血液凈化治療在內(nèi)科領(lǐng)域中的應(yīng)用 醫(yī)學(xué)課件

1、血液凈化治療在內(nèi)科領(lǐng)域中的應(yīng)用血液凈化的地位？血液凈化的重要性！第三療法血液凈化有關(guān)概念血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液達到治療疾病的目的這個過程即為血液凈化。血液凈化方法血液透析(HD)血液灌流(HP)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化治療（CBP）血漿置換(PE)免疫吸附(IA)血液凈化的目的清除血液中的有害物質(zhì)，主要清除方式有：彌散、對流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同：HD—

2、—彌散CRRT——對流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當?shù)闹委熌Ｊ?。血液凈化方式血液透?HD)血液灌流(HP)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））血漿置換(PE)免疫吸附(IA)血液透析(HD)原理：◆利用彌散清除溶質(zhì)◆利用超濾清除水分◆能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂血液透析Hem

3、odialysisBloodDialysateDiffusionSMWSMMWSPBS小分子物質(zhì)離子NH4BUNCr溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散血液透析療法的適應(yīng)癥◆急性腎功能衰竭◆慢性腎功能衰竭◆藥物以及毒物的中毒急性腎衰竭是指由于各種病因引起腎小球濾過功能在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)急劇進行性下降，血肌酐值平均每日增加44～88μmolL(0.5～1.0mgdl)以上，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎衰竭是一個綜合征

4、，包括腎前性、腎后性和腎實質(zhì)性急性腎衰竭。而以往狹義的急性腎衰竭，即指急性腎小管壞死。急性腎功能衰竭目前認為一旦ARF診斷成立，尿量在短期內(nèi)不能迅速增多，又無禁忌時即應(yīng)開始“早期預(yù)防性的和充分性”的透析治療，特別是高分解代謝型ARF，以期降低病死率。早期預(yù)防性透析指在并發(fā)癥出現(xiàn)之前即進行透析治療。急性腎功能衰竭透析指征①急性肺水腫；②高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmolL或心電圖提示高鉀）；③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol

5、L（40mgdl）、肌酐上升≥177μmolL（2mgdl）、鉀上升≥12mmolL、血清HCO3下降≥2mmolL；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmolL（約5mgdl）、肌酐清除率≦7—10mlmin、血尿素氮≥21.4mmolL（60mgdl）、CO2結(jié)合率≦13mmolL；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mgl。慢性腎功能衰竭是各種病因引起腎臟損害和進行

6、性惡化的結(jié)果，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂、尿毒癥癥狀等癥候群慢性腎功能衰竭尚無統(tǒng)一標準肌酐清除率1015mlmin左右慢性腎功能衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmolL（80mgdl）；②血肌酐≥707.2μmolL（8mgdl）；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。藥物以及毒物的中毒水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇，水楊酸等，

7、血液透析效果好。血液透析療法的相對禁忌癥①休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；②大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴重出血者；③嚴重貧血；④嚴重心律失常、心肌功能不全或冠心?。虎輫乐馗哐獕?；⑥嚴重感染；⑦晚期腫瘤；⑧極度衰竭、臨危患者；⑨高齡患者。血液凈化方式血液透析(HD)血液灌流(HP)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））血漿置換(PE)免疫吸附(IA)血液灌流（hemoperfusionHP）是將患者的血液引出體外，

8、通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物，從而達到凈化血液的目的。但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。原理活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機械強度差?；钚蕴颗c血液接觸會引起血液有形成份的破壞，有碳微粒的脫落引起微血管栓塞的危險。通過包裹技術(shù)解決了這一難題，材料為白蛋

9、白—火棉膠。樹脂:合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，分為離子交換樹脂和吸附樹脂。常用的為吸附樹脂，而很少用離子交換樹脂，因為后者容易吸附極性大、溶于水的物質(zhì)，對電解質(zhì)的平衡有一定的影響。HP可清除與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)合而為一般血液透析所不能清除的物質(zhì)，活性炭與大孔樹脂的吸附譜包括：1、安眠藥：如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解熱鎮(zhèn)痛藥：如水楊酸類和對乙酰氨基酚等；3、三環(huán)類抗抑郁劑：如丙咪嗪和阿

10、米替林等；4、洋地黃、某些抗癌藥和異煙脛等；5、有機磷和有機氯等；6、毒蕈類；7、尿毒癥毒素和可能導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物等。血液灌流的臨床應(yīng)用安眠藥中毒有機磷中毒洋地黃中毒甲亢危象?????血液灌流的指征：1、血漿藥物濃度已達致死濃度；2、藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能；3、嚴重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓，盡管經(jīng)積極搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無效者；4、長時間昏迷伴有肺炎或已有嚴重的慢性肺部疾患者；5、有肝臟、心臟、腎臟功能不全

11、致排泄藥物能力降低者；血液灌流的療效評價藥物或毒物的清除率臨床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機制完全不同。內(nèi)科保守治療至關(guān)重要血液灌流的處方1、建立血管通路；2、抗凝；3、血流量：100—150mlmin4、治療時間：取決于所用吸附材料的吸附能力和飽和速度?；钚蕴?—3小時接近飽和，若有必要可在2小時后更換灌流器，但一次最好不超過6小時。對于中毒量較大，而且引起中毒的藥物或毒物為親脂性（如

12、巴比妥類）的患者，治療后藥物或毒物會重新從脂肪組織釋放入血，引起中毒癥狀，所以，間隔24小時再行HP治療，一般經(jīng)過2—3次即可。5、結(jié)束后最好用空氣回血血液凈化方式血液透析(HD)血液灌流(HP)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））血漿置換(PE)免疫吸附(IA)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化治療（CBP）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。隨著該項技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用范圍的日趨擴大

13、，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT（腎臟疾?。┑浆F(xiàn)在的CBP（非腎臟疾?。粡倪B續(xù)24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實際解決極危重患者的臨床問題。連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點1、血流動力學(xué)穩(wěn)定2、糾正酸堿紊亂3、溶質(zhì)清除率高4、營養(yǎng)支持5、清除炎性介質(zhì)臨床應(yīng)用一、在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用◆ARF伴有心血管功能衰竭◆ARF合并腦水腫◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用◆全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）◆急性呼

14、吸窘迫綜合征（ARDS）◆多器官功能障礙綜合征（MODS）◆擠壓綜合征◆急性壞死性胰腺炎◆慢性心力衰竭血液凈化方式血液透析(HD)血液灌流(HP)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））血漿置換(PE)免疫吸附(IA)血漿置換(PE)血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血液中的致病因子的一種治療方法。這些致病因子包括:尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、免疫復(fù)合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。原理1、清除致病物質(zhì)2、非特異性

15、的治療作用3、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能血漿置換(PE)的方法◆非選擇性血漿凈化療法即單膜（純）血漿置換◆選擇性血漿凈化療法雙重血漿置換DFPP非選擇性血漿凈化療法即單膜（純）血漿置換是指將病人的血漿和血液細胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時補充同等置換量的置換液以達到治療的目的選擇性血漿凈化療法雙重血漿置換DFPP是將全血通過一級分離器分離成血漿和血細胞成份，然后血漿再通過二級濾器分離出較大分子量的致病物質(zhì)，二級濾器的膜孔徑比較小允許大

16、多數(shù)較小分子量的物質(zhì)像白蛋白（6.9萬道爾頓）返還到病人體內(nèi)，這種方法所需要的置換液量較少，常用于選擇性清除相對較大分子量的物質(zhì)，包括β脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫復(fù)合物等。為了合理選擇二級濾器，必須了解致病物質(zhì)的分子量大小。血漿置換的適應(yīng)癥涉及內(nèi)科各個領(lǐng)域，主要為代謝和免疫兩大疾病。1、腎臟疾病◆抗GBM抗體介導(dǎo)的疾?。℅oodpasture’s綜合癥）◆急進性腎小球腎炎◆多發(fā)性骨髓瘤引起的腎衰：2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病◆格林巴利綜合癥◆

17、重癥肌無力血漿置換的適應(yīng)癥3、血液系統(tǒng)疾病◆高粘滯綜合癥◆冷球蛋白血癥◆成人及兒童HUS◆自身免疫性溶血性貧血4、代謝性疾病◆高膽固醇血癥◆家族性高膽固醇血癥◆高甘油三酯血癥血漿置換的適應(yīng)癥5、皮膚疾病◆普通天皰瘡◆大泡型類天皰瘡◆中毒性表皮溶解壞死（Lyell’s綜合癥）6、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病◆系統(tǒng)性紅斑狼瘡◆類風(fēng)濕性血管炎◆類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7、肝臟衰竭血液凈化方式血液透析(HD)血液灌流(HP)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（連續(xù)性血液凈化

18、治療（CBP））血漿置換(PE)免疫吸附(IA)免疫吸附療法(IA)免疫吸附是將血漿或全血通過某種吸附材料除掉內(nèi)原性或外原性致病因子凈化血液達到治療疾病的目的。全血吸附弊端較多，不主張采用；一般指的是血漿吸附?！痉椒ㄖ皇菑幕颊叩难褐邪蜒獫{分離出來，然后有選擇性地除去血漿中的致病物質(zhì)，與分子量的大小無關(guān)?！捎诓粨p失有用血漿成份，所以不需補充液。免疫吸附療法(IA)優(yōu)點1、由于不需補充液，故沒有感染的機會；2、可特異性、選擇性除去致病

19、物質(zhì)；3、可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器；4、不影響同時進行的藥物治療。免疫吸附療法(IA)血液凈化療法的技術(shù)要求1、設(shè)備2、血管通路3、抗凝抗凝宜采用肝素抗凝，用量一般為首次給予5000U或4060Ukg維持量為1000Uh對有出血傾向的患者應(yīng)適當減少肝素的用量或者選用低分子量肝素。肝素抗凝要點術(shù)后觀察濾器凝血狀態(tài)０級:無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級:部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級:較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級:治療中壓力明顯升高需更換濾

20、器回顧性經(jīng)驗總結(jié)０級Ⅰ級濾器肝素用量合適Ⅱ級Ⅲ級濾器肝素用量不足肝素抗凝要點低凝血癥個體化肝素劑量難以掌握用量不足濾器凝血用量過多出血并發(fā)癥選用第2代小分子肝素(諾易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素血液凈化療法的不良反應(yīng)和對策血液凈化療法的不良反應(yīng)◣軀體副作用：伴隨體外循環(huán)和增加血液循環(huán)負擔引起●伴隨血管通路：血管損傷、出血、感染、血栓形成等●伴隨循環(huán)血量變化的：低血壓、循環(huán)系統(tǒng)的負

21、擔等●伴隨血液凈化材料的:材料的滅菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性●伴隨置換液的：病毒感染、過敏反應(yīng)、電解質(zhì)異常等●伴隨抗凝劑的:體外凝血、出血加重等◣精神應(yīng)激●應(yīng)激等伴隨血管通路的合并癥與對策周邊組織器官的損傷?●熟悉解剖層次●熟練的技術(shù)出血及血腫?●充分的壓迫止血●插入部位的靜息感染?●嚴格無菌操作●保持插入位的清潔導(dǎo)管閉塞?●填充抗凝劑●抗凝血的導(dǎo)管材料靜脈血栓?●避免長時間留置伴隨循環(huán)血量變化的反應(yīng)與對策低血壓、循環(huán)系統(tǒng)的