朱丹溪臨床經(jīng)驗(yàn)與用藥特色研究.pdf

1、朱丹溪(1281～1358)，名震亨，字彥修，婺州義烏(今浙江義烏縣)人，因世居丹溪，人尊稱為“丹溪翁”。丹溪生平著作有《格致余論》、《局方發(fā)揮》、《本草衍義補(bǔ)遺》、《傷寒辨疑》、《外科精要新論》，現(xiàn)存者有《格致余論》、《局方發(fā)揮》和《本草衍義補(bǔ)遺》。其余著作如《金匱鉤玄》、《丹溪心法》、《脈因癥治》等或系門人編輯，或?yàn)閭瓮兄鳌?目的：《明醫(yī)雜著》言：“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”，故探討研究丹溪治療雜病的

2、精髓，以便應(yīng)用于臨床。 方法：以丹溪親筆著作即《格致余論》、《局方發(fā)揮》等為主，并參考其另一著作《本草衍義補(bǔ)遺》，對其進(jìn)行分析研究。 內(nèi)容：全文主要分為三部分，第一部分主要講述丹溪在診法上的經(jīng)驗(yàn)，第二部分講述在病因病機(jī)分析的獨(dú)到見解，第三部分則論述其臨證用藥的特色，茲將簡述如下。 (一)擅長利用四診，見微知著朱丹溪臨證非常注重診法的應(yīng)用，而且擅長運(yùn)用四診，加以綜合分析，以判斷疾病的實(shí)質(zhì)。其《格致余論·治病先觀形色

3、然后察脈問證論》述：“經(jīng)曰：診病之道，觀人勇怯、肌肉、皮膚，能知其情，以為診法也。”言簡意賅，卻指出了望診當(dāng)辨別人的整體和局部(勇怯、肌肉和皮膚)，并強(qiáng)調(diào)“形色既殊，臟腑亦異，外證雖同，治法迥別”，此言極具辨證論治精神，即同病異治。另外，取脈亦當(dāng)須因人而異，“所以肥人責(zé)脈浮，瘦人責(zé)脈沉，躁人疑脈緩，緩人疑脈躁，以其不可一概觀也?！庇纱丝梢钥闯龅はR證的靈活性和全面性，并不是單憑脈診就斷定病機(jī)，而是因人而異，肥人、瘦人、躁人、緩人的脈象判

4、斷方法，因此提出了《治病先觀形色然后察脈問證論》，提醒醫(yī)者臨證診斷時的診法應(yīng)用次序，先看形色，再察脈問證。不先看形色，則無從決定診脈的方向。 1.1注重神色形態(tài)丹溪提出了望診的幾項要點(diǎn)：(1)望形的內(nèi)容有觀人長短、大小、肥瘦等；望色的內(nèi)容有黑白、嫩蒼、厚薄等。(2)認(rèn)為人之形“長不及短，大不及小，肥不及瘦”；人之色“白不及黑，嫩不及蒼，薄不及厚”，此形色直接可以診斷患者之虛實(shí)，指導(dǎo)用藥方向；(3)指出“肥人多濕，瘦人多火；白者肺

5、氣虛，黑者腎氣足”；望診可以決定診脈的取向，“肥人責(zé)脈浮，瘦人責(zé)脈沉，躁人疑脈緩，緩人疑脈躁”，提出了觀人神色形態(tài)以后診脈之大方向；(4)觀人之神態(tài)可以斷病之虛實(shí)，神色虛贏，活動無力者，多屬于虛；神色行動如常人，縱然脈象顯示虛像，當(dāng)疑非虛之病。 1.2細(xì)究脈象，辨別虛實(shí)真假丹溪即使注重望診，亦不偏廢脈診。丹溪提出了診脈注意事項：(1)“肥人責(zé)脈浮，瘦人責(zé)脈沉，躁人疑脈緩，緩人疑脈躁”，認(rèn)為診脈的方法，當(dāng)因人而異，不能不顧人之肥瘦

6、躁緩而一味的盲目取無過之脈；(2)列舉《脈經(jīng)》二十四部脈，認(rèn)為諸脈大多相兼，不能只是單取一脈足矣；(3)歸類診脈綱領(lǐng)，提倡以浮、沉、遲、數(shù)為綱，以候寒、熱、虛、實(shí)；(4)診脈必重取至骨，察看脈象有力或者無力，以辨病機(jī)之真假和虛實(shí)，在《澀脈論》還提出了重按至骨以后當(dāng)“以意參之，于證驗(yàn)之”，以期不致于誤診。 1.3追問病史，察其習(xí)性，綜合分析丹溪臨證甚是謹(jǐn)慎，必定追問患者的得病經(jīng)過，甚至詢及患者的生活習(xí)慣，慣常飲食，平素體質(zhì)、甚至是

7、平素習(xí)性等事情，以便能夠更好的掌握患者之體質(zhì)?？梢栽诘は尼t(yī)案中看到“詢其平生喜食何物”、“汝去臘食何物為多”、“形瘦性急”、“知其飫于醴肥者”等追詢患者習(xí)性的內(nèi)容，這樣的病案在當(dāng)時是少見的。 (二)深究病機(jī)，窮本探源丹溪早期致力于理學(xué)，深受理學(xué)治學(xué)之道影響，對于事物的存在和發(fā)生，必定追究其本源。而且，自魏晉至兩宋，方書的積累已然甚多，對于醫(yī)理的探討研究反而相對不足。金元四大家皆是有感于醫(yī)學(xué)理論的匱乏，并且在當(dāng)時理學(xué)的影響下，紛

8、紛對醫(yī)學(xué)理論深入探討。 2.1重實(shí)踐，論病有根有據(jù)丹溪探討疾病的病機(jī)，非常注重實(shí)踐，并不單純的由理論上的臆測。在《格致余論·疝氣論》中，丹溪既從理論追蹤從古至今的論述，又親自身臨其境體驗(yàn)，從而得到了疝氣的病機(jī)。丹溪認(rèn)為此病自古以來，醫(yī)家皆認(rèn)為屬寒，丹溪對此頗有質(zhì)疑，因丹溪曾于寒冬沒臍之水中履冰徒步，卻不曾因此而病疝，故丹溪認(rèn)為“以予素?zé)o熱在內(nèi)也?！?2.2謹(jǐn)守病機(jī)，因勢利導(dǎo)丹溪認(rèn)為“病在臟而治腑，病在表而攻里，非惟戕賊胃

9、氣，抑且資助病邪，醫(yī)云乎哉!”。是故臨證必謹(jǐn)小慎微，明辨病位在臟在腑，以防攻伐無辜。有時候上部病痛，病位卻是在下，故予以攻下；有時候下部病變，病位卻在上，即予以涌吐。 2.3破迷信，從痰虛論病有似邪祟丹溪治學(xué)，深受理學(xué)影響，格物致之，必窮物之性理方始罷休。丹溪多遇患有幻聽幻視妄言的患者，故盡心竭力的探討其中機(jī)理，終于歸咎于氣血兩虧，痰客中焦，氣機(jī)失于升降，致使十二官各失其職。 2.4惡寒非寒惡熱非熱，論寒熱當(dāng)察病機(jī)丹溪引

10、用《內(nèi)經(jīng)》之言：“惡寒戰(zhàn)栗，皆屬于熱”及“禁栗如喪神守，皆屬于火”，并將“惡寒”、“禁栗”和“如喪神守”分成三種惡寒的程度，《格致余論·惡寒非寒病惡熱非熱病論》：“惡寒者，雖當(dāng)炎月，若遇風(fēng)霜，重綿在身，自覺凜凜戰(zhàn)栗。禁栗，動搖之貌；如喪神守，惡寒之甚?！闭J(rèn)為有些患者雖為熱證惡寒，卻得熱藥而稍愈者乃因熱郁氣上，積為痰飲，積痰得熱，故能稍愈。丹溪在研究惡寒惡熱病的時侯，發(fā)現(xiàn)了兩種皆是熱證，卻有虛實(shí)之分，因此而悟出“惡寒非寒，宜用寒藥；惡熱非

11、熱，宜用補(bǔ)藥”的治療法則。 2.5重視氣機(jī)升降丹溪治療胎婦轉(zhuǎn)胞，因遵古方屢用滑利疏導(dǎo)藥卻見效甚微，因而深入思考研究，發(fā)現(xiàn)胎婦稟質(zhì)素弱者、或憂悶多者、或性急躁者、或食味厚者多得此病，丹溪即對此病機(jī)進(jìn)行分析“因思胞為胎所墮，展在一邊，胞系了戾不通耳”，既然是胞為胎所墮，治療當(dāng)將胎舉起，懸在中央，使胞系得疏，水道自行，因此丹溪采取吐法以升提氣機(jī)，使胎得舉起，胞系得疏，病因此而愈，丹溪對應(yīng)用此法何以見效亦不甚明了，卻是實(shí)驗(yàn)多次了才敢言明

12、此法，此即遵照《素問·至真要大論》：“高者抑之，下者舉之”之故，足見丹溪對醫(yī)理的修為深厚。 (三)用藥靈活，圓機(jī)活法丹溪用藥往往自出機(jī)抒，不拘于成方，別具一格，常引用許學(xué)士釋微論言：“予讀仲景書，用仲景之法，然未嘗守仲景之方，乃為仲景之心也?！惫实は跁r人濫用《局方》以致禍害非常痛心疾首，極力呼吁當(dāng)世醫(yī)家莫要因循守舊，墨守成規(guī)，臨證當(dāng)謹(jǐn)遵其師羅知悌所言“用古方治今病，正如拆舊屋，湊新屋，其材木非一，不再經(jīng)匠氏之手，其可用乎?”由

13、于丹溪跟羅氏學(xué)醫(yī)時，羅氏臥病在床，令丹溪“診視脈狀回稟，羅但臥聽，口授某藥治某病，以某藥監(jiān)某藥，以某藥為引經(jīng)，往來一年半，并無一定之方”，是以養(yǎng)成了丹溪臨證隨機(jī)應(yīng)變，圓機(jī)活法的處方作風(fēng)。 3.1抨擊局方，卻善用局方丹溪生于金元之際，適逢宋時所編方書《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《局方》)的盛行，而丹溪早期學(xué)醫(yī)亦曾習(xí)此，卻發(fā)現(xiàn)《局方》所載之方劑，大多偏于溫燥，而丹溪所在之地，是東南濕熱之所，人民體質(zhì)較弱，肌腠疏松，并非適合服用剛燥

14、之《局方》所載之方劑，然而當(dāng)時的風(fēng)氣是“自宋迄今，官府守之以為法，醫(yī)門傳之以為業(yè)，病者恃之以立命，世人習(xí)之以成俗”，以至于病者因醫(yī)者用《局方》而誤治亦不自知，只嘆病重之甚，命中使然。丹溪有感于此，起而著《局方發(fā)揮》抨擊《局方》，雖言“發(fā)揮”，卻是批評其中之謬誤。雖然如此，丹溪卻善于利用《局方》，其臨證多應(yīng)用《局方》之四君子湯、四物湯、二陳湯、平胃散、三黃丸、紫雪丹等，或加減，或合方，皆可看出丹溪匠心獨(dú)運(yùn)，靈活應(yīng)用。 3.2重視脾

15、胃，依胃養(yǎng)陰丹溪之名論《陽有余陰不足論》和《相火論》等引起了后人以滋陰派相稱，然而丹溪臨證處方處處顧護(hù)脾胃，并不以滋陰厚味之藥物妨礙脾胃之運(yùn)化，并且處處強(qiáng)調(diào)脾胃為人身之化源，而且可以通過脾胃吸收谷肉果菜來實(shí)現(xiàn)滋陰。 據(jù)資料顯示，《名醫(yī)類案》所記錄丹溪之醫(yī)案為匯總丹溪所有醫(yī)案刪去重復(fù)者共有339案，從《名醫(yī)類案》所載的丹溪醫(yī)案，統(tǒng)計出丹溪常用藥物出現(xiàn)的醫(yī)案頻率。其結(jié)果如下：人參(152)、白術(shù)(150)、甘草(145)、當(dāng)歸(11

16、7)、陳皮(115)、白芍(91)、川芎(87)、生姜(79)、茯苓(75)、黃芩(75)、半夏(73)、黃芪(66)、地黃(49)、黃連(44)、蒼術(shù)(42)、黃柏(41)、木通(31)、升麻(27)、桃仁(27)、羌活(25)、大棗(24)、枳殼(20)、竹瀝(20)、牛膝(19)、紅花(17)、南星(17)、防風(fēng)(16)、五味子(16)、滑石(15)、知母(15)、葛根、大黃、附子、荊芥(14)、山梔、香附、麻黃(12)、瓜簍(1

17、1)、砂仁(10)。上述的統(tǒng)計表明，丹溪臨證善用人參、黃芪、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地等益氣養(yǎng)血藥，因此可以說丹溪臨證注重脾胃，并且認(rèn)為脾胃為人體一切的生化之源，而脾胃有病則百病叢生。另外，丹溪非常注重患者必須飲食調(diào)養(yǎng)，守禁忌，以使脾胃不受損害。 結(jié)論丹溪臨證注重四診合參，并對望診和脈診甚有心得，治病以患者具體情況來決定用藥，故臨證并無一定之方。縱觀丹溪的著作，其提倡顧護(hù)陰氣，卻不濫施滋膩藥物，并認(rèn)為補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，強(qiáng)調(diào)脾