血瘀證病位分類與規(guī)范化研究.pdf

1、疾病不同，血瘀證的癥狀體征亦不全相同，因此需要建立更詳細的血瘀證分類診斷標準。因為研究的局限性不可能把每一種病都包括，為了代表疾病的普遍性，我們依據(jù)王清任的《醫(yī)林改錯》，根據(jù)頭、胸、腹、少腹、四肢病變部位的不同將其分為五個病位：頭部、胸部、腹部、少腹部、肢體經(jīng)絡。頭部以腦梗塞為代表，胸部(又叫血府)，以冠心病心絞痛為代表，腹部(又叫膈下)以肝硬化為代表，少腹以月經(jīng)失調(diào)為代表，肢體經(jīng)絡以類風濕性關節(jié)炎為代表。研究不同病位血瘀證的異同，建立

2、不同病位血瘀證的診斷標準。我們嘗試將信息熵的關聯(lián)度和隨機神經(jīng)網(wǎng)絡應用于血瘀證診斷研究，希望能為以后證候的規(guī)范化、標準化研究起到拋磚引玉的作用。 通過對《內(nèi)經(jīng)》以來的古典及現(xiàn)代文獻進行調(diào)研，廣泛收集信息，制定不同病位血瘀證流行病學調(diào)查表和不同病位血瘀證專家咨詢問卷，在中國北京、云南、福建三個地區(qū)廣泛開展流行病學調(diào)查的同時，對相關專業(yè)專家進行不同病位血瘀證診斷標準調(diào)查。收集專家經(jīng)驗咨詢問卷35份，收集臨床流行病學調(diào)查表1591例。

3、 首先我們用4種方法來對數(shù)據(jù)進行處理，在此基礎上又對血瘀證亞型和不同地域血瘀證進行了研究。第一種：為了驗證數(shù)據(jù)的正確性，我們在未進行統(tǒng)計分類，不含診斷結(jié)果的條件下，利用隱結(jié)構(gòu)模型對收集到的不同病位血瘀證調(diào)查表進行多維聚類，可以通過魚骨圖清楚的看出他們之間的關系，血瘀證亞型之間呈并列關系；有一串狀樹枝分枝表示不同病位血瘀證之間的關系，分別代表頭部疾病、胸部疾病、心臟疾患、婦科疾病、婦科疾病的癥狀體征，從上往下可以看成是頭、胸、腹部疾

4、病。縱向闡明了不同病位血瘀證的可分性，客觀解釋了不同血瘀證之間的關系。 第二種：對數(shù)據(jù)進行檢驗后，將量化后的血瘀證各項指標出現(xiàn)頻率作為賦分項目，根據(jù)其出現(xiàn)率，利用條件概率換算公式Lijk={LgP(Xjk/Yi)+1}×10對各項目賦分，建立總體血瘀證計量診斷賦分表。血瘀證的癥狀體征6分以上由大到小分別為舌質(zhì)紫黯、眼周色黑、口唇色黑、齒齦色黑、舌體瘀斑、腭粘膜征、肌膚甲措、皮膚瘀斑、面色黑、皮下結(jié)節(jié)、疼痛固定、脈澀、脈結(jié)代、腹部

5、壓痛、關節(jié)腫痛、舌脈曲張、脈弦17項。理化檢查由大到小分別為全血粘度、紅細胞壓積、血小板聚集性、血漿粘度、血小板黏附性、紅細胞變形性、內(nèi)皮素、一氧化氮、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、纖溶酶原激活物共12項，考慮到性別的差異，我們也將月經(jīng)色黑納入。所以共有30項癥狀體征納入血瘀證診斷標準。應用最大似然判別方法確定量化診斷閾值，得出血瘀證的最低診斷閾值為15分。應用聚類分析方法對診斷為血瘀證的病例進行統(tǒng)計分析，15分以下的聚為一類，15

6、～30分的聚為一類；31～45分的聚為一類；達到45分以上的聚為一類，可以認為輕度血瘀為15～30分，中度為31-45分，大于45分為重度血瘀證，即以上30項癥狀體征中單項或任幾項相加符合以上數(shù)值的就可以診斷為不同程度的血瘀證。并與公認的血瘀證診斷標準進行比較，根據(jù)診斷性試驗的評價原則對建立的量化診斷標準進行回顧性和前瞻性的檢驗。同時得出不同疾病的癥狀體征并未因是否血瘀而有不同，制定出不同病位血瘀證=總體血瘀證+不同病位的特征因素。用同

7、樣的方法進行不同病位特征因素的提取，得出不同病位特征因素的域值。 第三種：我們用信息熵的相關度對來自北京、云南、福建的696例不同病位血瘀證臨床診斷數(shù)據(jù)進行了分析，包括腦梗塞、心絞痛、肝硬化、月經(jīng)失調(diào)、類風濕性關節(jié)炎五種病。其中血瘀證460例，非血瘀證236例。利用信息熵的關聯(lián)度提取總體血瘀證的癥狀體征，根據(jù)相關度由大到小分別為舌質(zhì)紫暗、面色黑、口唇色黑、眼周色黑、齒齦色黑、腭粘膜征、舌體瘀斑、脈澀、舌脈曲張、脈結(jié)代、肌膚甲措、

8、皮膚瘀斑。與腦梗塞相關的因素由大到小分別為：偏癱、行走困難、口舌歪斜、肌力減退、病理征、語蹇失語、頭痛、健忘。心絞痛的相關因素為：胸悶、胸痛、牽涉痛、ST-T改變、乏力、氣短、服用擴冠藥物緩解、心悸。與肝硬化的相關因素為：腹壁靜脈曲張、肝臟變大或變小、腹脹、腹水、腹部腫塊、肝掌、蜘蛛痣、脾大。與月經(jīng)失調(diào)的相關因素為：月經(jīng)先后期、月經(jīng)色黑、月經(jīng)血塊、下腹痛、經(jīng)量改變、情緒改變、腰酸、下腹墜。類風濕性關節(jié)炎的相關因素為：晨僵、關節(jié)腫脹、關節(jié)

9、疼痛、RF陽性、關節(jié)畸形、關節(jié)壓痛、關節(jié)麻木、X線改變。 第四種：用隨機神經(jīng)網(wǎng)絡對數(shù)據(jù)進行處理。我們選取來自北京、云南、福建的不同病位血瘀證病例共895例，分別為腦梗塞、心絞痛、肝硬化、月經(jīng)失調(diào)、類風濕性關節(jié)炎，其中血瘀證592例，非血瘀證303例。用隨機神經(jīng)網(wǎng)絡分別對總體血瘀證和不同疾病的癥狀體征進行提取，結(jié)果總體血瘀證相關因素為：重度：舌質(zhì)紫暗，舌體瘀斑；中度：肌膚甲措，皮膚瘀斑，口唇色黑，疼痛固定，關節(jié)腫痛；輕度：腭粘膜征

10、，舌脈曲張，面色黑。不同疾病的相關因素分別為：(1)腦梗塞重度：偏癱，行走困難；中度：口舌歪斜，病理征，肌力減退；輕度：眩暈，疲乏無力，頭痛，健忘，脈弦；(2)心絞痛重度：胸悶，胸痛，ST-T改變；中度：含服硝酸甘油等擴冠藥物后緩解；輕度：心悸，氣短，乏力；其他：脈數(shù)；(3)肝硬化重度：肝臟變大或變?。恢卸龋焊贡陟o脈曲張，腹部腫塊，少腹痛，腹水；輕度：納差，腹脹。(4)月經(jīng)失調(diào)重度：月經(jīng)色黑，月經(jīng)血塊；中度：下腹痛，月經(jīng)紊亂；輕度：月經(jīng)

11、量多或少。(5)類風濕性關節(jié)炎重度：晨僵，關節(jié)腫脹，關節(jié)疼痛；中度：類風濕因子陽性；輕度：X線示骨質(zhì)改變，關節(jié)畸形；其他：舌紅，脈細。得出了與臨床符合的結(jié)果。其中輕、中、重度是四值變量的癥狀體征對疾病貢獻度的大小，而其他可以解釋為二值變量對疾病的貢獻度。只有心絞痛和類風濕性關節(jié)炎病人提取出來二值變量，心絞痛病人有脈數(shù)，說明病人心律失常的病人較多；類風濕性關節(jié)炎的病人有舌紅、脈數(shù)，說明陰虛是類風濕病人的典型表現(xiàn)。 用以上四種方法對

12、數(shù)據(jù)和血瘀證診斷標準進行驗證后，我們又用復雜算法對血瘀證亞型進行了分析。選取來自北京西苑醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、云南省紅會醫(yī)院、云南大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院、福建醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、福建中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、福建軍區(qū)總醫(yī)院包括5種病的病例696例，分別是腦梗塞、冠心病心絞痛、肝硬化、月經(jīng)失調(diào)、類風濕性關節(jié)炎五種病，共計116項指標，其中血瘀證460例，非血瘀證236例，其中氣虛血瘀133例，氣滯血瘀101例，陰虛血瘀78例，痰濁血瘀148例。

13、 利用信息熵的關聯(lián)度提取出四種血瘀亞型的癥狀體征。根據(jù)貢獻度由大到小為：(1)氣虛血瘀：舌質(zhì)紫暗、舌體瘀斑、脈澀、舌脈曲張、脈結(jié)代、面色黑、疲乏無力、納差、氣短、畏寒肢冷、齒齦色黑、腭粘膜征、口唇色黑、眼周色黑；(2)氣滯血瘀：舌質(zhì)紫暗、脈澀、脈弦、脅肋脹痛、急躁易怒、皮膚瘀斑、眼周色黑、舌體瘀斑、胸痛、手術(shù)史、舌脈曲張、肌膚甲措、腭粘膜征、口唇色黑；(3)陰虛血瘀：五心煩熱、舌質(zhì)紫暗、關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、失眠、心悸、腭粘膜征、舌

14、體瘀斑、口唇色黑、脈數(shù)、齒齦色黑、舌脈曲張、眼周色黑、肌膚甲措；(4)痰濁血瘀：舌質(zhì)紫暗、口唇色黑、舌體瘀斑、脈弦、眼周色黑、舌脈曲張、肌膚甲措、脈結(jié)代、胸悶、腭粘膜征、齒齦色黑、皮膚瘀斑、體重。從4種亞型的癥狀體征可以看出，雖然貢獻度不同，但他們大多都有：1舌質(zhì)紫黯、2舌體瘀斑、3脈弦、4脈澀、5舌脈曲張、6腭粘膜征、7口唇色黑、8眼周色黑、9面色黑、10肌膚甲錯。其余的就為不同亞型的癥狀體征。因此得出：血瘀兼證=血瘀證+兼證。

15、 用對應分析做出的不同病位血瘀證與血瘀兼證的共因子負荷圖可以看出：類風濕關節(jié)炎與陰虛(yix)血瘀證的關系最密切；肝硬化與氣滯(qiz)的關系最密切；月經(jīng)不調(diào)與氣虛、氣滯的關系最密切；腦梗塞與氣滯、痰濁(tanz)的關系密切；心絞痛與痰濁的關系最密切。可見不同的疾病血瘀證型是不一樣的，不同兼證的血瘀證除有其共同的癥狀體征外，還各有其自己的特點。即使是公共癥狀，它們各自在不同部位所占的權(quán)重也不同。但是從整體上來看，氣虛證(qix)位于五

16、種不同部位血瘀證的中央，無論何種疾病，氣虛血瘀病人占大多數(shù)。綜合以上結(jié)果，我們得出氣虛證是伴隨血瘀證的主要證候。 同時選取上述病例中理化檢查全面的360份血瘀證病例，其中氣虛血瘀證101例，氣滯血瘀證85例，陰虛血瘀證90例，痰濁血瘀證84例。對四種血瘀亞型的紅細胞、血小板、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、紅細胞壓積分別進行信息熵的關聯(lián)度分析，我們用信息熵的關聯(lián)度對總體血瘀證的8個理化指標進行運算，得出