血瘀證病位分類與規(guī)范化研究.pdf

1、疾病不同，血瘀證的癥狀體征亦不全相同，因此需要建立更詳細(xì)的血瘀證分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。因為研究的局限性不可能把每一種病都包括，為了代表疾病的普遍性，我們依據(jù)王清任的《醫(yī)林改錯》，根據(jù)頭、胸、腹、少腹、四肢病變部位的不同將其分為五個病位：頭部、胸部、腹部、少腹部、肢體經(jīng)絡(luò)。頭部以腦梗塞為代表，胸部(又叫血府)，以冠心病心絞痛為代表，腹部(又叫膈下)以肝硬化為代表，少腹以月經(jīng)失調(diào)為代表，肢體經(jīng)絡(luò)以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為代表。研究不同病位血瘀證的異同，建立

2、不同病位血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我們嘗試將信息熵的關(guān)聯(lián)度和隨機神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用于血瘀證診斷研究，希望能為以后證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究起到拋磚引玉的作用。 通過對《內(nèi)經(jīng)》以來的古典及現(xiàn)代文獻進行調(diào)研，廣泛收集信息，制定不同病位血瘀證流行病學(xué)調(diào)查表和不同病位血瘀證專家咨詢問卷，在中國北京、云南、福建三個地區(qū)廣泛開展流行病學(xué)調(diào)查的同時，對相關(guān)專業(yè)專家進行不同病位血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查。收集專家經(jīng)驗咨詢問卷35份，收集臨床流行病學(xué)調(diào)查表1591例。

3、 首先我們用4種方法來對數(shù)據(jù)進行處理，在此基礎(chǔ)上又對血瘀證亞型和不同地域血瘀證進行了研究。第一種：為了驗證數(shù)據(jù)的正確性，我們在未進行統(tǒng)計分類，不含診斷結(jié)果的條件下，利用隱結(jié)構(gòu)模型對收集到的不同病位血瘀證調(diào)查表進行多維聚類，可以通過魚骨圖清楚的看出他們之間的關(guān)系，血瘀證亞型之間呈并列關(guān)系；有一串狀樹枝分枝表示不同病位血瘀證之間的關(guān)系，分別代表頭部疾病、胸部疾病、心臟疾患、婦科疾病、婦科疾病的癥狀體征，從上往下可以看成是頭、胸、腹部疾

4、病?？v向闡明了不同病位血瘀證的可分性，客觀解釋了不同血瘀證之間的關(guān)系。 第二種：對數(shù)據(jù)進行檢驗后，將量化后的血瘀證各項指標(biāo)出現(xiàn)頻率作為賦分項目，根據(jù)其出現(xiàn)率，利用條件概率換算公式Lijk={LgP(Xjk/Yi)+1}×10對各項目賦分，建立總體血瘀證計量診斷賦分表。血瘀證的癥狀體征6分以上由大到小分別為舌質(zhì)紫黯、眼周色黑、口唇色黑、齒齦色黑、舌體瘀斑、腭粘膜征、肌膚甲措、皮膚瘀斑、面色黑、皮下結(jié)節(jié)、疼痛固定、脈澀、脈結(jié)代、腹部

5、壓痛、關(guān)節(jié)腫痛、舌脈曲張、脈弦17項。理化檢查由大到小分別為全血粘度、紅細(xì)胞壓積、血小板聚集性、血漿粘度、血小板黏附性、紅細(xì)胞變形性、內(nèi)皮素、一氧化氮、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、纖溶酶原激活物共12項，考慮到性別的差異，我們也將月經(jīng)色黑納入。所以共有30項癥狀體征納入血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用最大似然判別方法確定量化診斷閾值，得出血瘀證的最低診斷閾值為15分。應(yīng)用聚類分析方法對診斷為血瘀證的病例進行統(tǒng)計分析，15分以下的聚為一類，15

6、～30分的聚為一類；31～45分的聚為一類；達到45分以上的聚為一類，可以認(rèn)為輕度血瘀為15～30分，中度為31-45分，大于45分為重度血瘀證，即以上30項癥狀體征中單項或任幾項相加符合以上數(shù)值的就可以診斷為不同程度的血瘀證。并與公認(rèn)的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)進行比較，根據(jù)診斷性試驗的評價原則對建立的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進行回顧性和前瞻性的檢驗。同時得出不同疾病的癥狀體征并未因是否血瘀而有不同，制定出不同病位血瘀證=總體血瘀證+不同病位的特征因素。用同

7、樣的方法進行不同病位特征因素的提取，得出不同病位特征因素的域值。 第三種：我們用信息熵的相關(guān)度對來自北京、云南、福建的696例不同病位血瘀證臨床診斷數(shù)據(jù)進行了分析，包括腦梗塞、心絞痛、肝硬化、月經(jīng)失調(diào)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎五種病。其中血瘀證460例，非血瘀證236例。利用信息熵的關(guān)聯(lián)度提取總體血瘀證的癥狀體征，根據(jù)相關(guān)度由大到小分別為舌質(zhì)紫暗、面色黑、口唇色黑、眼周色黑、齒齦色黑、腭粘膜征、舌體瘀斑、脈澀、舌脈曲張、脈結(jié)代、肌膚甲措、

8、皮膚瘀斑。與腦梗塞相關(guān)的因素由大到小分別為：偏癱、行走困難、口舌歪斜、肌力減退、病理征、語蹇失語、頭痛、健忘。心絞痛的相關(guān)因素為：胸悶、胸痛、牽涉痛、ST-T改變、乏力、氣短、服用擴冠藥物緩解、心悸。與肝硬化的相關(guān)因素為：腹壁靜脈曲張、肝臟變大或變小、腹脹、腹水、腹部腫塊、肝掌、蜘蛛痣、脾大。與月經(jīng)失調(diào)的相關(guān)因素為：月經(jīng)先后期、月經(jīng)色黑、月經(jīng)血塊、下腹痛、經(jīng)量改變、情緒改變、腰酸、下腹墜。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)因素為：晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)

9、疼痛、RF陽性、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)麻木、X線改變。 第四種：用隨機神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對數(shù)據(jù)進行處理。我們選取來自北京、云南、福建的不同病位血瘀證病例共895例，分別為腦梗塞、心絞痛、肝硬化、月經(jīng)失調(diào)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其中血瘀證592例，非血瘀證303例。用隨機神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分別對總體血瘀證和不同疾病的癥狀體征進行提取，結(jié)果總體血瘀證相關(guān)因素為：重度：舌質(zhì)紫暗，舌體瘀斑；中度：肌膚甲措，皮膚瘀斑，口唇色黑，疼痛固定，關(guān)節(jié)腫痛；輕度：腭粘膜征

10、，舌脈曲張，面色黑。不同疾病的相關(guān)因素分別為：(1)腦梗塞重度：偏癱，行走困難；中度：口舌歪斜，病理征，肌力減退；輕度：眩暈，疲乏無力，頭痛，健忘，脈弦；(2)心絞痛重度：胸悶，胸痛，ST-T改變；中度：含服硝酸甘油等擴冠藥物后緩解；輕度：心悸，氣短，乏力；其他：脈數(shù)；(3)肝硬化重度：肝臟變大或變??；中度：腹壁靜脈曲張，腹部腫塊，少腹痛，腹水；輕度：納差，腹脹。(4)月經(jīng)失調(diào)重度：月經(jīng)色黑，月經(jīng)血塊；中度：下腹痛，月經(jīng)紊亂；輕度：月經(jīng)

11、量多或少。(5)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重度：晨僵，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)疼痛；中度：類風(fēng)濕因子陽性；輕度：X線示骨質(zhì)改變，關(guān)節(jié)畸形；其他：舌紅，脈細(xì)。得出了與臨床符合的結(jié)果。其中輕、中、重度是四值變量的癥狀體征對疾病貢獻度的大小，而其他可以解釋為二值變量對疾病的貢獻度。只有心絞痛和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人提取出來二值變量，心絞痛病人有脈數(shù)，說明病人心律失常的病人較多；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人有舌紅、脈數(shù)，說明陰虛是類風(fēng)濕病人的典型表現(xiàn)。 用以上四種方法對

12、數(shù)據(jù)和血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)進行驗證后，我們又用復(fù)雜算法對血瘀證亞型進行了分析。選取來自北京西苑醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、云南省紅會醫(yī)院、云南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、福建中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、福建軍區(qū)總醫(yī)院包括5種病的病例696例，分別是腦梗塞、冠心病心絞痛、肝硬化、月經(jīng)失調(diào)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎五種病，共計116項指標(biāo)，其中血瘀證460例，非血瘀證236例，其中氣虛血瘀133例，氣滯血瘀101例，陰虛血瘀78例，痰濁血瘀148例。

13、 利用信息熵的關(guān)聯(lián)度提取出四種血瘀亞型的癥狀體征。根據(jù)貢獻度由大到小為：(1)氣虛血瘀：舌質(zhì)紫暗、舌體瘀斑、脈澀、舌脈曲張、脈結(jié)代、面色黑、疲乏無力、納差、氣短、畏寒肢冷、齒齦色黑、腭粘膜征、口唇色黑、眼周色黑；(2)氣滯血瘀：舌質(zhì)紫暗、脈澀、脈弦、脅肋脹痛、急躁易怒、皮膚瘀斑、眼周色黑、舌體瘀斑、胸痛、手術(shù)史、舌脈曲張、肌膚甲措、腭粘膜征、口唇色黑；(3)陰虛血瘀：五心煩熱、舌質(zhì)紫暗、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、失眠、心悸、腭粘膜征、舌

14、體瘀斑、口唇色黑、脈數(shù)、齒齦色黑、舌脈曲張、眼周色黑、肌膚甲措；(4)痰濁血瘀：舌質(zhì)紫暗、口唇色黑、舌體瘀斑、脈弦、眼周色黑、舌脈曲張、肌膚甲措、脈結(jié)代、胸悶、腭粘膜征、齒齦色黑、皮膚瘀斑、體重。從4種亞型的癥狀體征可以看出，雖然貢獻度不同，但他們大多都有：1舌質(zhì)紫黯、2舌體瘀斑、3脈弦、4脈澀、5舌脈曲張、6腭粘膜征、7口唇色黑、8眼周色黑、9面色黑、10肌膚甲錯。其余的就為不同亞型的癥狀體征。因此得出：血瘀兼證=血瘀證+兼證。

15、 用對應(yīng)分析做出的不同病位血瘀證與血瘀兼證的共因子負(fù)荷圖可以看出：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與陰虛(yix)血瘀證的關(guān)系最密切；肝硬化與氣滯(qiz)的關(guān)系最密切；月經(jīng)不調(diào)與氣虛、氣滯的關(guān)系最密切；腦梗塞與氣滯、痰濁(tanz)的關(guān)系密切；心絞痛與痰濁的關(guān)系最密切。可見不同的疾病血瘀證型是不一樣的，不同兼證的血瘀證除有其共同的癥狀體征外，還各有其自己的特點。即使是公共癥狀，它們各自在不同部位所占的權(quán)重也不同。但是從整體上來看，氣虛證(qix)位于五

16、種不同部位血瘀證的中央，無論何種疾病，氣虛血瘀病人占大多數(shù)。綜合以上結(jié)果，我們得出氣虛證是伴隨血瘀證的主要證候。 同時選取上述病例中理化檢查全面的360份血瘀證病例，其中氣虛血瘀證101例，氣滯血瘀證85例，陰虛血瘀證90例，痰濁血瘀證84例。對四種血瘀亞型的紅細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、紅細(xì)胞壓積分別進行信息熵的關(guān)聯(lián)度分析，我們用信息熵的關(guān)聯(lián)度對總體血瘀證的8個理化指標(biāo)進行運算，得出