醫(yī)學(xué)檢驗危急值報告制度及臨床意義

1、醫(yī)學(xué)檢驗危急值報告制度及臨床意義,外科二區(qū) 馮慧然,2017-10,一、危急值的概念,“危急值”是指當(dāng)某種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，就意味著患者可能就會有生命危險，處于生命邊緣狀態(tài)。這種提示生命危險狀態(tài)的檢驗結(jié)果才稱作危急值。 另外，國家重大傳染病，反映那些需要引起我們足夠重視的患者的檢驗結(jié)果，如H7N9、RH(D)陰性、HIV抗體陽性等。 臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，

2、及時搶救患者，挽救患者生命，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。,“危急值”概念：,醫(yī)學(xué)決定水平：是指對疾病診斷或治療起關(guān)鍵作用的某一被測成分的濃度，臨床上必須采取相應(yīng)措施的檢測水平。同一個檢測指標(biāo)可分為幾個檔級的醫(yī)學(xué)決定水平。,醫(yī)學(xué)決定水平、參考值：,以糖尿病為例，通常健康人參考范圍為 3.9~6.1 mmol/L。當(dāng)空腹血糖≥7.0 mmol/L，或任何一次血糖≥11.1 mmol/L 時，應(yīng)考慮糖尿病的診斷。但當(dāng)血糖≥22.2 mmol/L 時將產(chǎn)

3、生糖尿病昏迷，這時必須進行搶救；同樣血糖≤2.2 mmol/L，將產(chǎn)生低血糖休克，也必須立即進行搶救。這樣 22.2 mmol/L，2.2 mmol/L 即為血糖測定的危急值。7.0 mmol/L 或 11.1 mmol/L為診斷糖尿病的一個閾值，這時臨床必須考慮相應(yīng)的治療措施，但還不是危急值。,參考值：依據(jù)健康人群的相關(guān)實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析而得到正常人某一檢測指標(biāo)的分布范圍。是指絕大多數(shù)正常人的某指標(biāo)值范圍。 所有檢測項目都有正常

4、參考值和醫(yī)學(xué)決定水平，但不是都有“危急值”，如血脂、抗體、腫瘤標(biāo)志物等。,二、危急值制度的建立、報告、接收及處理流程,（1）發(fā)現(xiàn)危急值，檢測人員立即報告審核者。（2）審核者先根據(jù)審核程序，確認當(dāng)日實驗處于正 常狀態(tài)（儀器、試劑、質(zhì)控、標(biāo)本）。（3）確認出現(xiàn)危急值的標(biāo)本是否合格，有無其他影響因素，排除其他可能影響試驗的所有非正常因素。（4）確認該標(biāo)本危急值的可重現(xiàn)性。（5）確認危急值是可報告的，在10分鐘內(nèi)電話報告臨床醫(yī)生

5、或值班護士，并做好電話報告記錄。,危急值報告、接收及處理程序,（6）門診急診患者的檢查報告單，應(yīng)單獨保存，患者或相關(guān)人員在領(lǐng)取報告單時，將結(jié)果的危急狀態(tài)告知領(lǐng)取人，并讓領(lǐng)取人簽名確認。（7）對于同一患者，連續(xù)的檢查結(jié)果均達到危急值時，注意報告每次的異常結(jié)果，引起臨床醫(yī)師的充分重視。（8）危急值的登記：危急值登記信息至少應(yīng)包含患者識別信息、危急值項目及危急值、報告時間(精確到分鐘)、報告實驗室、報告人與接收人全名，接收人須“回讀”危急

6、值。,（9）臨床醫(yī)生或護士，在收到危急值報告后，本著“誰接收，誰負責(zé)”的原則，復(fù)述確認后登記，報告人與接收人均須完整記錄危急值報告信息。 （10）接收人立即通知管床（值班）醫(yī)生，管床（值班）醫(yī)生結(jié)合臨床情況，采取必要的相應(yīng)措施。 （11）需要會診討論的，管床（值班）醫(yī)生應(yīng)立即通知上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務(wù)科，確定方案，采取措施。所有處置細節(jié)應(yīng)記錄在案。（12）如果危急值與臨床表現(xiàn)不符時，必須與臨床實驗室聯(lián)系，臨床實驗室也必須

7、提供咨詢服務(wù)，必要時重新采集標(biāo)本復(fù)查。,供臨床醫(yī)生對病情危急的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外和嚴(yán)重后果的發(fā)生。增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。,危急值制度建立的意義,假性危急值產(chǎn)生的原因,1.實驗分析前階段產(chǎn)生假性危急值的因素 （1）危急值設(shè)置不當(dāng) ： 因危急值可受患者屬性如年

8、齡、性別、種族、耐受性，甚至地域等影響，由于起初設(shè)置危急值時考慮不全導(dǎo)致假性危急值。,（2）患者準(zhǔn)備不足 ： 送檢標(biāo)本的質(zhì)量可分外在的及內(nèi)在的兩個方面。以血標(biāo)本而言，標(biāo)本溶血、脂血及抗凝血有血凝塊等是外在的，是容易發(fā)現(xiàn)的。除此以外，如飲食、藥物甚至患者的狀態(tài)都可以影響檢驗結(jié)果，這是內(nèi)在的原因，其影響是不易發(fā)現(xiàn)的。如患者輸液的靜脈采集血液檢測，結(jié)果可出現(xiàn)高血糖、高血鉀、高鈉及高鈣血癥等假性危急值，同時也有可能出現(xiàn)低鉀、低鈉、

9、低鈣血癥及低血紅蛋白、低白細胞及低血小板等假性危急值。,（3）標(biāo)本處理不當(dāng) 采集血液不順或部位不當(dāng) ，導(dǎo)致溶血及血小板破壞，分別使血鉀異常升高及血小板異常下降出現(xiàn)假性危急值。 標(biāo)本放置過久未在規(guī)定時間內(nèi)檢測 ，導(dǎo)致紅細胞內(nèi)鉀離子外逸及血糖被紅細胞利用，分別使血鉀異常升高及血糖異常下降出現(xiàn)假性危急值，也可導(dǎo)致凝血功能檢測結(jié)果明顯異常而出現(xiàn)假性危急值。,不同真空管之間血標(biāo)本一旦混合，比如 含抗凝劑的 血常規(guī)管的血倒

10、入生化管后測血鉀，使血鉀異常升高導(dǎo)致假性危急值。含促凝劑的生化管的血倒入血常規(guī)管，有時肉眼未見血凝塊，但血小板出現(xiàn)聚集，檢測時未吸取含血小板聚集的部分導(dǎo)致血小板過低或吸取了含血小板聚集的部分導(dǎo)致血小板過高而出現(xiàn)假性危急值。,,三、危急值的臨床意義（參考值、醫(yī)學(xué)決定水平、危急值）,常見的危急值檢驗項目,血細胞分析 包括：白細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白含量等凝血試驗 包括：活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間等血氣分析

11、 包括：酸堿測定、氧分壓、二氧化碳分壓、碳酸氫根等,常見的檢驗項目,生化檢驗 如：血電解質(zhì)、血葡萄糖、肝腎功能、血淀粉酶等微生物檢驗 如：血培養(yǎng)、尿中段培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗等,血細胞分析--白細胞（WBC）計數(shù),“危急值”：30x109/L 成人參考值： （4.0~10.0）x109/L,,,,化膿性細菌所致炎癥、急性中毒、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?。妊娠后期及分娩期、疼?/p>

12、、情緒激動等可有生理性增加。,病毒感染、傷寒、副傷寒、再生障礙性貧血、腫瘤化療后等。,⑴低于0.5×109/L ，病人有高度易感染性，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防性治療及預(yù)防感染措施。 ⑵低于3×109/L 為白細胞減少癥，應(yīng)再作其他試驗，如白細胞分類計數(shù)、觀察外周血涂片等，并應(yīng)詢問用藥史。 ⑶高于11×109/L 為白細胞增多，此時作白細胞分類計數(shù)有助于分析病因和分型，如果需要應(yīng)查找感染源。

13、 ⑷高于30×109/L ，提示可能為白血病，應(yīng)進行白細胞分類，觀察外周血涂片和進行骨髓檢查。,白細胞計數(shù)決定水平臨床意義及措施,血細胞分析--血紅蛋白濃度（HGB）測定,參考值 110~160g/L 臨床意義：主要用于鑒定貧血。貧血的分度：輕度:正常下限~>90g/L; 中度:60~90g/L重度:30~60g/L; 極重度：<30g/L,,“危急值”：200g/L,低于45g/L 此值

14、應(yīng)予輸血，但患充血性心功能不全的患者，則不應(yīng)輸血。 低于95g/L 此值時，應(yīng)確定貧血的原因，根據(jù)RBC的多項參數(shù)判斷此屬于何種類型，測定血清鐵、B12和葉酸濃度。 高于男性180g/L 女性170g/L 此值應(yīng)作其他檢查如白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞堿性磷酸酶、血清B12 和B12結(jié)合力、氧飽和度等綜合評估，對有癥狀的病人應(yīng)予以放血治療。 超過230g/L 此值時，無論是真性或繼發(fā)性紅細胞增多癥，均

15、必須立即施行放血治療。,血紅蛋白濃度決定水平臨床意義及措施,血細胞分析--血小板計數(shù)（PLT）,參考值：（100~300)x109/L 增加：見于慢性粒細胞性白血病、原發(fā)性血小板增多癥、脾切除術(shù)后等。 減少：多見于再生障礙性貧血、白血病化療后、血小板減少性紫癜等。,,“危急值”：1000x109/L,低于10×109/L 此值，可致自發(fā)性出血。若出血時間等于或長于15分鐘，和

16、（或）已有出血，則應(yīng)立即給予增加血小板的治療。 50×109/L 在病人有小的出血損傷或?qū)⑿行∈中g(shù)時，若PLT低于此值，則應(yīng)給予血小板濃縮物。 100×109/L 在病人有大的出血性損傷或?qū)⑿休^大手術(shù)時，若PLT低于此值，則應(yīng)給予血小板濃縮物。 高于600×109/L 此值屬病理狀態(tài)，若無失血史及脾切除史，應(yīng)仔細檢查是否有惡性疾病的存在。 高于1000×109/L

17、此值常出現(xiàn)血栓，若此種血小板增多屬于非一過性的，則應(yīng)給予抗血小板藥治療。,血小板計數(shù)決定水平臨床意義及措施,凝血功能試驗,血漿活化部分凝血活酶時間測定（APTT）凝血酶原時間（PT）,凝血功能試驗--APTT,參考值：20~40秒 臨床意義：監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo)。 延長提示先天性凝血因子異?；蚝筇於喾N凝血因子缺乏，是內(nèi)源性凝血因子缺乏的最可靠的過篩試驗之一，主要用于發(fā)現(xiàn)輕型血友病。其余內(nèi)源性因子缺乏或抗凝物質(zhì)

18、增多也可使APTT延長。 縮短見于DIC、高凝狀態(tài)及血栓形成性疾病。,,“危急值”：>70秒,35秒：若APTT超過此值，則應(yīng)測定病人的肝臟功能、凝血因子缺陷及循環(huán)抑制物，這些試驗包括血清膽紅素、白蛋白、PT、與正常人血漿混合后的APTT及凝血因子分析。 45秒：若病人使用肝素治療，APTT仍少于45秒，則應(yīng)適當(dāng)加大肝素劑量。 90秒：若應(yīng)用肝素治療，已使APTT大于100秒，則應(yīng)將劑量減少，以避

19、免自發(fā)性出血。,APTT決定水平臨床意義及措施,凝血功能試驗--PT,參考值：9~13秒 臨床意義：延長見于凝血因子缺乏(Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ及纖維蛋白原)、DIC、嚴(yán)重肝病、抗凝物質(zhì)增多，縮短見于高凝狀態(tài)、血栓性疾病。,,“危急值”：>30秒（口服抗凝劑者除外）,14.5秒：測定超值過此時間，且已知有肝病的患者，至少有50%的可能性與凝血因子缺乏有關(guān)，應(yīng)測定凝血因子水平，APTT（活化部分凝血活酶時間）等項目。

20、 16秒：對用進行抗凝治療的病人，若測定值低于此值，則說明抗凝不足，應(yīng)加大用藥劑量。對即將進行大手術(shù)的病人，若PT測定值大于此值，則應(yīng)考慮更改治療方案。 30秒：用進行抗凝治療的病人，若PT測定值大于此值，提示治療劑量過大，應(yīng)考慮減低劑量。,PT決定水平臨床意義及措施,血氣分析—動脈血氧分壓（PaO2）,參考值：80~100mmHg 臨床意義：判斷有無缺氧及缺氧的程度。 輕度：80~60mmHg

21、； 中度：60~40mmHg； 重度：<40mmHg,,“危急值”<40mmHg,血氣分析—動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）,參考值：35~45mmHg 臨床意義：判斷呼吸衰竭類型和程度的指標(biāo)。 呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型 Ⅰ型指缺氧無CO2潴留（PaO250mmHg）,,“危急值”>65mmHg或＜ 20mmHg,低于35mmHg：而PH>7.5，提示為呼吸性堿中毒。

22、 高于45mmHg：此值且PH<7.35，表明為呼吸性酸中毒。 高于50mmHg：此值，表明換氣衰竭，應(yīng)予以合適的介入治療。 高于70mmHg：此值，尤其是急性升高，多可引起昏迷。,PaCO2決定水平臨床意義及措施,血氣分析—酸堿度（PH）,參考值：7.35~7.45臨床意義：判斷酸堿失調(diào)中機體代償程度的重要指標(biāo)。7.45失代償性堿中毒,,“危急值”：＜7.2；＞7.55,PH若低于7.30，且PC

23、O2>40mmHg，PO245mmHg，代謝性酸中毒則H2CO335mmHg，代謝性堿中毒則為H2CO3>26mmol/L,PH決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測—血鉀測定,參考值：3.5~5.5mmol/L增高：腎上腺皮質(zhì)功能減退、急性腎衰少尿期、口服或靜脈輸注鉀過多、輸入大量庫存血等。降低：長期低鉀飲食、禁食、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、腎衰多尿期、長期使用利尿劑等。,,“危急值”：≤2.5mmol/L；≥6.5mmol

24、/L,低于3.0 mmol/L ，可能會出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適的治療。 高于5.8 mmol/L 首先應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀。若測定值高于此值，應(yīng)借助其他試驗查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病。 高于7.5 mmol/L 任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療。（首先也應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀）,血鉀決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測—血鈉測定,參考值：135~145mmol

25、/L 增高：嚴(yán)重脫水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、原發(fā)性醛固酮增多癥。 降低：嘔吐、腹瀉、腎功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)用利尿劑治療等。,,“危急值”：160mmol/L,等于或低于115mmol/L此水平可發(fā)生精神錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在110mmol/L時，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測定值降至115mmol/L時，應(yīng)盡快確定其嚴(yán)重程度，并及時進行治療。 133mmol/L此值稍低于參考

26、范圍下限，測定值低于此值時，應(yīng)考慮多種可能引起低鈉的原因，并加作輔助試驗，如血清滲透壓、鉀濃度及尿液檢查等。 高于150mmol/L此值參考范圍上限，應(yīng)認真考慮多種可能引起高鈉的原因。,血鈉決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測—血氯測定,參考值：98~108mmol/L,,“危急值”：125mmol/L,氯的主要生理功能與鈉相同，維持體內(nèi)的電解質(zhì)、酸堿平衡和滲透壓平衡。血清氯的水平大多數(shù)與血清鈉水平相平行。由于氯離子與碳酸

27、氫根離子的逆反關(guān)系，亦使血清氯的水平有所改變。 血清氯降低：1.低鈉血癥。2.不伴有低鈉血癥：代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒。 血清氯增高：1.高鈉血癥。2.部分的代謝性酸中毒（高氯血癥性酸中毒）：重度腹瀉所致的胃腸道碳酸氫根丟失，近端型與遠端型腎小管酸中毒等。,低于90mmol/L，應(yīng)考慮低氯血癥的多種原因。 高于120mmol/L，應(yīng)考慮多種高氯血癥的原因，并同時可作多種輔助診斷試驗如血清Na、K 、Ca

28、、HCT等。,血氯決定水平臨床意義及措施,生化檢驗—血鈣測定,,“危急值”：3.5mmol/L,參考值：2.1~2.55mmol/L,低于1.75mmol/L，可引起手足抽搐，肌強直等嚴(yán)重情況，故應(yīng)根據(jù)白蛋白濃度情況，立即采取治療措施。 大于2.74mmol/L，應(yīng)及時確定引起血鈣升高的原因，其中的一個原因是甲狀旁腺機能亢進，所以要作其他試驗，予以證實或排除。 超過3.37mmol/L，可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏

29、迷，故應(yīng)及時采取有力的治療措施。,血鈣決定水平臨床意義及措施,生化檢驗—血糖（GLU）測定,正常值：3.9~6.1mmol/L“危急值”： 成人 ： 22.2mmol/L；,血糖增高:1、糖尿病、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥等； 2、應(yīng)激性高血糖如心肌梗死、顱腦外傷等；3、胰腺病變?nèi)缫认傺?、胰腺癌等?、生理性增高：劇烈運動、餐后1-2h等。,血糖降低1、胰島素分泌過多；2、抗胰島素的激素分泌不足3、嚴(yán)重肝臟疾?。?/p>

30、4、饑餓等可引起生理性降低。,口服葡萄糖耐量試驗是檢測葡萄糖代謝功能的試驗，主要用于癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。糖化血紅蛋白主要用于評價糖尿病控制程度，反映近1~2個月的平均血糖水平。,禁食后12小時血糖測定值低于2.8mmol/L，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等癥狀，若反應(yīng)發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應(yīng)作其他試驗，以查找原因。 空腹血糖達到7mmol/L或超過此值，可考慮糖尿

31、病的診斷，但應(yīng)加作糖耐量試驗。 飯后1小時測得此值10mmol/L或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病。,血糖決定水平臨床意義及措施,正常值：0~200U/L 升高：主要見于急性胰腺炎和流行性腮腺炎，急性胰腺炎時血淀粉酶是最敏感的指標(biāo)，發(fā)病后6~12小時開始升高，24小時達高峰，48小時開始下降，持續(xù)3~5天。血淀粉酶超過正常值的3倍即有診斷意義。,生化檢驗—血淀粉酶（AMY）測定,,“危急值”：>600

32、U/L,急性胰腺炎的診斷強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常．應(yīng)綜合判斷。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。,血清脂肪酶(LPS)活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時．血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣．血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。

33、,參考值：35~80umol/L 臨床意義：增高見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退，升高程度與病變嚴(yán)重程度一致。主要見于急性與慢性腎功能不全，及腎前性腎功能不全。,生化檢驗—血清肌酐,,“危急值”：>530umol/L,血清肌酐 參考值：35~80umol/L腎衰竭代償期：133—177umol/l腎衰竭失代償期：177—442umol/l腎功能衰竭期：442—707umol/l尿毒癥期：大于707umol/l,

34、心損三項肌酸激酶同工酶（CK-MB）⑴簡介： ①肌酸激酶同工酶別名為血清肌酸激酶同工酶，有四種同功酶形式：肌肉型、腦型、雜化型和線粒體型。 ②肌肉萎縮和心肌梗塞發(fā)生時，人的血清中肌酸激酶水平迅速提高，認為在心肌梗塞的診斷中測定肌酸激酶的活性比做心電圖更為可靠。心肌梗死時，肌酸激酶在起病6小時內(nèi)升高，24小時達高峰，3-4日內(nèi)恢復(fù)正常。其中肌酸激酶的同工酶CK-MB診斷的特異性最高。⑵升高：①急性心肌梗

35、死 ②甲狀腺功能減低癥 ③ 腦血管疾病、肺部疾病 ④慢性醇中毒 ⑤手術(shù)后恢復(fù)期肌肉痙攣 ⑥心臟復(fù)蘇后 ⑦休克 ⑧ 破傷風(fēng) ⑨骨骼肌損傷⑷正常值：陰性⑸危急值：陽性,心損三項肌鈣蛋白I(cTnI) ⑴簡介：肌鈣

36、蛋白，由T、C、I三亞基構(gòu)成，是肌肉的主要調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)，肌鈣蛋白I具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白 T 已成為目前最理想的心肌梗死標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白（cTn）正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。⑵應(yīng)用：⑴cTn被認為是目前最好的確定急性心肌梗死(AMI）的標(biāo)志物 ⑵血清cTnT可作為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物. ⑶晚期腎臟病病人存在一定程度的心肌

37、損傷. ⑷ 各種冠狀動脈疾患導(dǎo)致的心肌損傷⑶注意事項：①嚴(yán)重的溶血將影響測定結(jié)果。 ②患有嚴(yán)重骨骼肌損傷病人會產(chǎn)生假陽 ⑷正常值：陰性 ⑸危急值：陽性,心損三項肌紅蛋白（Myo) ⑶臨床意義 ①心肌疾?。菏窃\斷急性心肌梗塞的敏感指標(biāo)，胸痛發(fā)作后12小時取血，即可出現(xiàn)升高；嚴(yán)重的充血性心力衰竭和心臟外科手術(shù)病人，由于存在