云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付制度分析及實行病種定額付費的可行性探討.pdf

1、日益高昂的醫(yī)療費用一直是困擾世界醫(yī)療領(lǐng)域的難題，因此世界各國都在積極研究如何降低醫(yī)療成本。目前，醫(yī)療領(lǐng)域普遍認為規(guī)范供方（醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)）行為比規(guī)范需方的行為在控制醫(yī)療費用方面效果更加明顯，而對供方行為的控制關(guān)鍵在于支付控制。因為醫(yī)療保險的費用支付作為醫(yī)療保險的重要組成部分，在一定程度上決定著醫(yī)療保險的保障功能是否能夠得到實現(xiàn)。相比傳統(tǒng)的后付制，如今預(yù)付制越來越廣泛的被各國所提倡，而作為代表預(yù)付制的“按病種付費”已被越來越多的國家所接

2、受?，F(xiàn)階段，國外許多國家運用“按病種付費方式”使醫(yī)療費用得到了有效的控制，國內(nèi)的許多地區(qū)也在積極進行按病種支付的嘗試。但是由于我國地廣人多，疾病譜分布復(fù)雜，再加上按病種付費的技術(shù)還不成熟，因此在推行按病種付費方式存在著較多困難。
　　云南作為我國西南重要省份之一，這幾年也在不斷地進行醫(yī)療保險支付制度的改革，但仍然存在醫(yī)療費用上漲明顯的趨勢，并且也尚未進行醫(yī)改要求的總額預(yù)付。同時在基金預(yù)算，分級管理等方面都未形成科學(xué)、合理的付費方式

3、管理體系。因此，本文在現(xiàn)有的理論綜述和研究成果的基礎(chǔ)之上，對不同的醫(yī)療保險支付方式進行了深入的利弊比較，分析評價近幾年來云南省的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付運行情況，并通過對云南城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金收支、按病種定額付費，醫(yī)保待遇等方面的介紹，指出現(xiàn)行支付制度存在的問題。同時再對美國，德國等幾個發(fā)達國家醫(yī)療保險支付制度的主要內(nèi)容以及所取得的成果進行比較闡述的基礎(chǔ)上，重點借鑒病種付費在這幾個國家中的具體運用方面存在的優(yōu)點和在控制醫(yī)療費用

4、方面發(fā)揮的作用，針對云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支付制度的現(xiàn)狀和問題及按病種付費方面提出相應(yīng)的對策和建議，包括根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性、參保人員的復(fù)雜性綜合應(yīng)用多種支付方式；支付范圍從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目逐步擴展至以促進健康、預(yù)防疾病相關(guān)的服務(wù)項目；針對不同層級的醫(yī)院實行不同的支付手段，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的基礎(chǔ)性作用；發(fā)揮醫(yī)療保險談判機制的作用以及實行按病種付費應(yīng)注意的問題等，希望能夠切實解決云南省城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用虛高的問題并完善先行的