ICU終末期患者放棄生命支持治療現(xiàn)狀及影響因素研究.pdf

1、目的：
　　 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及疾病譜的改變，人們認(rèn)識到即使在擁有高科技技術(shù)力量和監(jiān)測設(shè)備的ICU，許多疾病已無望治愈，大量進(jìn)入終末期的患者可能會因?yàn)檐|體或心靈的痛苦以及經(jīng)濟(jì)條件選擇不同程度的放棄生命支持治療。目前，許多西方國家已經(jīng)有對于ICU終末期患者放棄生命支持治療的可操作性規(guī)程，但是在我國的文化背景下還沒有統(tǒng)一和規(guī)范的文件。為此本文研究ICU終末期患者放棄生命支持治療決策的現(xiàn)狀，家屬及醫(yī)務(wù)人員對放棄生命支持治療的態(tài)度與

2、體驗(yàn)，探索影響放棄生命支持治療決策的相關(guān)影響因素。為ICU醫(yī)護(hù)人員面對終末期患者及家屬提供理論、態(tài)度、照護(hù)方案和健康教育等方面的支持，提高ICU終末期患者的死亡質(zhì)量，為臨終關(guān)懷能在ICU的實(shí)踐發(fā)展提供理論依據(jù)。
　　 方法：
　　 ①通過文獻(xiàn)研究了解美國、英國、意大利、瑞典、法國、荷蘭、臺灣、香港等不同國家和地區(qū)目前ICU終末期患者放棄生命支持治療的現(xiàn)狀及影響因素，在此基礎(chǔ)上初步建立病例回顧指標(biāo)體系基本條目初稿。

3、　　 ②專家論證邀請ICU主任醫(yī)生1名和ICU護(hù)理專家3名、長期從事姑息護(hù)理研究的臨終關(guān)懷專家2名、倫理學(xué)專家1名、統(tǒng)計(jì)專家1名，采用小組座談法，經(jīng)專家反復(fù)論證后，確立病例回顧指標(biāo)體系和質(zhì)性訪談ICU醫(yī)護(hù)人員、家屬提綱。
　　 ③采用方便抽樣，選取3家三級甲等綜合醫(yī)院的2010.8-2011.8月外科ICU入院病例進(jìn)行病例回顧。調(diào)查ICU放棄生命支持治療患者的比率，死亡患者有無放棄生命支持治療的決策以及放棄生命支持治療決策前后

4、生命支持治療措施比較有無差異，并logistic回歸分析放棄生命支持治療的相關(guān)影響因素。
　　 ④采用目的抽樣選取3家三級甲等綜合醫(yī)院的ICU醫(yī)護(hù)人員及患者家屬進(jìn)行質(zhì)性訪談。調(diào)查終末期患者家屬及醫(yī)護(hù)人員對放棄生命支持治療的體驗(yàn)與態(tài)度，將質(zhì)性訪談結(jié)果與病歷回顧分析結(jié)果結(jié)合分析，對我國ICU終末期患者的末期醫(yī)療照護(hù)提出有針對性的建議及對策。
　　 結(jié)果：
　　 ①文獻(xiàn)研究表明ICU終末期患者的醫(yī)療處置方式已經(jīng)從過去不

5、惜一切代價(jià)挽救生命、積極治療到底的傳統(tǒng)的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐阎饾u被從尊重生命質(zhì)量出發(fā)，避免延長無意義的生命、緩解患者痛苦的醫(yī)療行為所取代。
　　 ②ICU終末期患者的醫(yī)療處置方式常見的有兩種：積極的生命支持治療、放棄生命支持治療(包括不予治療、撤除治療)。
　　 ③本研究結(jié)果顯示在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的215例患者中有137例患者有放棄生命支持治療措施，這表明目前在臨床ICU存在較大比率的終末期患者有放棄生命支持治療措施的決定，且

6、放棄生命支持治療措施99.28％是由家屬簽署，僅一例是由患者自己簽署，無一例是醫(yī)護(hù)人員簽署。使用多變量logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)與ICU終末期患者是否簽署放棄生命支持治療措施的影響因子有：患者年齡、居住地、住院費(fèi)用交納方式。
　　 ④放棄生命支持治療的患者家屬選擇放棄的大部分措施均為創(chuàng)傷性的救治措施，如選擇放棄CPR占14.49％，選擇不電擊除顫的占12.62％，選擇只輸常規(guī)液體的占19.63％，所有治療措施都放棄的占34.

7、58％。
　　 ⑤放棄生命支持治療患者放棄后的轉(zhuǎn)歸情況：死亡在ICU的占26.28％、自動出院高達(dá)72.26％。在臨床病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)自動出院患者中有較大一部分患者實(shí)際在離開病房時(shí)已經(jīng)死亡但由于風(fēng)俗及家屬要求仍按自動出院處理。
　　 ⑥在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的215例患者中有112例死亡患者，將死亡患者分為簽署放棄治療組(34例)和未簽署放棄治療組(78例)，兩組患者在死亡前24h生命支持治療措施的比較在血管活性藥、有創(chuàng)機(jī)械通氣、抗

8、凝劑、輸血、胸外心臟按壓、電擊除顫、復(fù)蘇藥物、人工心臟起搏器等方面的使用中簽署放棄治療組和未簽署放棄治療組比較有顯著的差異，未簽署放棄治療組使用的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于簽署放棄治療組。
　　 ⑦ICU醫(yī)護(hù)人員對于放棄生命支持治療的體驗(yàn)與態(tài)度可歸納為4個(gè)方面8個(gè)主題。醫(yī)學(xué)方面：(1)放棄治療的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；(2)腦死亡作為臨床死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)；倫理方面：(1)負(fù)罪感；(2)生命神圣不可侵犯；法律方面：(1)規(guī)范執(zhí)行放棄治療的文書；(2)可靠的法律

9、保護(hù)；教育方面：(1)死亡教育的必要性；(2)姑息醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)。
　　 ⑧ICU終末期患者家屬堅(jiān)持不放棄繼續(xù)積極救治涉及到的原因可歸納為：經(jīng)濟(jì)因素、道德因素和死亡教育因素。
　　 結(jié)論：
　　 ①本研究形成的ICU終末期患者放棄生命支持治療的現(xiàn)況及影響因素將指導(dǎo)ICU醫(yī)護(hù)人員正確對待已經(jīng)進(jìn)入終末期患者的救治，減少或避免無效或無益的搶救，避免我國有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕家庭和社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高ICU終末期患者的死

10、亡質(zhì)量，為臨終關(guān)懷能在ICU的發(fā)展提供理論上的參考。
　　 ②本研究表明在中國大陸ICU內(nèi)關(guān)于終末期患者死亡前簽署放棄生命支持治療的比例低于西方國家和中國的臺灣和香港，此結(jié)果與中國大陸文化背景沒有放棄生命支持治療的法律法規(guī)和缺乏相應(yīng)的死亡教育有關(guān)。因此相關(guān)的死亡教育課程應(yīng)針對ICU醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)行放棄生命支持治療措施的宣傳和教育，而衛(wèi)生管理人員和政府相關(guān)人員應(yīng)該建立起對ICU內(nèi)對于沒有救治價(jià)值和意義的終末期患者施行放棄生命支持