內(nèi)鏡輔助下上頜骨截骨后骨愈合的動物實驗和臨床研究.pdf

1、前言：
　　微創(chuàng)外科（minimal invasive surgery，MIS）是指以內(nèi)鏡外科輔助傳統(tǒng)外科，利用微小切口或人體正?？紫秾⑻厥馄餍邓腿肴梭w內(nèi)部，完成對人體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的切除、修復或重建的外科手術操作。1983年英國泌尿外科醫(yī)生Wickham首次提出微創(chuàng)外科的概念，奠定了微創(chuàng)外科技術的理論基礎。上世紀90年代初期以來微創(chuàng)技術已廣泛運用到泌尿科、普外科、耳鼻喉科等領域。近年來隨著口腔頜面外科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科已被

2、應用到一些臨床常見疾病的診治中，如顳下頜關節(jié)疾病的治療、唾液腺疾病的診治、頜骨骨折的復位固定等等，并取得了顯著的療效。正頜外科發(fā)展至今已有一百多年的歷史，自從1849年Hullihen完成第一例牙頜畸形手術以來，頜骨整形手術一直在不斷的改進，目前已日趨成熟。傳統(tǒng)Le FortⅠ型截骨雖然可以解決患者面型問題，但也不免存在一系列潛在的并發(fā)癥，例如顱底骨折、損傷眶下血管神經(jīng)引起的面部麻木、術中大范圍切斷剝離上頜骨肌肉附著術后出現(xiàn)面部肌肉運動

3、功能減弱、表情呆板、術后腫脹疼痛等問題。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，內(nèi)鏡技術帶來的小切口、小創(chuàng)傷、可視化操作等一系列優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，內(nèi)鏡也被應用到上頜骨截骨的手術中。近年來國外均有很多關于內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)正頜外科的報道，但在研究中多數(shù)只證明了手術在內(nèi)鏡下進行上下頜骨截骨的可行性，而沒有進一步對保留骨膜情況下截骨后骨愈合情況進行量化對比研究。
　　本研究以比格犬為實驗對象，采用數(shù)字化軟件進行解剖學測量，獲得比格犬的數(shù)據(jù)以指導手術截骨。然后比較垂

4、直小切口手術入路和常規(guī)手術入路上頜骨截骨術后骨愈合情況，在此過程中熟練內(nèi)鏡下的截骨操作過程。由于比格犬和人體的上頜骨解剖存在差異，進行臨床研究前首先在新鮮尸體頭顱上進行內(nèi)鏡輔助下垂直小切口截骨手術，熟練人體的上頜骨截骨操作并進一步熟悉內(nèi)鏡下的手術視野。掌握內(nèi)鏡操作技能后在臨床上開展內(nèi)鏡輔助下小切口入路上頜骨截骨手術，并與非內(nèi)鏡手術的患者進行臨床對比研究。在研究中采用三維CT測量患者上頜骨的解剖參數(shù)，以骨測量參數(shù)的數(shù)值為依據(jù)，指導術中骨鑿

5、放置位置和進鑿深度，以避免在上頜骨手術中對血管造成的損傷。
　　材料和方法：
　　1、動物實驗
　　選擇成年比格犬6只，雄性，采用數(shù)字化軟件測量比格犬的上頜骨解剖結構的距離。根據(jù)比格犬上頜骨數(shù)據(jù)在軟件上進行模擬截骨，確定最終的截骨方式。然后實驗組選擇3只比格犬在內(nèi)鏡下完成垂直小切口入路的上頜骨截骨前徙手術;對照組3只比格犬行常規(guī)入路的上頜骨截骨前徙手術。兩組犬在術中和術后3周腹壁下注射鹽酸四環(huán)素溶液作為標記物。手術后4

6、周取截骨處標本，鏡下觀察骨愈合情況。
　　2、尸頭操作
　　收集新鮮尸頭2具，臨床手術前在尸體上進行內(nèi)鏡輔助下豎直小切口入路的Le FortⅠ型截骨手術，通過尸頭練習，熟悉內(nèi)鏡下手術操作過程并觀察腭降血管神經(jīng)束和翼頜連接等結構在鏡下的位置。
　　3、臨床研究
　　參數(shù)測量:
　　前期研究:收集2006年6月至2010年6月到中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科就診的牙頜面畸形病人42例，其中30例患者行上頜骨

7、Le FortⅠ型截骨術。30例患者術前進行上下頜骨三維CT檢查，在CT上測量上頜骨兩側翼上頜連接的高度、梨狀孔前緣距離翼腭管的長度，根據(jù)三維CT測量參數(shù)值指導術中截骨并對患者術后效果進行評價。
　　本研究收集2013年9月至2014年3月中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科牙頜面畸形病人20例。其中男性11例，女性9例，所有患者均行上頜骨Le FortⅠ型截骨術。患者分成實驗組、對照組，實驗組5人、對照組15人，年齡在17-28歲

8、。術前采用三維CT測量每位患者上頜骨兩側翼上頜連接的高度，梨狀孔前緣距離翼腭管的長度，兩側眶上緣、眶下緣距離兩側上頜第一磨牙頰側牙槽嵴頂?shù)母叨取?br>　　臨床對照研究:
　　實驗組行內(nèi)鏡小切口入路Le FortⅠ型截骨術，對照組行常規(guī)切口入路LeFortⅠ型截骨術。然后比較兩組病例術中進行上頜骨Le FortⅠ型截骨時出血量和手術時間、術后第三天面部腫脹情況，從而評價兩種手術入路方式對患者造成創(chuàng)傷程度的大小。
　　結果：<

9、br>　　1、動物實驗
　　HE切片組織學觀察:
　　4倍鏡下觀察:實驗組和對照組水平截骨段標本均可見較多的骨小梁結構。實驗組和對照組垂直截骨段標本表現(xiàn)為骨小梁組織很少，多見纖維成分，因此兩組間骨愈合無明顯差異。
　　10倍鏡下觀察水平截骨處標本:實驗組、對照組水平截骨段骨小梁長度分別為:174.69±101.76um、130.39±74.93 um;骨小梁面積分別為:306025.56±145823.43um2、15

10、0693.53±99288.52um2;實驗組和對照組進行統(tǒng)計學分析，在α=0.05標準下，P值均小于0.05，因此具有統(tǒng)計學意義，水平截骨段標本骨愈合上實驗組要好于對照組。
　　20倍鏡下觀察:實驗組水平截骨段標本可見較多的成骨細胞，對照組水平截骨段標本成骨細胞相對較少。實驗組和對照組垂直截骨段標本均少見成骨細胞存在。
　　熒光顯微鏡下觀察
　　實驗組和對照組水平截骨段標本鏡下比較:
　　實驗組鏡下可見大量骨小

11、梁形成多處交叉的綠色熒光帶，骨小梁和骨斷端處均有明顯的熒光沉積線;對照組骨斷端處有明顯的熒光沉積線，在鏡下也可看到新生骨小梁的熒光沉積帶，但密集程度低于實驗組。
　　實驗組和對照組垂直截骨線標本鏡下比較:
　　兩組標本沒有看到新生骨小梁所帶來的熒光沉積帶，只能看到一些綠色熒光沉積點。
　　綜上可見，水平截骨段標本術后4周骨愈合實驗組好于對照組;垂直截骨段標本二組之間未見明顯差異。
　　2、尸頭操作
　　在尸

12、頭上進行內(nèi)鏡下小切口截骨手術與動物實驗相比，操作難度增加。首先人體的口腔體積相對小，操作空間受限;其次人體上頜骨后方存在腭降血管神經(jīng)束，尸頭操作過程中腭降血管神經(jīng)束在小切口視野下難以發(fā)現(xiàn)，我們利用內(nèi)鏡尋找到此結構，兩具尸頭上觀察到的腭降血管位置大體位于梨狀孔后方3.5cm左右處，這就提示在臨床實際操作中應注意尋找和保護此血管，以避免出現(xiàn)術中大出血等手術并發(fā)癥。與臨床上常規(guī)手術入路相比，豎直小切口入路不利于離斷鼻中隔和前徙上頜骨骨段，在臨

13、床上可將切口進行改良:將兩側尖牙區(qū)小切口變成一處橫切口或增加上唇系帶處縱切口以使得手術能夠順利操作。
　　3、臨床研究
　　參數(shù)測量:
　　前期研究:30例患者翼上頜連接高度左側為18.240±4.019mm，右側為19.263±3.418mm;梨狀孔距離翼腭管長度左側為45.56±6.654mm，右側為46.28±5.874mm;所有患者手術順利，未出現(xiàn)術中血管損傷。通過前期研究，初步證明了三維CT下上頜骨的骨測量參

14、數(shù)值對于手術中截骨具有一定的指導意義，可有效地避免血管損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)，為以后的臨床研究奠定基礎。
　　本研究中20例患者翼上頜連接高度左側為19.435±2.639mm，右側為19.605±3.305mm;梨狀孔距離翼腭管長度左側為45.54±3.67mm，右側為45.7±3.35mm;左側眶上緣距離上頜第一磨牙頰側牙槽嵴頂?shù)母叨葹?6.20±6.431mm，右側眶上緣距離上頜第一磨牙頰側牙槽嵴頂?shù)母叨葹?5.720±6.49

15、4mm;左側眶下緣距離上頜第一磨牙頰側牙槽嵴頂?shù)母叨葹?9.095±4.606mm，右側眶下緣距離上頜第一磨牙頰側牙槽嵴頂?shù)母叨葹?8.09±7.136mm。在骨測量參數(shù)的指導下，20例患者手術順利，術中避免了腭降血管等重要結構的損傷，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，經(jīng)抗炎消腫治療術后7天出院。
　　臨床對照研究結果:
　　實驗組、對照組術中上頜骨Le FortⅠ型截骨出血量分別為40±3.536ml、64±5.874ml;手術時間分別

16、為:88.8±8.468min、72.6±5.983min;將實驗組和對照組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，在α=0.05標準下，P值均小于0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。實驗組出血量少于對照組，手術時間實驗組要長于對照組。術后3天進行面部腫脹程度評定，實驗組有2例患者為Ⅱ級腫脹、3例患者為Ⅲ級腫脹;對照組有11例患者為Ⅲ級腫脹、4例患者為Ⅳ級腫脹，整體觀察實驗組的腫脹程度要輕于對照組。
　　結論：
　　1.動物實驗得出結論:與傳統(tǒng)的上頜

17、骨截骨手術相比，采用微創(chuàng)垂直小切口入路的上頜骨截骨術后骨愈合速度較快。
　　2.20例患者術前三維CT測得上頜骨骨參數(shù)值:翼上頜連接高度左側為19.435±2.639mm，右側為19.605±3.305mm;梨狀孔距離翼腭管長度左側為45.54±3.67mm，右側為45.7±3.35mm。測得的骨參數(shù)值能夠使術者精確掌握術中截骨的位置和深度，對避免上頜骨截骨術中血管損傷具有一定的指導意義。
　　3.臨床研究得出結論:與常規(guī)的