高血壓腦出血治療方法的綜合評(píng)價(jià)及出血性腦損害病理機(jī)制的初步探討.pdf

1、高血壓腦出血(HypertensiveIntracerebralHemorrhage，HICH)是一種病死率和致殘率極高的常見(jiàn)病，嚴(yán)重威脅著人民的健康，采取積極合理的治療，對(duì)挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘疾程度，提高患者生活質(zhì)量有著非常現(xiàn)實(shí)的意義。但是對(duì)于不同出血量、不同病情的病人，究竟采取保守治療還是手術(shù)干預(yù)，以及具體采取何種手術(shù)方法等問(wèn)題都存在著爭(zhēng)議，缺乏較為全面的系統(tǒng)的研究。因此本研究第一部分采取回顧性病例對(duì)照研究，收集經(jīng)不同方法治

2、療的腦出血病人的臨床資料，對(duì)不同治療方法的療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從而探尋合理的治療方案。 腦出血后繼發(fā)性腦損害是導(dǎo)致腦出血患者預(yù)后不良的重要因素，有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡參腦出血后繼發(fā)性腦損害的過(guò)程，但對(duì)于其具體機(jī)制尚不完全清楚。因此本研究第二部分通過(guò)制作腦出血?jiǎng)游锬Ｐ图笆占R床手術(shù)治療的高血壓腦出血患者的病理標(biāo)本，探討HICH血腫周?chē)X組織細(xì)胞凋亡的病理變化及其與Caspase-3、興奮性氨基酸(EAAs)的關(guān)系，以期能對(duì)腦出血后繼發(fā)的

3、病理變化有進(jìn)一步的了解，為腦出血的藥物及手術(shù)治療提供依據(jù)。 1高血壓腦出血治療方法的綜合評(píng)價(jià)目的：采取回顧性病例對(duì)照研究，收集經(jīng)不同方法治療的腦出血病人的臨床資料，通過(guò)比較不同治療方法的近遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥的發(fā)生情況等方面的差異，探尋合理的治療方案和手術(shù)方法，以期指導(dǎo)臨床工作。 方法：收集302例腦出血患者完整的臨床資料，均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT證實(shí)。根據(jù)患者有無(wú)手術(shù)指征及治療方

4、法的不同將入選病例分為以下五組：無(wú)手術(shù)指征的保守治療組(簡(jiǎn)稱(chēng)單純保守組)121例；有手術(shù)指征的保守治療組(保守組)66例；改良微骨窗手術(shù)組(微骨窗組)49例；傳統(tǒng)大骨窗手術(shù)組(大骨窗組)31例；CT引導(dǎo)定向血腫鉆孔吸引術(shù)組(鉆孔組)35例。對(duì)單純保守組患者的臨床資料、預(yù)后情況等流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。對(duì)其他有手術(shù)指征的四組患者的性別、年齡、出血部位、出血量、治療前病情分級(jí)、GCS評(píng)分等一般情況進(jìn)行比較。確定各組患者治療前的基本情況是

5、否具有可比性。然后比較各組患者的近遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥的發(fā)生情況等方面的差異。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用方差分析，若多組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)行組間兩兩比較，采用SNK-q檢驗(yàn)。對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行生存分析，對(duì)生存率差別進(jìn)行Gehan比分檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值α=0.05。 結(jié)果：?jiǎn)渭儽Ｊ刂委熃M121例，經(jīng)治療后GCS評(píng)分有明顯提高(P＜0.05)；1月時(shí)病死率9.1％；生存率89.7％；6月時(shí)病死率13.2％；生存率85.

6、6％。6月時(shí)生存者恢復(fù)良好者(ADL1～3)77例(優(yōu)良率73％)。具有手術(shù)指征的181例，各組發(fā)病后一般情況比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。1月時(shí)及6月時(shí)病死率，四組總體上均存在顯著性差異(P＜0.05)，兩兩比較結(jié)果表明微骨窗組、大骨瓣組及鉆孔組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，且均優(yōu)于保守治療組(P＜0.05)。將手術(shù)各組合并后再與保守組進(jìn)行生存分析比較，結(jié)果顯示：手術(shù)組1月生存率77.4％；6月生存率72.2％；保守組分別為59

7、.0％和51.5％，手術(shù)組生存率與保守組相比有顯著性差異(P＜0.01)。存活者在1月及6月時(shí)預(yù)后良好率(ADL1～3)，手術(shù)組(特別是微骨窗組和鉆孔組)表現(xiàn)出改善的趨勢(shì)，但這種差異尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與本次研究所收集的病例數(shù)較少有關(guān)。在多數(shù)近期臨床觀察指標(biāo)上(腦水腫程度、自動(dòng)睜眼時(shí)間、GCS評(píng)分、患肢最大進(jìn)步肌力)手術(shù)組均優(yōu)于保守治療組(P＜0.05)，手術(shù)組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。手術(shù)組血腫清除率，大骨瓣

8、(0.72±0.11)和微骨窗(0.66±0.15)相近，均優(yōu)于鉆孔組(0.43±0.16)。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血，鉆孔組優(yōu)于大骨瓣和微骨窗組(P＜0.05)。住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況及平均住院時(shí)間各組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。 結(jié)論：對(duì)幕上腦出血量＜30ml；幕下出血量＜10ml，病情分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)高血壓腦出血患者，單純保守藥物治療有效。對(duì)幕上腦出血量≥30ml；幕下出血量≥10ml，病情分級(jí)在Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上的高血壓腦出血患

9、者，手術(shù)治療降低患者病死率，生存者功能恢復(fù)有改善趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要增加樣本量進(jìn)行分析。微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)和CT引導(dǎo)定向血腫鉆孔吸引術(shù)具有相似的治療效果，與傳統(tǒng)大骨瓣手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小，在臨床上則可以根據(jù)患者的具體情況采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療。 2出血性腦損害病理機(jī)制的初步探討目的：通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及收集臨床手術(shù)治療的高血壓腦出血患者的病理標(biāo)本，研究腦出血后血腫周?chē)X組織細(xì)胞壞死及細(xì)胞凋亡的病理變化及其與Caspa

10、se-3、興奮性氨基酸(EAAs)的關(guān)系，以期能對(duì)腦出血后繼發(fā)的病理變化有進(jìn)一步的了解，為腦出血的藥物及手術(shù)治療提供依據(jù)。 方法：簡(jiǎn)易立體定向，取自體動(dòng)脈血采用“二次注血，二次退針?lè)ā苯⒛X出血?jiǎng)游锬Ｐ?。健康雄性Wistar大鼠40只，隨機(jī)分為以下三組：腦出血(ICH)組在制作動(dòng)物模型后分別在6h，12h，1d，3d，7d五個(gè)時(shí)相點(diǎn)處死，每組5只大鼠；對(duì)照組只進(jìn)針不注血共5只大鼠；尼莫地平治療組：分為在術(shù)后3h給藥組(A組)和2

11、4h給藥組(B組)，處死前每12h給藥一次，每組5只大鼠。動(dòng)物模型制作成功后在相應(yīng)時(shí)相點(diǎn)處死后斷頭取腦，取血腫周?chē)X組織100～120mg，采用高效液相色譜法(HPLC)測(cè)定EAAs含量。余腦組織以注射針道為中心做冠狀切片，進(jìn)行HE染色、TUNEL染色及Caspase-3的免疫組化染色。 臨床腦組織標(biāo)本均于開(kāi)顱手術(shù)中取材，術(shù)中獲取1例不同時(shí)段腦出血患者血腫灶周?chē)X組織標(biāo)本作為實(shí)驗(yàn)組，5例血腫遠(yuǎn)隔部位正常腦組織標(biāo)本作為對(duì)照組。根據(jù)

12、腦出血時(shí)間實(shí)驗(yàn)組標(biāo)本分為：超早期組(＜8小時(shí))；早期組(8～24小時(shí))；延期組(＞24小時(shí))。所有標(biāo)本均行TUNEL染色以、Caspase-3免疫組化染色及谷氨酸(Glu)和天門(mén)冬氨酸(Asp)含量測(cè)定。 結(jié)果：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的大體標(biāo)本觀察可見(jiàn)左側(cè)尾狀核區(qū)血腫灶，血腫呈圓形或卵圓形，大小比較一致。CT可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度血腫，周?chē)械兔芏人[灶。對(duì)照組沒(méi)有或偶見(jiàn)陽(yáng)性細(xì)胞，ICH6h組在血腫區(qū)及血腫周邊可見(jiàn)少量TUNEL染色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)出現(xiàn)

13、，1d增高明顯，3d達(dá)到高峰，至出血后7d凋亡的細(xì)胞數(shù)已明顯減少。治療組A組與ICH3d組相比TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)目減少(P＜0.05)，而B(niǎo)組則無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。Caspase-3在對(duì)照組神經(jīng)細(xì)胞胞漿中無(wú)明顯表達(dá)，ICH組在出血后6h開(kāi)始出現(xiàn)表達(dá)，1d后表達(dá)增加，3d達(dá)到高峰，出血后7d則明顯減少。尼莫地平A、B兩組治療均未能有效抑制Caspase-3表達(dá)(P＞0.05)。出血后6h，Glu、Asp既明顯高于對(duì)照組(p＜0

14、.01)，Glu含量于12h達(dá)高峰，隨后逐漸下降，3d時(shí)至對(duì)照組水平(p＞0.05)。而Asp下降較快，至1d時(shí)與對(duì)照組已無(wú)顯著性差異(p＞0.05)。 本研究共收集臨床腦組織標(biāo)本19例，其中超早期組，6例；早期組，8例；延期組，5例。對(duì)照組均來(lái)自超早期手術(shù)組，共5例。對(duì)照組中各視野未見(jiàn)或偶見(jiàn)TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞。而病例組三個(gè)不同手術(shù)時(shí)段的凋亡陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)均高于對(duì)照組(P＜0.01)，超早期可見(jiàn)TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)，早期組明顯增多

15、并達(dá)到高峰；延期組則有所下降，但仍高于超早期組。與TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)相類(lèi)似，對(duì)照組各視野極少見(jiàn)Caspase-3陽(yáng)性細(xì)胞；超早期已可見(jiàn)大量Caspase-3陽(yáng)性細(xì)胞；早期組顯著增多，達(dá)到高峰；在延期組開(kāi)始下降，基本達(dá)到超早期組水平(P＞0.05)。腦出血超早期血腫周?chē)X組織中Asp、Glu含量即已明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，隨后均逐漸下降，早期組Asp與對(duì)照組相比已無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但Glu下降較為緩慢，早期組與對(duì)照組