，以及唾液流率、眼三項。 3.胸片。 鑒別診斷及鑒別要點 鑒別診斷及鑒別要點 1.強直性脊柱炎：是一種以附著點炎為主要病理改變的疾病，累及中軸關(guān)節(jié)，如骶髂關(guān)節(jié)、脊柱，也可有外周關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，外周關(guān)節(jié)的炎癥往往不遺留關(guān)節(jié)畸形，且多以下肢大關(guān)節(jié)為主要受累關(guān)節(jié)。最初可表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)的破壞，后出現(xiàn)脊柱的活動受限，該病往往有家族聚集現(xiàn)象，并與 HLA-B27 相關(guān)，也可有關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)，如眼炎、心臟的表現(xiàn)。 2.其他結(jié)締組織病

7、：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥均可引起關(guān)節(jié)的腫痛，但這些疾病除關(guān)節(jié)腫痛外還有本疾病所特有的特征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可由面部紅斑、口腔潰瘍、血液及腎臟系統(tǒng)的損. WORD 格式整理. . . .專業(yè)知識分享. . 2.盒狀紅斑 3.日光過敏 4

8、.口腔或鼻咽部無痛性潰瘍 5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，有 2 個或 2 個以上的關(guān)節(jié)腫脹或積液 6.漿膜炎，心包或胸膜出現(xiàn)摩擦音或滲液 7.腎臟病變，蛋白尿>0.5g/天，細胞管型 8.神經(jīng)系統(tǒng)異常，有神經(jīng)精神癥狀或癲癇 9. 血液系統(tǒng)異常，溶血性貧血、白細胞減少（<4×109/L） ，淋巴細胞減少（<1.5×109/L） ，血小板減少（<100×109/L） 10. 免疫學(xué)異常

9、，LE 細胞陽性，或抗 dsDNA 陽性，或抗 Sm 抗體陽性或抗梅毒血清試驗假陽性至少持續(xù) 6個月 11. 抗核抗體陽性 下一步需要做的檢查 下一步需要做的檢查 1.24 小時尿蛋白定量； 2.補體：C3、C4； 3.胸片。 鑒別診斷及鑒別要點 鑒別診斷及鑒別要點 1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：RA 的關(guān)節(jié)疼痛以小關(guān)節(jié)如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)為主，同時伴有關(guān)節(jié)腫脹，晨僵，晚期可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵直，典型的為鵝頸樣改變。一般無

10、腎臟損害，Ad-DNA 多為陰性，補體一般正常，活動期血小板往往升高。而 SLE 患者的關(guān)節(jié)疼痛多無畸形，無關(guān)節(jié)破壞。 2.腎臟疾病：患者 24 小時尿蛋白 5.9g，有低白蛋白血癥，高脂血癥，水腫，符合腎病綜合征的診斷，結(jié)合患者多系統(tǒng)損害，考慮為 SLE，狼瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應(yīng)該與原發(fā)性腎病綜合征，紫癜性腎炎等疾病相鑒別。 3.血液系統(tǒng)疾?。夯颊呷毎麥p少，應(yīng)于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病鑒別。

11、SLE 患者發(fā)生慢性貧血，少部分為溶血性貧血，粒細胞減少發(fā)生率為 40%。有 20%的表現(xiàn)為血小板減少，與血漿中存在抗血小板抗體有關(guān)。并與狼瘡活動有關(guān)。而溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜不會出現(xiàn)系統(tǒng)的損害，且自身抗體往往為陰性。 治療措施 治療措施 1.一般治療 1)活動期應(yīng)臥床休息。 2)平時注意避免日光紫外線照射，夏天穿長袖衣服，外出打傘。 3)育齡婦女采用工具避孕，避免口服避孕藥。 4)病情變化應(yīng)去醫(yī)院檢查，及時治療

12、。 2.藥物治療 使用大劑量的皮質(zhì)類固醇，如甲基強的松龍 120mg/日，連續(xù)使用 3-5 天后改為 1mg/kg/日；因為有腎臟損害，加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，1.0g/月，連續(xù) 6-8 月。因為有明顯的血小板減少，還可以使用雄激素、長春新堿。如血小板顯著減少，可以考慮靜注大劑量的丙種球蛋白，或者考慮血漿置換。 病例分析三 病例分析三 病例摘要： 病例摘要： 患者， 女性，52 歲。 乏力、 多尿伴體重減輕 2 年余。 2 年前