關(guān)于開(kāi)展2014年職工醫(yī)保門診特殊慢性病

1、<p>　　石醫(yī)保改小組發(fā)〔2017〕2號(hào)</p><p>　　關(guān)于開(kāi)展2017年師市基本醫(yī)保門診特殊</p><p>　　慢性病鑒定申報(bào)工作的通知</p><p>　　各參保單位、街道辦事處：</p><p>　　為進(jìn)一步做好師市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病的鑒定申報(bào)工作（含師市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保申報(bào)鑒定工作），有效強(qiáng)化門診補(bǔ)助管理

2、，現(xiàn)就2017年鑒定申報(bào)工作有關(guān)事宜通知如下:</p><p>　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)</p><p>　?。ㄒ唬┞毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病。</p><p>　　按照兵團(tuán)的統(tǒng)一安排，取消第5個(gè)病種“糖尿病及糖尿病合并并發(fā)癥”的待遇期限，即該病種待遇期滿后無(wú)需復(fù)審。2012年（含）以前確認(rèn)批復(fù)該病種的參保人，2017年仍需重新鑒定審批。20

3、13年（含）以后確認(rèn)批復(fù)的“糖尿病及糖尿病合并并發(fā)癥”，自今年開(kāi)始無(wú)須重新審批。</p><p>　　須重新申請(qǐng)鑒定的病種：職工醫(yī)保的第1—4種門診特殊慢性病待遇期為5年，第5年須進(jìn)行重新申請(qǐng)鑒定。2017年須重新鑒定的是2013年批復(fù)的1—4種。</p><p>　　申報(bào)門診特殊慢性病的時(shí)間：2017年3月17日—4月28日，請(qǐng)各經(jīng)辦單位、經(jīng)辦人嚴(yán)格遵守申報(bào)截止時(shí)間。</p>

4、<p>　　2017年職工師市門診慢性病報(bào)銷比例及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。</p><p>　?。ǘ┚用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病。</p><p>　　1、居民門診慢性病的報(bào)銷比例及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)下表。</p><p>　　2、居民門診特殊慢性病的申報(bào)時(shí)間、經(jīng)辦流程及鑒定標(biāo)準(zhǔn)參照師市職工醫(yī)保門診特殊慢性病辦理程序執(zhí)行。</p><p>　　

5、（三）職工、居民醫(yī)保參保人可申報(bào)的門診慢性病病種總數(shù)。患多種特殊慢性病的參保人，最多申請(qǐng)鑒定享受兩種慢性病待遇。待遇期內(nèi)有意愿變更已批復(fù)慢性病病種的，須年初主動(dòng)停止相應(yīng)病種的慢性病報(bào)銷待遇，待新病種批復(fù)后才能辦理變更手續(xù)。</p><p>　?。ㄋ模┞毠ぁ⒕用襻t(yī)保門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍和診療項(xiàng)目。師市執(zhí)行兵團(tuán)統(tǒng)一的《兵團(tuán)職工醫(yī)保門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)附件4）、《兵團(tuán)職工醫(yī)保門診大病、門診慢性病統(tǒng)籌

6、支付用藥范圍》和《兵團(tuán)職工醫(yī)保門診大病、門診慢性病診療項(xiàng)目范圍》。每年由兵團(tuán)根據(jù)有關(guān)情況適時(shí)統(tǒng)一調(diào)整，符合政策范圍內(nèi)的藥品和項(xiàng)目費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。</p><p>　　二、門診特殊慢性病申報(bào)資料填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)</p><p>　?。ㄒ唬└鹘?jīng)辦單位從實(shí)際出發(fā)，嚴(yán)格把關(guān)。要對(duì)提出鑒定申請(qǐng)的病情進(jìn)行初步審查。沒(méi)有診斷病史資料或診斷病史資料明顯不足的不予申報(bào)鑒定。未經(jīng)單位初審蓋章的個(gè)人

7、資料人社部門不予受理。</p><p>　?。ǘ榇_保鑒定工作順利開(kāi)展，門診特殊慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算能夠及時(shí)準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)，要求各經(jīng)辦單位務(wù)必認(rèn)真填報(bào)以下表格及電子信息：</p><p>　　1、人社部門統(tǒng)一印制的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定申請(qǐng)審批表》（以下簡(jiǎn)稱《審批表》）每人一式三份（壓感紙）：申請(qǐng)單位、單位經(jīng)辦人姓名、電話及聯(lián)系方式要求手工準(zhǔn)確填寫(xiě)全稱后，蓋單位行政公章。申請(qǐng)人姓名、Ⅱ代

8、身份證號(hào)應(yīng)對(duì)照身份證認(rèn)真填寫(xiě)。</p><p>　　2、每位申報(bào)人檔案袋表面須粘貼《檔案封面》（附件2），《檔案封面》中病史信息對(duì)照住院病歷填寫(xiě)。2002—2017年已批復(fù)的慢性病病種，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證，查實(shí)清楚后，在《檔案封面》底欄中標(biāo)明“病種+批復(fù)年度”。</p><p>　　《審批表》與病史資料一并裝入檔案袋。填報(bào)不規(guī)范或不準(zhǔn)確的慢性病檔案資料及電子報(bào)表，將作退回處理。完善后的紙質(zhì)版

9、檔案袋報(bào)送人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科。地址：黨政機(jī)關(guān)服務(wù)中心西附樓一樓20106室，聯(lián)系電話：2069076，2020020。</p><p>　　3、經(jīng)辦人員認(rèn)真編制《門診特殊慢性病申報(bào)基本情況匯總表》電子版（附件2），申請(qǐng)雙病種的，需要按病種不同，一式兩行分別填寫(xiě)病種名稱及病種編碼。并按要求將電子版信息上傳到師市門診慢性病工作群QQ號(hào)：321814569，上傳匯總表的文件名格式為“單位+2017年慢性

10、病匯總表+人數(shù)+病種數(shù)”，例如：“石河子大學(xué)2017年慢性病匯總表98人125病”。</p><p>　?。ㄈ╄b定結(jié)果公示后，經(jīng)辦單位應(yīng)及時(shí)到人社部門統(tǒng)一領(lǐng)取鑒定病歷資料，單位除留存一份《審批表》存檔外，其余病史資料應(yīng)及時(shí)退還申報(bào)人，并做好相關(guān)政策解釋工作。</p><p>　　三、申請(qǐng)門診特殊慢性病的人員應(yīng)提供的病史資料</p><p>　　以所申報(bào)病種的近年來(lái)

11、住院病歷復(fù)印件為主（病案室蓋章）。特殊情況如病情較重而住院資料不足時(shí)，可根據(jù)病種不同，收集近年來(lái)的門診病歷和相關(guān)檢查報(bào)告單（原件）。對(duì)提供虛假病史資料的，一經(jīng)查出立即取消申報(bào)鑒定資格。</p><p>　　四、門診特殊慢性病專家鑒定評(píng)審費(fèi)</p><p>　?。ㄒ唬熓袀?cè)\特殊慢性病評(píng)審專家均聘請(qǐng)二級(jí)以上醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱的相關(guān)專家，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)<新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格&

12、gt;的通知》（新計(jì)價(jià)費(fèi)[2004]1032號(hào)）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，根據(jù)實(shí)際自2011年起，每種慢性病專家鑒定院際會(huì)診費(fèi)調(diào)整為50元，此項(xiàng)目分類屬自費(fèi)項(xiàng)目，費(fèi)用由個(gè)人自理。</p><p>　?。ǘ＜诣b定費(fèi)統(tǒng)一由單位經(jīng)辦人到石河子人民醫(yī)院或石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診收費(fèi)處辦理。經(jīng)單位初審上報(bào)后，醫(yī)院收取的慢性病專家鑒定費(fèi)、體檢檢查費(fèi)不予退費(fèi)。各經(jīng)辦單位不得以任何形式另行收取工本費(fèi)、代辦費(fèi)等其它費(fèi)用。<

13、/p><p>　　五、門診特殊慢性病鑒定程序及鑒定結(jié)果</p><p>　　師市門診特殊慢性病專家鑒定小組（以下簡(jiǎn)稱專家鑒定小組）將依據(jù)申請(qǐng)人病種及病情程度的不同，組織有關(guān)專家及工作人員，對(duì)己初審過(guò)的慢性病患者進(jìn)行慢性病分類鑒定（附件3）。對(duì)診斷清楚、并發(fā)癥明確的病歷可直接上會(huì)評(píng)審確定。</p><p>　　對(duì)確需進(jìn)一步復(fù)查的患者，由人社局統(tǒng)一組織到指定醫(yī)院做相應(yīng)的鑒定

14、檢查。因申請(qǐng)人未正確填寫(xiě)聯(lián)系方式或電話變動(dòng)未及時(shí)告知單位經(jīng)辦人等原因?qū)е挛窗磿r(shí)參加體檢的，將視為自動(dòng)放棄體檢資格。</p><p>　　為保證檢查結(jié)果的真實(shí)性，人社局醫(yī)保科將認(rèn)真核對(duì)人、證，并對(duì)整個(gè)檢查、診斷鑒定過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)督。為了杜絕人情鑒定，專家鑒定小組將堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，統(tǒng)一按照鑒定標(biāo)準(zhǔn)，以病情鑒定，根據(jù)需要按隨機(jī)原則從備選慢性病專家?guī)熘羞x取專家，采取臨時(shí)通知、交叉鑒定、無(wú)名制編號(hào)的方式，上會(huì)進(jìn)行評(píng)審鑒定。

15、</p><p>　　經(jīng)專家鑒定小組確認(rèn)通過(guò)的人員，由醫(yī)?？聘鶕?jù)鑒定結(jié)果，年底向各單位下批復(fù)通知。各單位根據(jù)批復(fù)名單公示7天，無(wú)異議者，由經(jīng)辦人15日內(nèi)，憑批復(fù)、公示證明及患者醫(yī)保證統(tǒng)一辦理慢性病病種及有效期的簽章確認(rèn)。</p><p>　　經(jīng)鑒定，門診特殊慢性病并發(fā)癥程度未達(dá)到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，按不予確認(rèn)批復(fù)。對(duì)慢性病鑒定結(jié)果有爭(zhēng)議并要求復(fù)查的人員，應(yīng)在鑒定結(jié)果公示15日內(nèi)，通過(guò)經(jīng)辦單位向?qū)＜?/p>

16、鑒定小組提出復(fù)查申請(qǐng)，復(fù)查鑒定結(jié)果為最終鑒定結(jié)果。</p><p><b>　　附件：</b></p><p>　　師市門診特殊慢性病申報(bào)流程圖</p><p>　　《八師石河子市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定檔案封面》、《師市基本醫(yī)保門診特殊慢性病申報(bào)情況匯總表》</p><p>　　3、《師市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊

17、慢性病申請(qǐng)鑒定程序》、《師市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申請(qǐng)鑒定程序》</p><p>　　4、《兵團(tuán)職工醫(yī)保門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。</p><p>　　師市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組</p><p><b>　?。ù?章）</b></p><p>　　2017年3月17日</p><p>

18、　　主題詞：門診 特殊慢性病 申報(bào) 通知</p><p>　　抄送：師市黨辦，政府辦，發(fā)改委，衛(wèi)生局，財(cái)政局，食品藥品</p><p>　　監(jiān)管局，社會(huì)保險(xiǎn)管理局，企事業(yè)單位、各團(tuán)醫(yī)院、各街</p><p><b>　　道社區(qū)</b></p><p>　　師市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 2017年