雙源CT與血清標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛短期預(yù)后的價(jià)值研究.pdf

1、目的：不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)異質(zhì)性強(qiáng)，診斷及選擇治療方式與UA患者預(yù)后密切相關(guān)。指南強(qiáng)調(diào)快速有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是決定UA治療策略選擇藥物保守或介入治療的關(guān)鍵，推薦應(yīng)用的Braunwald分層、TIMI、GRACE和PURSUIT等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法都不能完全滿足臨床上特異、敏感、快捷預(yù)測(cè)患者發(fā)生主要心血管事件(major adverse cardiac events，MACEs)的需求。生物標(biāo)記物對(duì)疾病具有預(yù)測(cè)、篩查

2、、診斷、分級(jí)和判斷預(yù)后作用，UA患者的不同階段都有相應(yīng)的血清標(biāo)記物表達(dá)，但較少應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。盡管雙源CT(dual source computedtomography，DSCT)冠脈成像獲取的信息量很大，但實(shí)用性不強(qiáng)且難以識(shí)別易損斑塊。目前臨床上單獨(dú)應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)或血清標(biāo)記物檢測(cè)心血管疾病，而很少聯(lián)合應(yīng)用于檢測(cè)冠脈易損斑塊及判斷UA患者的危險(xiǎn)分層。本研究基于DSCT冠脈成像獲得的多項(xiàng)指標(biāo)，提出SPEC(Stenosis、Plaque、

3、 Epicardial fat volume andCalcification，SPEC)積分這一新指標(biāo)評(píng)價(jià)UA患者冠脈病變，進(jìn)一步結(jié)合反映UA患者炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能損傷、血栓形成、免疫和凝血-纖溶系統(tǒng)激活、心肌缺血和壞死等不同機(jī)制的生物標(biāo)記物檢測(cè)，綜合后提出另一新指標(biāo)BETTER(BiomarkErs and compuTed Tomography scorE on Risk stratification,BETTER)積分

4、預(yù)測(cè)UA患者是否發(fā)生MACEs、判斷患者短期預(yù)后，為臨床篩選高危UA患者提供更有效的無(wú)創(chuàng)檢查方法。
　　方法：選擇2011年9月至2012年5月住院的UA患者186例，其中男性94例、女性92例，年齡36～85(65.9±9.0)歲，均行冠脈造影(coronary angiography，CAG)證實(shí)至少一個(gè)冠脈節(jié)段管腔狹窄≥50％、同時(shí)UA診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)指南，至少符合以下一個(gè)特征:①在穩(wěn)定型心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程

5、度、持續(xù)時(shí)間較前增加。②胸痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低或抬高。③心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)診斷水平。詳細(xì)記錄性別、年齡、身高、體重、高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒等一般情況，測(cè)定腰圍、體質(zhì)指數(shù)和血壓，行心電圖和心臟彩超檢查;測(cè)定血甘油三酯、總膽固醇、低密度膽固醇、肝腎功能等。測(cè)定血清標(biāo)記物:高敏肌鈣蛋白(high-sensitivitycardiac tropon

6、in T，Hs-cTnT)、腦鈉肽前體(N-terminal proB-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP)、髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)和缺血修飾蛋白(ischemia-modified albumin，IMA)等。采用64排DSCT掃描機(jī)獲得管腔狹窄面積(stenosis

7、，S)、管壁斑塊性質(zhì)(plaque，P)、心周脂肪體積（epicardial fat volume，EFV）指數(shù)以及鈣化積分(calcification，C)。以每個(gè)節(jié)段管腔狹窄面積25～49％、50～75％和＞75％分別賦值1、2和3，將所有14個(gè)節(jié)段計(jì)算相加得S積分;測(cè)量狹窄管腔斑塊CT值，將CT值27～70Hu、71～204Hu和205～517Hu分別賦值3、2和1，將所有節(jié)段計(jì)算相加得P積分;脂肪組織的CT值設(shè)定為-250～30

8、Hu,以EFV指數(shù)≤3.8和＞3.8 cm3/kg/m2分別賦值1和3;根據(jù)Agatston標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定冠脈鈣化積分C，對(duì)0和＞0分別賦值0和3;將以上四個(gè)指標(biāo)相加獲得每個(gè)UA患者的SPEC積分。BETTER積分賦于血清Hs-cTnT、NT-proBNP、Hs-CRP、MPO和IMA指標(biāo)不同分值后再聯(lián)合相加SPEC積分所得。所有患者隨訪6月，觀察終點(diǎn)為MACEs:死亡、非致死性AMI、冠脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass

9、 grafting，CABG)和經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneouscoronary intervention，PCI)靶病變血運(yùn)重建以及再發(fā)UA入院（發(fā)生多個(gè)MACEs者按以上危害程度排序只計(jì)一次）。用配對(duì)t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及ROC曲線進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果：①186例患者隨訪6月期間MACEs發(fā)生率為57.5％(107/186)，其中死亡2例、非致死性AMI8例、CABG5例、PCI69例、再發(fā)UA入院13例。②血清標(biāo)

10、記物Hs-cTnT、NT-proBNP、Hs-CRP和MPO以及DSCT指標(biāo)S、P、E和C在MACEs陽(yáng)性組與陰性組比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，但I(xiàn)MA在兩組間無(wú)顯著差別。③SPEC積分以9.5為截?cái)帱c(diǎn)，四格表計(jì)算預(yù)測(cè)MACEs的靈敏度為80.0％、特異度為90.9％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.4％、陰性預(yù)測(cè)值為74.5％和準(zhǔn)確率為83.3％;BETTER積分以13.5為截?cái)帱c(diǎn)，四格表計(jì)算預(yù)測(cè)MACEs的敏感度為91.3％、特異度為85.9％、陽(yáng)性

11、預(yù)測(cè)值為91.3％、陰性預(yù)測(cè)值為85.9％和準(zhǔn)確率為89.2％。④DSCT中S、P、E和C指標(biāo)ROC曲線下面積分別為0.834、0.766、0.666和0.579; SPEC積分曲線下面積明顯高于Braunwald危險(xiǎn)分層和TIMI危險(xiǎn)評(píng)分(0.902比0.591和0.643，P＜0.05和P＜0.001)。BETTER積分的曲線下面積亦明顯高于Braunwald危險(xiǎn)分層和TIMI危險(xiǎn)評(píng)分(0.908比0.591和0.643，P＜0.0

12、01)。但SPEC積分與BETTER積分的曲線下面積無(wú)明顯差別(0.902比0.908，P＞0.05)。
　　結(jié)論：①單一的血清標(biāo)記物或DSCT單一指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)UA患者短期預(yù)后均有一定價(jià)值。②綜合DSCT多項(xiàng)指標(biāo)的SPEC積分和再聯(lián)合血清標(biāo)記物的BETTER積分是兩種新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法，預(yù)測(cè)UA患者短期MACEs的準(zhǔn)確性優(yōu)于單一指標(biāo)，有較高應(yīng)用價(jià)值，BETTER積分預(yù)測(cè)能力略高于SPEC積分。③SPEC積分和BETTER積分預(yù)測(cè)UA患