山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算運行研究.pdf

1、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋率逐年提升，但是由于制度遵循屬地化管理原則，且現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，造成異地就醫(yī)參保人報銷困難、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理不便。在面對人員流動增多、異地就醫(yī)需求增大的情況下，異地就醫(yī)結(jié)算問題凸顯?！笆濉币?guī)劃建議指出，要健全醫(yī)療保險制度，完善異地就醫(yī)結(jié)算管理，重點解決異地安置的退休人員的就醫(yī)需求。
　　職工醫(yī)療保險是對參保人患病后醫(yī)療費用損失進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)谋ｋU。異地就醫(yī)結(jié)算是根據(jù)相關(guān)規(guī)定對醫(yī)療保險參

2、保人跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用給予報銷結(jié)算。實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，減輕參保人墊付負(fù)擔(dān)重、報銷難的問題是現(xiàn)階段異地就醫(yī)結(jié)算工作的目的。
　　山西省在完成基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，選擇異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算模式，統(tǒng)一社會保障卡，搭建異地就醫(yī)系統(tǒng)平臺。到2014年底，全面實現(xiàn)省內(nèi)11個市級統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)全省完全意義上的“省級聯(lián)動、互聯(lián)互通”，減輕了參保人員報銷負(fù)擔(dān)，方便了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核管理。截止2016年底，山西省省內(nèi)異地就

3、醫(yī)直接結(jié)算超過32萬人次，總費用金額超過11億元。
　　在取得相應(yīng)成績的基礎(chǔ)上，山西省城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)結(jié)算也存在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)效率較低、系統(tǒng)平臺建設(shè)不完善、異地就醫(yī)結(jié)算發(fā)展不均衡、部分地區(qū)醫(yī)保基金風(fēng)險較大、影響分級診療制度實施的一系列問題。具體表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)人員少但工作復(fù)雜不易協(xié)調(diào)、系統(tǒng)兼容性差且資金不足、各地異地就醫(yī)結(jié)算運行效果差異較大、部分地區(qū)醫(yī)?；鹜饬黠L(fēng)險加大、結(jié)算便利增加大醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)從而不利于分級診療。