廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理現(xiàn)狀調(diào)查研究.pdf

1、本研究通過(guò)訪(fǎng)談和郵寄問(wèn)卷的方式對(duì)廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽樣調(diào)查和分析，目的在于了解協(xié)議管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出完善協(xié)議管理的對(duì)策措施。 調(diào)查對(duì)象與方法： 1、調(diào)查對(duì)象。 以廣州市城區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為調(diào)查總體，接受訪(fǎng)談或問(wèn)卷調(diào)查的均是抽中樣本單位(定點(diǎn)醫(yī)院)的醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人或醫(yī)保工作主管院長(zhǎng)。另外還隨機(jī)抽樣調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)院的參保病人100例。 2、抽樣方法。 采用代表性選點(diǎn)與分層抽樣相結(jié)合的

2、方法選取20家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。其中，省級(jí)醫(yī)院7家(綜合醫(yī)院4家、專(zhuān)科醫(yī)院3家)；市級(jí)醫(yī)院7家(綜合醫(yī)院2家、專(zhuān)科醫(yī)院5家)；區(qū)級(jí)醫(yī)院4家(綜合醫(yī)院2家、專(zhuān)科醫(yī)院2家)；街道醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))2家。 3、調(diào)查方式。 圍繞“協(xié)議的簽訂-協(xié)議的履行-協(xié)議糾紛解決-需要反映的其他問(wèn)題”這條主線(xiàn)自行設(shè)計(jì)訪(fǎng)談(問(wèn)卷)提綱(見(jiàn)附錄1)，本次調(diào)查采取面對(duì)面訪(fǎng)談和發(fā)放自填式問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的方式進(jìn)行。除筆者本人對(duì)各單位登門(mén)訪(fǎng)談外，還

3、配備一名筆錄助手進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)記錄。 調(diào)查結(jié)果 1、關(guān)于協(xié)議的訂立。 在本次調(diào)查的20家醫(yī)院中，有18家醫(yī)院在與醫(yī)保中心簽訂協(xié)議之前對(duì)協(xié)議文本進(jìn)行過(guò)專(zhuān)門(mén)研究，有15家醫(yī)院不完全贊同協(xié)議文本的規(guī)定，并有5家醫(yī)院對(duì)不贊同的條款提出了修改意見(jiàn)。 2、關(guān)于協(xié)議的履行。 (1)醫(yī)保中心履約情況。 除2家省級(jí)綜合醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保中心不愿分擔(dān)醫(yī)保電腦系統(tǒng)升級(jí)建設(shè)的費(fèi)用以及醫(yī)保政策的宣傳工作力

4、度不足等問(wèn)題外，其他調(diào)查醫(yī)院都認(rèn)為市醫(yī)保中心能夠按照協(xié)議約定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工作條件、完成配合事項(xiàng)。 有2家定點(diǎn)醫(yī)院(包括1家區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院，1家市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院)反映醫(yī)保中心未按協(xié)議約定的支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法準(zhǔn)時(shí)給付醫(yī)療費(fèi)用。 有3家醫(yī)院向醫(yī)保中心提過(guò)合理化建議，結(jié)果未被采納；17家未向醫(yī)保中心提過(guò)合理化建議的醫(yī)院，均認(rèn)為不提意見(jiàn)的原因是醫(yī)保中心根本就不會(huì)采納院方所提的意見(jiàn)。 有7家醫(yī)院(包括2家市級(jí)、1家區(qū)級(jí)、1家

5、街道綜合性醫(yī)院)提出過(guò)修改協(xié)議，但所提要求均未被接受。其它13家醫(yī)院未提修改協(xié)議的原因是認(rèn)為簽訂協(xié)議時(shí)進(jìn)行磋商的余地都沒(méi)有，在簽訂協(xié)議后再要求變更協(xié)議只能是“白費(fèi)功夫”。 有7家醫(yī)院(包括3家省級(jí)、1家區(qū)級(jí)、2家市級(jí)、1家區(qū)級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院)在監(jiān)督考核方面提出問(wèn)題，認(rèn)為年底醫(yī)保中心考核醫(yī)療質(zhì)量的工作不到位。 (2)定點(diǎn)醫(yī)院履約情況： 在20家調(diào)查醫(yī)院中，只有1家省級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院沒(méi)有組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，原因是對(duì)醫(yī)保不重

6、視，認(rèn)為參保人占其醫(yī)院總病人數(shù)的比例很??；而其他的19家醫(yī)院均有組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不同形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，其中有16家醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輔導(dǎo)學(xué)習(xí)并派發(fā)培訓(xùn)教材資料，12家醫(yī)院邀請(qǐng)專(zhuān)家講課。 有19家醫(yī)院制定了相應(yīng)的醫(yī)保管理規(guī)章制度，以落實(shí)協(xié)議的履行。具體措施有：成立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)，如院醫(yī)保辦、醫(yī)保管理小組等；組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定；向參保人宣傳相關(guān)醫(yī)保政策及就醫(yī)規(guī)定；設(shè)立醫(yī)保工作專(zhuān)管人員，每月分析各科超額病人的原因；制

7、定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保工作管理制度；電腦系統(tǒng)標(biāo)識(shí)各類(lèi)藥品，對(duì)輔助用藥參保病人不能使用；加強(qiáng)對(duì)超藥比的病例進(jìn)行監(jiān)控；定額分配到各科，低獎(jiǎng)超罰；印制自費(fèi)用藥檢查的知情同意書(shū)；編制入院須知、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法等；對(duì)超4倍定額的病例，醫(yī)生須寫(xiě)說(shuō)明；通過(guò)周會(huì)研究醫(yī)保管理問(wèn)題；制定醫(yī)院醫(yī)保用藥目錄及處方管理制度。只有1家省級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院沒(méi)有制定相應(yīng)的醫(yī)保管理制度，原因是對(duì)醫(yī)保不重視，認(rèn)為參保人占其醫(yī)院總病人數(shù)的比例很小，不會(huì)出大問(wèn)題。 在20家調(diào)查醫(yī)院中，

8、全部醫(yī)院均有通過(guò)不同的形式對(duì)參保人進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳。 有14家醫(yī)院收集到參保人的意見(jiàn)。參保人的意見(jiàn)包括：參保人不了解醫(yī)保政策規(guī)定；起付線(xiàn)偏高，自付比例偏高，病人難以接受；病人不滿(mǎn)意醫(yī)院的違規(guī)行為；醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)每月劃入金額偏少；用藥目錄不合理，有些普通藥沒(méi)有，應(yīng)取消乙類(lèi)藥等。 有18家醫(yī)院曾定期或不定期地專(zhuān)門(mén)召開(kāi)會(huì)議研究解決履行協(xié)議過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題。專(zhuān)門(mén)研究討論過(guò)的問(wèn)題有：醫(yī)保政策宣傳的問(wèn)題；加強(qiáng)費(fèi)用控制的方法；騙保問(wèn)

9、題的處理；專(zhuān)科疾病診治費(fèi)用超額問(wèn)題的處理；出、入、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題及實(shí)際操作；自費(fèi)費(fèi)用控制問(wèn)題；病歷、處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范管理；醫(yī)保就醫(yī)流程指引；三個(gè)目錄的維護(hù)與審核；加強(qiáng)不合理用藥的管理等。 在20家調(diào)查醫(yī)院中，有16家醫(yī)院表示在嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定過(guò)程中存在困難，主要包括：對(duì)定額費(fèi)用支付水平不滿(mǎn)意，給醫(yī)院的平均定額缺乏保險(xiǎn)精算的依據(jù)；醫(yī)患雙方對(duì)出轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)存在認(rèn)識(shí)上的分歧，尤其是慢性病、腫瘤病患者不肯出轉(zhuǎn)院；在“基本醫(yī)療”范圍內(nèi)，醫(yī)患雙方協(xié)

10、調(diào)不了“費(fèi)用與質(zhì)量”的矛盾；基層醫(yī)院的定額水平可接受，但希望起付線(xiàn)、自付比例能再向基層醫(yī)院傾斜一些；家庭病床滿(mǎn)足不了參保人需求；參保人身份難核實(shí)等。 3、關(guān)于糾紛及解決方式。 調(diào)查對(duì)象在回答“醫(yī)院方面是否與醫(yī)保中心發(fā)生過(guò)合同糾紛?”問(wèn)題時(shí)，一致表示沒(méi)有。 在20家調(diào)查醫(yī)院中，有14家醫(yī)院表示與參保人發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛，具體情形包括：公費(fèi)病人轉(zhuǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)后，認(rèn)為自付費(fèi)用太高；醫(yī)患雙方對(duì)出轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)存在認(rèn)識(shí)上的分歧，尤其是

11、慢性病、腫瘤病患者不肯出、轉(zhuǎn)院；個(gè)別醫(yī)保病人欠費(fèi)嚴(yán)重；告知制度不具體，一次性告知太籠統(tǒng)；醫(yī)院因超結(jié)算定額而趕病人出院或要求病人在自費(fèi)15天后再辦入院的違規(guī)現(xiàn)象普遍存在。 4、醫(yī)院方面反映的其他問(wèn)題。 (1)醫(yī)院與醫(yī)保中心之間的地位不平等，協(xié)議的訂立難以平等協(xié)商； (2)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該每年有所提高； (3)擴(kuò)大單病種結(jié)算的范圍，以減輕醫(yī)院特殊病人的超額壓力。 (4)在利用不同級(jí)別醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診來(lái)控制醫(yī)

12、療費(fèi)用方面，綜合醫(yī)院比專(zhuān)科醫(yī)院的出路好。 5、參保病人的意見(jiàn)。 (1)目前醫(yī)保中心的醫(yī)保費(fèi)用支付水平未能滿(mǎn)足參保人的醫(yī)療需求； (2)希望醫(yī)保中心加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生診療計(jì)劃適宜性、合理性的監(jiān)督； (3)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的總體醫(yī)療服務(wù)表示滿(mǎn)意。希望醫(yī)院能加強(qiáng)與患者溝通，尊重參保病人的知情同意權(quán)； (3)希望醫(yī)、保雙方加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳力度。 主要結(jié)論與對(duì)策建議。 1、主要結(jié)論。 (1)廣

13、州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的訂立，沒(méi)有經(jīng)過(guò)雙方平等協(xié)商達(dá)成一致。在推行協(xié)議管理過(guò)程中，大部分定點(diǎn)醫(yī)院都能積極參與訂立醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，但協(xié)議的訂立帶有“強(qiáng)制締約”色彩，醫(yī)院方面盡管不贊同協(xié)議范本的部分條款(包括醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的核心條款)，而且對(duì)協(xié)商(談判)結(jié)果不滿(mǎn)意，但還是違背自己的意志與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。 (2)大部分定點(diǎn)醫(yī)院能夠較好地履行協(xié)議約定的義務(wù)，但由于醫(yī)保中心不愿意采納院方所提的意見(jiàn)和建

14、議，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院享有的權(quán)利沒(méi)有得到充分的行使。 (3)市醫(yī)保中心能夠按照協(xié)議約定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工作條件，完成配合事項(xiàng)，但在支付醫(yī)療費(fèi)用方面有違約現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督考核不到位。 (4)從表面看，定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保中心之間沒(méi)有發(fā)生過(guò)合同糾紛，其實(shí)從訂立協(xié)議開(kāi)始，雙方就一直存在著爭(zhēng)議。在訂立協(xié)議時(shí)，市醫(yī)保中心就對(duì)人均定額費(fèi)用支付水平和電腦系統(tǒng)費(fèi)用分擔(dān)等核心條款不愿做出讓步，結(jié)果是以醫(yī)院方面作出妥協(xié)而簽訂協(xié)議。在協(xié)議履行過(guò)程

15、中，由于醫(yī)保中心仍然不采納有關(guān)意見(jiàn)和建議而對(duì)協(xié)議進(jìn)行變更，醫(yī)院方面為了防止醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不足而導(dǎo)致虧損，采取了一系列對(duì)策，這些“對(duì)策”均是違規(guī)行為，但導(dǎo)致這種狀況的深層次原因是醫(yī)院和市醫(yī)保中心之間始終沒(méi)有對(duì)協(xié)議的核心條款真正達(dá)成一致。 (5)大部分調(diào)查醫(yī)院都與參保人發(fā)生過(guò)醫(yī)患糾紛。其中，與協(xié)議管理密切相關(guān)的主要包括兩種情形：參保人由于不理解醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定而與醫(yī)院方面發(fā)生爭(zhēng)議；病人對(duì)醫(yī)院的違規(guī)行為不滿(mǎn)而與醫(yī)院方面發(fā)生爭(zhēng)

16、議。 2、對(duì)醫(yī)保中心改進(jìn)協(xié)議管理的建議。 (1)簽訂協(xié)議時(shí)，要與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行平等的友好協(xié)商，不能把自身的意志強(qiáng)加給定點(diǎn)醫(yī)院。 (2)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極配合醫(yī)改。 (3)在嚴(yán)格履行協(xié)議約定義務(wù)的同時(shí)，要充分聽(tīng)取醫(yī)院方面合理的意見(jiàn)和建議，切實(shí)維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)院的合法權(quán)益。 (4)逐步提高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，改善結(jié)算方式，盡早實(shí)現(xiàn)定額結(jié)算、按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、單病種結(jié)算、大額費(fèi)用結(jié)算等多種結(jié)算方式

17、，從而達(dá)到既落實(shí)向參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，又緩解定點(diǎn)醫(yī)院的超定額壓力。 (5)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)行為和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督考核。 3、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院順應(yīng)協(xié)議管理的建議 (1)積極參與訂立協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，爭(zhēng)取科學(xué)、合理的支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法，以獲得足額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。 (2)切實(shí)履行協(xié)議所約定的義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，保質(zhì)保量為參保職工患者提供醫(yī)療服務(wù)。 (3)充分行使協(xié)議所約定的權(quán)利，根據(jù)