連云港市職工工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)表_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、連云港市職工工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)表單位名稱（蓋章）： 單位代碼： 單位性質(zhì)：姓 名 公民身份證號(hào)碼參加工 作時(shí)間工傷（ 亡）時(shí)間工傷 認(rèn)定 時(shí)間勞動(dòng) 鑒定 時(shí)間鑒 定 等 級(jí)護(hù) 理 等 級(jí)醫(yī)療費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金一次性醫(yī)療補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金喪 葬 補(bǔ) 助 金工傷退養(yǎng) 撫恤親屬證件 名稱證件號(hào)碼 （或出具 單位） 時(shí)間 金額傷 殘 津 貼護(hù) 理 費(fèi)其 它撫 恤 津 貼配 偶子 女父 母其 它單位負(fù)責(zé)人： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：經(jīng)辦人：

2、 年 月 日 經(jīng)辦人： 年 月 日備注：1、證件名稱：A、工傷認(rèn)定書；B、工傷傷殘鑒定書；C、火化證；D、被撫恤親屬身份證明；E、供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定證明；F、其它證明。2、此表一式二份，單位一份，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一份。連云港市職工工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)表單位名稱（蓋章）： 單位代碼： 單位性質(zhì)：姓 名

3、 公民身份證號(hào)碼參加工 作時(shí)間工傷（ 亡）時(shí)間工傷 認(rèn)定 時(shí)間勞動(dòng) 鑒定 時(shí)間鑒 定 等 級(jí)護(hù) 理 等 級(jí)醫(yī)療費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金一次性醫(yī)療補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金喪 葬 補(bǔ) 助 金工傷退養(yǎng) 撫恤親屬證件 名稱證件號(hào)碼 （或出具 單位） 時(shí)間 金額傷 殘 津 貼護(hù) 理 費(fèi)其 它撫 恤 津 貼配 偶子 女父 母其 它單位負(fù)責(zé)人： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：經(jīng)辦人： 年 月 日 經(jīng)辦人

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