城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策學習

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險學習,1,目 錄,現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策基本醫(yī)療保險個人帳戶劃入標準及使用 統(tǒng)籌基金的使用及支付標準 辦理醫(yī)療保險相關業(yè)務的操作規(guī)程轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關規(guī)定 關于特殊檢查治療的規(guī)定,,,現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策,XX市現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策分六個層次：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，大病統(tǒng)籌保險、困難企業(yè)職工醫(yī)療保險、置換身份人員醫(yī)療保險，靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險，離休建老人員醫(yī)療費用單獨統(tǒng)籌 。各層次的區(qū)別如下：,

2、,基本醫(yī)療保險個人帳戶劃入標準及使用,個人帳戶劃入標準 根據(jù)本人年齡和上年度工資總額及退休人員費總額按以下比例劃入：,個人帳戶的使用,個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用、定點藥店購藥費用和沖抵本人住院起付標準及個人比例負擔的住院費用，超支自理，結余滾存使用和繼承。,統(tǒng)籌基金的使用及支付標準,統(tǒng)籌基金的使用 基本醫(yī)療保險劃入個人帳戶后剩余繳費部分、困難企業(yè)和個人參保醫(yī)療保險繳費、大病統(tǒng)籌繳費均劃入統(tǒng)籌基金。 主

3、要用于支付參保人員住院的醫(yī)療費用、特殊慢性病個人帳戶不足支付時的門診費用、個人負擔過重補助費用、轉(zhuǎn)外治療病人住院前7日個人帳戶不足支付的門診費用。,住院支付標準,,特殊慢性病病種范圍及支付標準,個人負擔過重二次補償機制補助標準,辦理醫(yī)療保險相關業(yè)務的操作規(guī)程,參加醫(yī)療保險需攜帶的證件1、以單位為整體參加醫(yī)療保險，需攜帶單位營業(yè)執(zhí)照，企業(yè)機構代碼證和法人資格證書的原件及復印件，須滿6人以上才能立戶參保。,2、企業(yè)置換身份人員接續(xù)醫(yī)療保險

4、，需攜帶置換身份協(xié)議書原件及復印件、本人身份證、醫(yī)療病歷本或醫(yī)療保險卡。3、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險，需攜帶本人身份證，壹張近期免冠照片和戶口本，原已參保人員需帶醫(yī)療病歷本或醫(yī)療保險卡。,有關表格填寫的主要內(nèi)容 單位名稱、法人代表與經(jīng)辦人姓名、聯(lián)系電話、通信地址、郵編、單位收付款帳號、參保人員身份證號碼、養(yǎng)老保險號、出生年月、參加工作時間、參保時間，個人繳費基數(shù)，等各項明細。,人員變動 1、調(diào)進、調(diào)出、新增

5、參保人員，由單位填報《XX市企業(yè)職工醫(yī)療保險人員變動情況表》和《XX市參加基本醫(yī)療保險人員登記表》，攜帶變動，參加工作介紹信和勞動合同，從參加工作及簽訂勞動合同的次月補繳醫(yī)療保險費至參保的當月。對調(diào)進、調(diào)出人員，單位欠繳醫(yī)療保險費的，必須繳清所有欠費后，辦理變動手續(xù)。,2、在職轉(zhuǎn)退休，由單位填報《九江市企業(yè)職工醫(yī)療保險人員變動情況表》攜帶退休審批表和養(yǎng)老待遇審批表，醫(yī)療科核定其繳費年限，達不到繳費年限規(guī)定的，一次性補繳后辦理退休手續(xù)。

6、3、參保人員死亡，轉(zhuǎn)移終止的，由單位填寫《九江市企業(yè)職工醫(yī)療保險人員變動情況表》，醫(yī)保科辦理終止手續(xù)，從次月起核減收繳計劃數(shù)。終止人員個人賬戶有結余的，可繼承或一次性返還。,關于參保繳費時間及補繳的規(guī)定,1、以單位為整體參加醫(yī)療保險的，按月從銀行托收醫(yī)療保險費；困難企業(yè)參保的，按年一次性收繳醫(yī)療保險費；個人參保和接續(xù)醫(yī)療保險的，按繳費年度一次性收繳醫(yī)療保險費，先在醫(yī)療保險窗口打印出本年度應繳費單據(jù)，在銀行繳款后送財會科蓋章錄入。,,2、

7、繳費年度為當年的元月1日至12月31日，每年元月1日調(diào)整繳費基數(shù)，置換身份人員或靈活就業(yè)人員首次續(xù)保時間為在原單位停保后的6個內(nèi)，以后每年繳費時間為當年元月1日至6月30日，如未在規(guī)定時間內(nèi)繳費視為中斷繳費，漏保人員、停保人員及從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T須在6個月內(nèi)辦理相關參保及續(xù)保手續(xù)，否則視為中斷繳費，中斷繳費人員再來接續(xù)繳費時要執(zhí)行半年等待期，即參?；蚶m(xù)保后六個月內(nèi)不能享受醫(yī)保待遇。,3、漏保、停保、中斷人員，須補繳停保期間的費用

8、后方可辦理參保及續(xù)保手續(xù)，中斷繳費人員以單位參保的按當期繳費基數(shù)的3%補繳，以個人身份參保的按當期執(zhí)行的上年度社平工資的3%補繳，所補繳費用只用于計算繳費年限。,4、關于繳費年限的規(guī)定及補繳標準。參保人員達到法定退休年齡時，繳費年限必須符合相關規(guī)定，否則要一次性補足方可辦理退休手續(xù)，以個人身份參保的補足繳費年限后基本醫(yī)療不再繳費。具體規(guī)定如下：,醫(yī)療費用申報程序,特殊慢性病申辦程序,異地安置申辦程序,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關規(guī)定,病人是否需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

9、，由醫(yī)院根據(jù)病情和本院醫(yī)療技術水平和醫(yī)療設備條件決定，未經(jīng)定點醫(yī)療機構批準且未辦理相關轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費用由本人自理，醫(yī)療保險不予支付。 轉(zhuǎn)外地診療，職工個人自付費用適當增加：轉(zhuǎn)本省省級醫(yī)院個人先自付10%；轉(zhuǎn)北京、上海、南京、武漢、廣州個人先自付15%，不得轉(zhuǎn)其他地區(qū)。困難企業(yè)參保人員轉(zhuǎn)省外以上五個城市個人先自付。,關于特殊檢查治療的規(guī)定,個人先自付10%的項目 1、單次檢查費100-1500元；2、單次治療費100-3

10、000元；3、血透、腹透、輸血、體外震波碎石、高壓氧倉治療、射頻治療。個人先自付15%的項目：乙類藥品 個人先自付20%的項目 1、單次檢查費1500元以上；2、單次治療費3000元以上；,3、腫瘤熱療、免疫治療、介入治療、快中子治療、手術特殊材料費、收費在300元以上手術室特殊設備、化療泵。個人先自付20%的單次住院醫(yī)療費用 組織器官移植、安裝人工器官和體內(nèi)置放材料、心臟搭橋術、心導管球囊擴大術、心臟激光打孔術、