乳腺癌內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢新型示蹤技術(shù)的驗(yàn)證研究.pdf

1、目的：
　　乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)（Internal Mammary Lymph Node, IMLN)狀況具有與腋窩淋巴結(jié)（Axillary Lymph Node, ALN）相同的預(yù)后價(jià)值。隨著前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）的發(fā)展，內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢（ Internal Mammary-SLNB, IM-SLNB）可能以最小的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估IMLN狀況，為乳腺癌患者提供更為準(zhǔn)確的個(gè)體化治療

2、策略。但應(yīng)用傳統(tǒng)示蹤劑注射技術(shù)所達(dá)到的 IMLN顯像率低，已成為限制IM-SLNB廣泛開(kāi)展的瓶頸?；诩韧父C SLNB的經(jīng)驗(yàn)，我們嘗試建立了新型核素示蹤技術(shù)（將核素示蹤劑注射在乳暈外周6點(diǎn)和12點(diǎn)），并獲得了較高的顯像率。但由于乳腺癌內(nèi)乳淋巴引流途徑尚不明確，我們無(wú)法確定內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)（ Internal Mammary Sentinel Lymph Node, IM-SLN）是否同腋窩前哨淋巴結(jié)一樣，不僅僅是引流乳腺原發(fā)腫瘤區(qū)域，也

3、是引流整個(gè)乳腺腺體的前哨淋巴結(jié)；而乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的棄用，使得我們無(wú)法對(duì)?新型核素示蹤劑注射技術(shù)?引導(dǎo)IM-SLNB的準(zhǔn)確性進(jìn)行直接驗(yàn)證。因此，本研究將不同示蹤劑注射于乳腺腺體的不同區(qū)域，觀察其是否可以定位至相同的IM-SLN，以驗(yàn)證乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢新型核素示蹤劑注射技術(shù)及IM-SLN假說(shuō)的的準(zhǔn)確性。
　　方法：
　　自2011年12月至2014年12月，455例通過(guò)活檢確診為浸潤(rùn)性乳腺癌的患者入組本研究，均同意術(shù)前接受

4、前哨淋巴結(jié)示蹤劑注射并同意術(shù)中行IM-SLNB。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為乳腺原位癌、碘過(guò)敏、ICG過(guò)敏、孕婦及產(chǎn)婦患者。本研究為乳腺癌IM-SLNB新型核素示蹤技術(shù)的前瞻性隊(duì)列研究，其中包括3個(gè)階段：1.傳統(tǒng)核素示蹤劑注射技術(shù)階段；2.新型核素示蹤劑注射技術(shù)階段；3.新型注射技術(shù)驗(yàn)證研究階段。在傳統(tǒng)示蹤技術(shù)階段，術(shù)前5-20小時(shí)將核素示蹤劑（0.4-1.0ml18.5-44.4MBq99mTc-硫膠體）注射于腫瘤周圍腺體層內(nèi)。在新型核素示蹤劑

5、注射技術(shù)階段，在超聲引導(dǎo)下將核素示蹤劑（1.0-1.2ml9.25-18.5MBq99mTc-硫膠體）注射于距乳暈區(qū)0.5-1.0cm的6點(diǎn)和12點(diǎn)位的腺體層內(nèi)。在新型核素示蹤劑注射技術(shù)驗(yàn)證研究階段，按照新型核素示蹤劑注射技術(shù)注射核素示蹤劑，另外，術(shù)前5分鐘將熒光示蹤劑（1.0ml0.5％吲哚菁綠, Indocyanine Green, ICG）注射于腫瘤周圍腺體層內(nèi)。術(shù)前1小時(shí)進(jìn)行ECT（Toshiba GCA901AHG,日本東芝公

6、司）胸部淋巴閃爍顯像和γ探測(cè)儀（Neoprobe2000,美國(guó)強(qiáng)生公司）檢測(cè)具有放射性活性的IM-SLN。對(duì)明確存在放射性活性IM-SLN的患者行IM-SLNB，術(shù)中運(yùn)用熒光脈管系統(tǒng)成像儀（MDM-I型脈管系統(tǒng)成像儀,廊坊明德生物醫(yī)藥技術(shù)有限公司）明確所檢出IM-SLN的熒光情況。詳細(xì)記錄IM-SLN的檢出數(shù)目和示蹤劑顯像情況，以統(tǒng)計(jì)分析IM-SLN的顯像率和不同示蹤劑的相關(guān)率。全部檢出的IMLN都進(jìn)行常規(guī)病理檢驗(yàn)。完整的記錄每一個(gè)IM

7、-SLN的核素計(jì)數(shù)、解剖位置、最大直徑、IM-SLNB耗時(shí)及詳細(xì)的組織病理情況。運(yùn)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，對(duì)不同方法確定的比率進(jìn)行卡方或者Fisher檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　本研究為單中心臨床研究，全部患者都簽署了知情同意書(shū)并通過(guò)了山東省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（審批號(hào)分別為：2005/11/15和SDTHEC

8、20130324）。在術(shù)中和術(shù)后兩周隨訪中出現(xiàn)的任何毒性反應(yīng)及不良事件都將詳細(xì)記錄下來(lái)。
　　結(jié)果：
　　研究共入組455例乳腺癌患者，其中58例為傳統(tǒng)核素示蹤注射技術(shù)組，235例為新型示蹤注射技術(shù)組，162例為新型核素示蹤劑注射技術(shù)驗(yàn)證組。各組患者間的年齡、BMI、腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤組織學(xué)分型、放射性示蹤劑劑量及IM-SLNB時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（全部P>0.05）。新型核素示蹤劑注射技術(shù)組的術(shù)前淋巴結(jié)閃爍顯像和/或

9、γ探測(cè)儀發(fā)現(xiàn)IM-SLN的顯像率為70.6%（166/235）明顯高于傳統(tǒng)示蹤技術(shù)組的15.5%（9/58, P<0.001）。傳統(tǒng)示蹤技術(shù)組和新型核素示蹤劑注射技術(shù)組在腋窩前哨淋巴結(jié)顯像率（P=0.991）、腋窩前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)目（P=0.851）及IM-SLN檢出數(shù)目（P=0.692）方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　在新型核素示蹤劑注射技術(shù)驗(yàn)證階段術(shù)前淋巴結(jié)閃爍顯像和/或γ探測(cè)儀發(fā)現(xiàn)IM-SLN的顯像率與新型核素示蹤劑注射技術(shù)組無(wú)明顯

10、統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（70.6%,166/235 vs72.8%118/162, P=0.858）。另外，這兩組間的IM-SLNB成功率、IM-SLNB耗時(shí)及IM-SLN大小無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（全部P>0.05）。在所有新型核素示蹤劑注射技術(shù)指導(dǎo)IM-SLNB的患者中（包括新型核素示蹤劑注射技術(shù)組和新型核素示蹤劑注射技術(shù)驗(yàn)證組），總共檢出409枚IM-SLN，中位數(shù)為2（范圍1-4枚）。IM-SLN的位置集中于第2（46.9%,192/409）和第

11、3（39.9%,163/409）肋間，IM-SLN轉(zhuǎn)移主要位于第2（56.4%,22/39）和第3（43.6%,17/39）肋間。在新型注射示蹤技術(shù)驗(yàn)證組，71.2%（141/198）的IM-SLN位于內(nèi)乳血管外側(cè)，28.8%（41/198）的位于內(nèi)乳血管內(nèi)側(cè)。在臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者中，IM-SLN的轉(zhuǎn)移率為6.9%（13/188），臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的IM-SLN轉(zhuǎn)移率為28.2%（11/39）。
　　在新型核素示蹤劑注射

12、技術(shù)驗(yàn)證組，110例患者成功進(jìn)行了IM-SLNB，其中94例確定核素和熒光示蹤劑都引流到同一IM-SLN，16例患者僅發(fā)現(xiàn)核素示蹤劑陽(yáng)性的IM-SLN。因此，核素示蹤劑和熒光示蹤劑的相關(guān)率為85.5%（94/110, Case-base, Spearman coefficient correlation0.806, P<0.001）。
　　在本研究中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和不良事件?？偣?例患者在注射了ICG之后發(fā)現(xiàn)了小的皮膚反應(yīng)。

13、術(shù)中9例患者（3.8%,9/236）出現(xiàn)點(diǎn)狀胸膜損傷，術(shù)中使用OB膠成功粘合，術(shù)后行胸部X線檢查均未發(fā)現(xiàn)氣胸。術(shù)中11例患者（4.7%,11/236）出現(xiàn)內(nèi)乳動(dòng)脈出血，術(shù)中都成功止血。在術(shù)后2周的隨訪中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)。經(jīng)肋間IM-SLNB并沒(méi)有增加患者的實(shí)際住院天數(shù)。
　　結(jié)論：
　　1、注射于乳腺癌患者乳腺腺體內(nèi)不同部位的核素示蹤劑和熒光示蹤劑能夠引流至同側(cè)內(nèi)乳的同一IM-SLN。
　　2、新型核