雙源CT與血清標記物聯(lián)合應用對不穩(wěn)定型心絞痛短期預后的價值研究.pdf

1、目的：不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)異質(zhì)性強，診斷及選擇治療方式與UA患者預后密切相關。指南強調(diào)快速有效風險評估是決定UA治療策略選擇藥物保守或介入治療的關鍵，推薦應用的Braunwald分層、TIMI、GRACE和PURSUIT等風險評分方法都不能完全滿足臨床上特異、敏感、快捷預測患者發(fā)生主要心血管事件(major adverse cardiac events，MACEs)的需求。生物標記物對疾病具有預測、篩查

2、、診斷、分級和判斷預后作用，UA患者的不同階段都有相應的血清標記物表達，但較少應用于風險評估。盡管雙源CT(dual source computedtomography，DSCT)冠脈成像獲取的信息量很大，但實用性不強且難以識別易損斑塊。目前臨床上單獨應用影像學技術或血清標記物檢測心血管疾病，而很少聯(lián)合應用于檢測冠脈易損斑塊及判斷UA患者的危險分層。本研究基于DSCT冠脈成像獲得的多項指標，提出SPEC(Stenosis、Plaque、

3、 Epicardial fat volume andCalcification，SPEC)積分這一新指標評價UA患者冠脈病變，進一步結(jié)合反映UA患者炎癥反應、氧化應激、內(nèi)皮功能損傷、血栓形成、免疫和凝血-纖溶系統(tǒng)激活、心肌缺血和壞死等不同機制的生物標記物檢測，綜合后提出另一新指標BETTER(BiomarkErs and compuTed Tomography scorE on Risk stratification,BETTER)積分

4、預測UA患者是否發(fā)生MACEs、判斷患者短期預后，為臨床篩選高危UA患者提供更有效的無創(chuàng)檢查方法。
　　方法：選擇2011年9月至2012年5月住院的UA患者186例，其中男性94例、女性92例，年齡36～85(65.9±9.0)歲，均行冠脈造影(coronary angiography，CAG)證實至少一個冠脈節(jié)段管腔狹窄≥50％、同時UA診斷標準依據(jù)相關指南，至少符合以下一個特征:①在穩(wěn)定型心絞痛基礎上出現(xiàn)胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴重程

5、度、持續(xù)時間較前增加。②胸痛發(fā)作時心電圖ST段壓低或抬高。③心肌損傷標記物不升高或未達到急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)診斷水平。詳細記錄性別、年齡、身高、體重、高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒等一般情況，測定腰圍、體質(zhì)指數(shù)和血壓，行心電圖和心臟彩超檢查;測定血甘油三酯、總膽固醇、低密度膽固醇、肝腎功能等。測定血清標記物:高敏肌鈣蛋白(high-sensitivitycardiac tropon

6、in T，Hs-cTnT)、腦鈉肽前體(N-terminal proB-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP)、髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)和缺血修飾蛋白(ischemia-modified albumin，IMA)等。采用64排DSCT掃描機獲得管腔狹窄面積(stenosis

7、，S)、管壁斑塊性質(zhì)(plaque，P)、心周脂肪體積（epicardial fat volume，EFV）指數(shù)以及鈣化積分(calcification，C)。以每個節(jié)段管腔狹窄面積25～49％、50～75％和＞75％分別賦值1、2和3，將所有14個節(jié)段計算相加得S積分;測量狹窄管腔斑塊CT值，將CT值27～70Hu、71～204Hu和205～517Hu分別賦值3、2和1，將所有節(jié)段計算相加得P積分;脂肪組織的CT值設定為-250～30

8、Hu,以EFV指數(shù)≤3.8和＞3.8 cm3/kg/m2分別賦值1和3;根據(jù)Agatston標準測定冠脈鈣化積分C，對0和＞0分別賦值0和3;將以上四個指標相加獲得每個UA患者的SPEC積分。BETTER積分賦于血清Hs-cTnT、NT-proBNP、Hs-CRP、MPO和IMA指標不同分值后再聯(lián)合相加SPEC積分所得。所有患者隨訪6月，觀察終點為MACEs:死亡、非致死性AMI、冠脈搭橋術(coronary artery bypass

9、 grafting，CABG)和經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneouscoronary intervention，PCI)靶病變血運重建以及再發(fā)UA入院（發(fā)生多個MACEs者按以上危害程度排序只計一次）。用配對t檢驗、秩和檢驗及ROC曲線進行統(tǒng)計學分析。
　　結(jié)果：①186例患者隨訪6月期間MACEs發(fā)生率為57.5％(107/186)，其中死亡2例、非致死性AMI8例、CABG5例、PCI69例、再發(fā)UA入院13例。②血清標

10、記物Hs-cTnT、NT-proBNP、Hs-CRP和MPO以及DSCT指標S、P、E和C在MACEs陽性組與陰性組比較均有顯著統(tǒng)計學差別，但IMA在兩組間無顯著差別。③SPEC積分以9.5為截斷點，四格表計算預測MACEs的靈敏度為80.0％、特異度為90.9％、陽性預測值為92.4％、陰性預測值為74.5％和準確率為83.3％;BETTER積分以13.5為截斷點，四格表計算預測MACEs的敏感度為91.3％、特異度為85.9％、陽性

11、預測值為91.3％、陰性預測值為85.9％和準確率為89.2％。④DSCT中S、P、E和C指標ROC曲線下面積分別為0.834、0.766、0.666和0.579; SPEC積分曲線下面積明顯高于Braunwald危險分層和TIMI危險評分(0.902比0.591和0.643，P＜0.05和P＜0.001)。BETTER積分的曲線下面積亦明顯高于Braunwald危險分層和TIMI危險評分(0.908比0.591和0.643，P＜0.0

12、01)。但SPEC積分與BETTER積分的曲線下面積無明顯差別(0.902比0.908，P＞0.05)。
　　結(jié)論：①單一的血清標記物或DSCT單一指標對預測UA患者短期預后均有一定價值。②綜合DSCT多項指標的SPEC積分和再聯(lián)合血清標記物的BETTER積分是兩種新的風險評分方法，預測UA患者短期MACEs的準確性優(yōu)于單一指標，有較高應用價值，BETTER積分預測能力略高于SPEC積分。③SPEC積分和BETTER積分預測UA患