醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付績效評價研究——以蘇北某市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為例.pdf

1、醫(yī)療保險基金運行的核心機制是基金的籌集、使用、調(diào)度和保值。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入分配為個人醫(yī)療帳戶和統(tǒng)籌基金兩大部分。其中統(tǒng)籌基金支出的主要面向當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)，占統(tǒng)籌基金總量75％，其余25％主要用于異地醫(yī)療。因此醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對本地定點醫(yī)療機構(gòu)的付費方式是醫(yī)?；鹬С龅年P(guān)鍵性控制環(huán)節(jié)，它關(guān)系到能否促進醫(yī)療資源的合理公平使用，并反向影響著籌資水平的確定和基金結(jié)余水平的控制。目前，我國以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)

2、療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及多形式的補充醫(yī)療保險構(gòu)建的基本醫(yī)療保障體系已基本完備。伴隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平的逐步提高，人們的健康需求也日益增多。而目前，人口老齡化、疾病譜擴展、醫(yī)療服務(wù)、信息不對稱等問題，導致醫(yī)療費用增速已經(jīng)遠遠超過了經(jīng)濟水平的增速，對醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性發(fā)展帶來嚴峻挑戰(zhàn);“看病難、看病貴”現(xiàn)狀成為制約經(jīng)濟發(fā)展、影響社會穩(wěn)定的瓶頸。圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生機制改革戰(zhàn)略部署的指導思想和任務(wù)目標，全國各地積極開展醫(yī)療保險支付制

3、度的改革和實踐。從以往傳統(tǒng)、單一的付費方式向適合實際的復合式付費方式推進。但如果只是單純改變付費方式，而缺乏對付費方式有效的績效評價，費用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等效果仍會大打折扣。因此醫(yī)保部門要實行精細化管理，建立一套能夠科學、客觀、公正地反映付費方式效果的績效評價體系，使醫(yī)保支付管理績效成為評估經(jīng)辦機構(gòu)管理水平和醫(yī)療保險運行效果的重要依據(jù)。在此背景之下，探索構(gòu)建支付管理績效評價指標體系，深入系統(tǒng)的研究探索支付制度改革，對制度設(shè)計和管理績效

4、的改進將具有十分必要的意義。
　　本研究分為五個部分：第一章提出我國必須加快進行醫(yī)療保險付費機制改革的目的及意義；第二章主要對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付進行理論研究、分析比較；第三章重點闡述了國外醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗；第四章則根據(jù)國內(nèi)外的改革實踐經(jīng)驗，選取科學合理的評價指標構(gòu)建績效評價體系，并利用層次分析法進行績效評價指標體系構(gòu)建，并運用所構(gòu)建的績效評價體系對某市2009年-2012年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付改革