強制免疫疫苗“先打后補”申請表、補助資金申請表

1、—1—附表 1強制免疫疫苗“先打后補”申請表申請日期： 年 月 日名稱地址負責人 聯(lián)系電話身份證號碼畜禽種類種 畜：?種豬 ?種牛 ?種羊 ?其他 種 禽：?種雞 ?種鴨 ?種鵝 ?其他 奶 畜：?奶牛 ?奶山羊 ?其他 商品畜禽：?育肥豬 ?肉牛 ?肉羊 ?蛋禽 ?肉禽 ?其他 存欄情況 種畜禽、奶畜（頭、只） 商品畜禽（頭、

2、只）備案存欄量基本信息實際存欄量自購疫苗種類?O 型口蹄疫苗 ?O 型—A 型口蹄疫疫苗 ?布?。⊿2）疫苗?高致病性禽流感（H5-H7）三價苗 ?小反芻獸疫疫苗 是否已在陜西智慧動監(jiān)平臺備案，且信息準確。? 是? 否是否建立免疫、消毒、監(jiān)測、疫情報告和無害化處理等管理制度和記錄檔案。? 是? 否能否依法履行強制免疫義務，且免疫密度及質量達到國家規(guī)定標準。? 能? 否能否按規(guī)定采購、保藏、使用疫苗，

3、并建立臺賬、上傳疫苗采購發(fā)票。? 能? 否條件要求能否按要求進行免疫抗體檢測，上傳抗體檢測報告，并對不合格的及時進行補免。? 能? 否能否按規(guī)定申報檢疫，并自覺接受各級農業(yè)農村部門的監(jiān)督、檢查、檢測和流調等。? 能? 否申請人承諾本人承諾：本場自愿參加強制免疫疫苗“先打后補”，嚴格遵守動物防疫有關規(guī)定，自覺落實強制免疫等動物防疫措施，如因違反相關規(guī)定造成本場發(fā)生重大動物疫情或引起疫情傳播擴散的，愿意承擔相應法律責任；以上申請信息真實準確

4、，如有虛假，自愿放棄強制免疫疫苗“先打后補”補助的申領資格。承諾人：鄉(xiāng)鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)機構意見 縣農業(yè)農村部門意見備注：1.該表由養(yǎng)殖場（戶）填寫，2023 年可下載填寫后，掃描上傳陜西智慧動監(jiān)信息平臺，2024 年以后可在線填報并提交；2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)機構收到申請后初審，提交縣級農業(yè)農村部門，線上簽署審核意見。附表 2強制免疫疫苗“先打后補”補助資金申請表填報時間： 年 月 日名稱 負責人地址 聯(lián)系電話基本信息（信息系統(tǒng)自動

5、生成）畜禽種類備案存欄量 種畜禽、奶畜： 商品畜禽： 當前存欄量 種畜禽、奶畜： 商品畜禽： 年度屠宰用產地檢疫數(shù)量生產情況年度免疫畜禽數(shù)量采購日期 生產企業(yè) 疫苗品種生產批號采購數(shù)量（毫升、頭份）單價（元）合計采購疫苗量（毫升、頭份）強制免疫疫苗采購情況合計采購疫苗金額（元）申請補助資金（元）開戶行 戶名 銀行賬戶信息 銀行賬號鄉(xiāng)鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)機構意見縣級農業(yè)農村部門意見備注：該申請表由養(yǎng)殖場（戶）在信