卒中后淡漠6個月內(nèi)變化及淡漠相關(guān)因素的研究.pdf

1、目的:
　　卒中后淡漠（poststroke apathy，PSA）是常見的卒中后情感障礙，大約每3個卒中病人中就有1個發(fā)生淡漠，但是它是尚未被足夠認知的神經(jīng)心理學(xué)癥狀。1991年，Marin明確地指出淡漠是一種獨立的神經(jīng)精神癥狀，同時制定了淡漠評估量表，淡漠通常定義為目的性行為、動機和認知減少的疾病。雖然卒中后淡漠相關(guān)研究有限，但是它是卒中后的常見癥狀。卒中后淡漠影響卒中后患者的功能恢復(fù)、日常生活能力、健康狀態(tài)、生活質(zhì)量，同時也

2、給患者的看護者造成了巨大的負擔(dān)。盡管如此，卒中后淡漠的病因和發(fā)病機制仍不清楚，目前尚無有效的治療方法。不同的研究設(shè)計，結(jié)果，討論導(dǎo)致卒中后淡漠的發(fā)病率，臨床特征和預(yù)后的影響有很大差別。因此，卒中后淡漠逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點，目前仍存在許多爭議。關(guān)于卒中后淡漠的研究主要集中在社會人口學(xué)資料、既往腦血管病史、慢性疾病史（高血壓，冠心病，糖尿病等）、梗死的部位、認知功能、卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)、卒中

3、嚴重性、功能結(jié)局、日常生活能力等等。僅有少數(shù)研究生化指標(biāo)與卒中后淡漠間的關(guān)系。為了進一步明確PSA的相關(guān)因素，我們收集了腦梗死急性期及發(fā)病后6個月的臨床資料包括:性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住情況;同時收集臨床資料包括:入院時血壓（收縮壓，舒張壓）、既往缺血性卒中史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、淡漠程度、認知障礙、神經(jīng)功能缺損、功能障礙、日常生活能力、腦梗死部位，并且監(jiān)測急性期和6個月的糖化血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血漿同型半

4、胱氨酸、血尿酸、血脂系列、纖維蛋白原的水平，通過統(tǒng)計學(xué)分析篩選出PSA的相關(guān)因素，從而積極控制相關(guān)危險因素，以便早期識別PSA并給予及時有效的干預(yù)，改善卒中患者的預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。
　　材料與方法:
　　一、研究對象
　?。ㄒ唬┎±M:
　　從2012年12月至2014年7月，對在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)入院的急性腦梗死病人進行篩查，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，我們收集了318例急性腦梗塞病人（男性17

5、4例，女性144例，年齡在38-87之間，平均年齡63.38±11.22歲）。
　　1、入選標(biāo)準(zhǔn):
　　①年齡≥18歲;②急性缺血性卒中的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要有明確影像學(xué)證據(jù);③發(fā)病至入組時間在1周內(nèi)（發(fā)病時間定義為最后看起來正常的時間）;④均簽署知情同意書。
　　2、排除標(biāo)準(zhǔn):
　　①存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病史:癡呆病史、帕金森病、腦腫瘤;②DSM-Ⅳ診斷精神發(fā)育遲滯、抑郁癥（或抑郁自評

6、量表SDS≥50分）、存在焦慮癥、精神分裂癥病史;③嚴重失語:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Healthstroke scale, NIHSS)評分語言或構(gòu)音障礙項目評分大于等于2分;嚴重的聽覺或視覺損害;④短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、甲狀腺疾病;⑤嚴重的心功能不全，肝功能不全，腎功能不全，嚴重肺部疾病或惡性腫瘤;⑥藥物濫用或藥物依賴。
　　3、脫落標(biāo)準(zhǔn):

7、①隨訪期間出現(xiàn)意外的可影響患者生存或生活質(zhì)量的事件（如車禍等）;②發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他嚴重的非腦血管病，可影響生存或生活質(zhì)量的疾病;③隨訪期間再發(fā)腦卒中事件。
　?。ǘφ战M:
　　對照組為同期具有明確腦動脈粥樣硬化危險因素的我院體檢患者，共318人（男性181例，女性137例，年齡在41-85歲之間，平均年齡61.25±11.22歲）所有入選者均簽署知情同意書，性別與年齡與病例組大致匹配。排除標(biāo)準(zhǔn):既往卒中史和抑郁者（SDS評

8、分≥50分）。
　　二、研究方法
　?。ㄒ唬┘毙云谂R床資料的收集
　　1、對照組資料的收集
　　參與研究的神經(jīng)科醫(yī)生收集性別、年齡、淡漠評分(AS評分)、SDS評分。
　　2、病例組資料的收集（腦梗死發(fā)生2周內(nèi)收集）
　　神經(jīng)科醫(yī)生收集人口統(tǒng)計學(xué)資料包括:性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住情況;同時收集臨床資料包括:入院時血壓（收縮壓，舒張壓）、既往缺血性卒中史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史?；橐?/p>

9、狀態(tài)定義為:單身、已婚、離異、喪偶。居住情況定義為:單獨居住、與配偶或子女居住、與他人居住。所有入選患者均應(yīng)用中國缺血性卒中亞型分析CISS進行卒中分型，包括:大動脈粥樣硬化性卒中、心源性卒中、小血管病性、其他原因、不明原因。
　　3、量表評定:PSA、卒中后抑郁(Poststroke depression，PSD)、認知功能、卒中嚴重程度、功能結(jié)局的評定:由經(jīng)過培訓(xùn)的心理學(xué)醫(yī)生進行評定:應(yīng)用淡漠量表(Apathy Scale，A

10、S)評估淡漠、應(yīng)用SDS評分評估PSD（SDS評分≥50分診斷為PSD）。由富有經(jīng)驗的神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生應(yīng)用MMSE評估認知功能，由同一個神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生應(yīng)用NIHSS評分評定卒中嚴重程度、應(yīng)用MRS量表評估功能結(jié)局、應(yīng)用BI評分評估日常生活能力。
　　4、影像學(xué)資料的收集:所有患者在7天內(nèi)完成頭DWI或頭CT掃描。由不知道淡漠診斷結(jié)果的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估所有的影像學(xué)資料。同一個神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)用改良Fazekas量表評價腦白質(zhì)疏松程度，改良F

11、azekas scale是北京天壇醫(yī)院影像中心目前常用的腦白質(zhì)疏松評估量表:1級:斑點狀白質(zhì)疏松改變，2級:斑塊狀，早期融合白質(zhì)疏松改變，3級:斑片狀，大片狀融合白質(zhì)疏松改變，包圍側(cè)腦室。
　　5、實驗室資料的收集
　　患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血并檢測:血漿同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、血脂系列、纖維蛋白原(

12、FIB)、糖化血紅蛋白(HbA1C)。
　?。ǘ┌l(fā)病后6個月時資料的收集
　　于患者首次發(fā)病6個月時門診或入院隨訪，再次記錄患者性別和年齡，并由同一位心理科醫(yī)生及神經(jīng)科醫(yī)師完成AS、SDS、MMSE、NIHSS、MRS和BI量表的評定，并于次日清晨抽取空腹靜脈血檢測:Hcy、UA、hs-CRP、血脂系列、FIB、HbA1C。詳細查體并在必要時完善頭CT或頭DWI檢查除外新發(fā)腦血管病。
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13、根據(jù)急性期和6個月PSA的情況，將患者分成4組（見表1）:表1，患者分組情況 A組 B組 C組 D組腦梗塞急性期 A ANA NA發(fā)病后6個月 ANA A NA注:A:淡漠，NA:非淡漠
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　　應(yīng)用AS量表對患者的淡漠狀態(tài)進行評價，AS總分≥14分診斷為PSA，評分越高，淡漠程度越嚴重。并據(jù)此將患者分為淡漠組（A組）與非淡漠組(NA組)。
　?。ㄎ澹┙y(tǒng)計分析
　　應(yīng)用SPSS13.0進行統(tǒng)計分

14、析。淡漠與非淡漠組間比較:定量資料應(yīng)用獨立樣本t檢驗，定性資料應(yīng)用卡方檢驗。引入單因素和多因素Logistic回歸來分析評估急性期PSA的相關(guān)因素，四組患者急性期資料則應(yīng)用一般線性模型單變量分析來進行組間比較。
　　結(jié)果:
　　1、病例組腦梗死急性期淡漠的發(fā)病率明顯高于對照組，在腦梗死急性期和發(fā)病6個月時PSA的發(fā)病率無明顯差異。
　　2、在6個月的隨訪過程中，我們的研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁65人，再發(fā)腦卒中16人，并發(fā)腫瘤

15、或其他嚴重疾病4人，死亡6人，拒絕隨訪及失去聯(lián)系7人，共98人，完成急性期及6個月兩次隨訪者共220人（男性:120例，女性:100例，年齡在37-88歲之間，平均年齡為63.65±11.11歲）。患者的分組情況詳見表2:表2，患者分組情況腦梗塞急性期發(fā)病后6個月人數(shù)所占百分比％A組 A A6328.6％B組 ANA3214.5％C組 NA A2712.3％D組 NA NA9844.5％注:A:淡漠，NA:非淡漠
　　3、在腦梗死

16、發(fā)病后6個月時，A組年齡、NIHSS評分、MRS評分、hs-CRP水平、Hcy水平明顯高于NA組，而受教育程度、MMSE評分、BI評分、HbA1C水平、UA水平明顯低于NA組，考慮腦梗死發(fā)病6個月時，以上因素與卒中后淡漠相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。淡漠與非淡漠組間性別、血脂水平與FIB水平無差別。
　　4、在急性期通過對病例組進行單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在單因素分析中:年齡、受教育程度、缺血性卒中史

17、、NIHSS評分、MRS評分、MMSE評分、BI評分、額葉病變、基底節(jié)病變、腦橋病變、腦白質(zhì)疏松、改良Fazekas評分、HbA1C水平、hs-CRP水平、Hcy水平、UA水平與PSA有關(guān)。在多因素分析中:較低的MMSE評分(OR值:0.802，95％可信區(qū)間:0.715-0.900，p＜0.001)、額葉病變(OR值:6.580，95％可信區(qū)間:2.041-21.212，p=0.002)、基底節(jié)病變（OR值:2.701，95％可信區(qū)間

18、:1.105-6.599，p=0.029）、較低HbA1C水平（OR值:0.559，95％可信區(qū)間:0.424-0.737，p＜0.001）、較高的hs-CRP水平(OR值1.384，95％可信區(qū)間:1.173-1.632，p＜0.001)、較高Hcy水平（OR值:1.053，95％可信區(qū)間:1.010-1.096，p=0.014）、較低UA水平(OR值:0.992，95％可信區(qū)間0.986-0.998，p=0.005)與PSA有關(guān)，并

19、且是PSA的相關(guān)危險因素。
　　5、四組患者急性期一般資料比較結(jié)果提示:年齡、受教育情況、NIHSS評分、MRS評分、MMSE評分、BI評分、HbA1C、hs-CRP、Hcy、 UA指標(biāo)存在差異。組間進行多重對比:與D組比較，A、B、C組年齡、NIHSS評分、MRS評分、hs-CRP、Hcy數(shù)值升高，與D組比較，A、B、C組受教育情況、MMSE評分、BI評分、HbA1C，UA數(shù)值降低。與A組MMSE、HbA1C數(shù)值低于B、C、D組

20、，與A組hs-CRP水平高于B、C、D組，A、B、C、D組，考慮腦梗死急性期MMSE評分，HbA1C水平，hs-CRP水平可能是腦梗死發(fā)病后6個月PSA的預(yù)測因素。而性別、血脂、FIB差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　1、腦梗死患者急性期淡漠的發(fā)病率明顯高于健康對照組。
　　2、腦梗死發(fā)病后急性期與發(fā)病后6個月PSA的發(fā)病率無顯著差別。
　　3、腦梗死急性期較低的MMSE評分、額葉病變、基底節(jié)病變、較低HbA1