給藥錯誤及防范剖析

1、,給藥錯誤及防范措施,1,2,3,4,,7,,,思 考,在實習(xí)或以前的工作過程中您是否經(jīng)歷過給藥錯誤？事情是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺得應(yīng)如何避免發(fā)生這樣的錯誤？,？,內(nèi) 容,,,給藥錯誤及影響,,3,給藥錯誤案例分析,給藥錯誤的防范,3,,小結(jié),觸目驚心、慘痛案例,將“氯化鉀”當(dāng)作“氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡錯將酒精當(dāng)成麻醉藥，做包皮手術(shù)時注進男孩的陰莖將硫酸阿托品當(dāng)作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴(yán)重后果

2、錯將 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，給嬰兒肌肉注射，結(jié)果嬰兒因用藥過量中毒死亡將去甲腎上腺素加NS注入胃管的錯注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象將石蠟油注入胃管的錯誤注入靜脈輸液管將腦室引流管錯當(dāng)輸血管輸入血液將床頭柜上已使用過的葡萄糖瓶灌裝的自來水靜脈輸液給患者┅┅,未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度！！,美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）對1995年1月至2005年12月3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：,調(diào)查對象：300床

3、以上，218家醫(yī)院，11000位護士,日本醫(yī)療幾近錯失（near misses)統(tǒng)計,對給藥錯誤的認(rèn)識,藥物治療錯誤（Medication errors） 發(fā)生率高 美國醫(yī)療錯誤居患者死亡第五位，其中給藥錯誤最常見ME增加醫(yī)療費用，延長了住院時間，給患者帶來了生理、精神、經(jīng)濟上傷害，甚至導(dǎo)致死亡ME影響患者對醫(yī)療機構(gòu)的信任，醫(yī)療糾紛 ME與護士的關(guān)系較大 護士是給藥的直接操作者和給藥流程的最后把關(guān)者 （59％

4、的醫(yī)院用藥錯誤與護士有關(guān)）大多ME可以避免，有效應(yīng)對，可以減輕ME對患者的傷害,給藥錯誤的定義,藥物治療錯誤（Medication errors）是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費者所致的有可能導(dǎo)致不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A(yù)防性事件，可發(fā)生在藥品流通的各個環(huán)節(jié)，如處方、分配和給藥、藥物監(jiān)測階段等 。給藥錯誤（Medication Administering Errors，MAE）是發(fā)生在給藥階段的錯誤，指患者實際接受的藥物與醫(yī)囑

5、之間存在差異，其發(fā)生率高達(dá)36％,對給藥錯誤的定義,給藥時發(fā)生下列情況，就被認(rèn)為是給藥錯誤： 錯誤的病人 錯誤的途徑 錯誤的劑量 錯誤的藥物 給藥時間發(fā)生明顯的偏差 （邵逸夫醫(yī)院藥事管理制度,D-11：給藥錯誤處理制度）,,,,,,案 例 分 析,,錯誤的病人,案例1：護士發(fā)口服藥給9床，因患者外出檢查，就將藥物留在床頭柜上，此時誤將10床的藥物也留在9床處

6、，患者回來后服用了全部藥物。案例2：26床患者轉(zhuǎn)床至42床，但口服藥卡上信息未更新。當(dāng)天26床轉(zhuǎn)來1位鼻飼患者。護士就將26床患者的口服藥給該患者鼻飼。,錯誤的病人,案例3：實習(xí)同學(xué)甲更接液體時未詢問患者姓名及查看手腕帶，錯誤地將37床患者的奧硝唑注射液接至36床。輸液過程中，家屬發(fā)現(xiàn)名字不符，護士立即更換藥液?；颊弑旧聿∏閻夯芙蛔≡嘿M用,防止將藥物給予錯誤的病人,有效核對。使用EDA掃描腕帶及藥物標(biāo)簽條碼來規(guī)范執(zhí)行。當(dāng)

7、患者暫時不在病房，杜絕將口服藥放在患者床頭柜上或?qū)⒁后w掛在患者輸液架上?；颊咿D(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科后及時在藥物標(biāo)簽上做好標(biāo)記，修訂流程，責(zé)任到人。,錯誤的藥物,案例4：患者用多巴胺40mg + NS50ml微泵維持5ml/h。在接換時，夜班護士將速尿當(dāng)成多巴胺化好后給患者使用，1h后發(fā)現(xiàn)。案例5：一位糖尿病患者入院后一直以諾和銳特充（短效）治療，某天醫(yī)囑改成諾和銳特充30R（中短效混合）。護士執(zhí)行時，繼續(xù)用原筆（諾和銳特充）給患者注射。

8、 醫(yī)囑NS100ml+頭孢替安2g ivgtt，貼水時誤貼5%GS100ml案例6：治療班護士對藥時發(fā)現(xiàn)少了兩支0.9g還原性谷胱甘肽，多了兩支1.2g還原性谷胱甘肽，經(jīng)核對后發(fā)現(xiàn)兩位患者的藥物被調(diào)換使用。,防止將錯誤的藥物給患者使用,注意查對，有疑問及時詢問慎獨精神藥名、規(guī)格、包裝等相似的藥物特別注意區(qū)別，分開放置，作醒目的標(biāo)識,錯誤的給藥途徑,案例7：醫(yī)囑維生素B12肌注，護士把該藥誤認(rèn)為是彌可保（進口維生素B12

9、，通常為靜推，也可肌注）給患者靜脈推注，用藥后電腦查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)用藥途徑錯誤。案例8：患者前列腺術(shù)后回病房，膀胱沖洗。忙亂中一位護士將膀胱沖洗用的外用NS接在靜脈通路上，家屬發(fā)現(xiàn)。案例9：責(zé)任護士將霧化用糜蛋白酶給患者靜脈推注。,防止給藥途徑錯誤,用藥時務(wù)必仔細(xì)查對用藥途徑霧化與輸液治療盡量分時段進行經(jīng)其他途徑（胸腔、腹腔、膀胱、胃腸道等）滴注藥物時使用非靜脈用藥標(biāo)識，與輸液盡量不在同側(cè) m IV H

10、 br ivgtt po 胃管注入，胃造瘺管注入……,,,,,藥物漏執(zhí)行,案例10：患者下午自其它科室轉(zhuǎn)入，護士交接后以為4PM的抗生素已用，未加以關(guān)注，次日治療班核對時發(fā)現(xiàn)該藥未用。案例11：20:00患者按鈴，夜班護士王某到患者床前發(fā)現(xiàn)輸液結(jié)束，到治療室查看，治療室臺面無該患者藥液，又患者床前打算拔除輸液針?；颊呒覍儋|(zhì)疑還有一瓶藥液未輸，護士再次到治療室，發(fā)現(xiàn)治療車上有該患者藥液，予更換輸液?；颊叽稳障蜃o士長告

11、知此事，表示不滿。,防止藥物漏執(zhí)行,對于急診、ICU或其他部門轉(zhuǎn)入的患者，交接班不明確的事情要勇于提出疑問加強安全意識，下班前檢查班內(nèi)醫(yī)囑是否全部執(zhí)行澄清兩種情況： 1、電腦上醫(yī)囑已執(zhí)行，藥物仍在 2、電腦上醫(yī)囑未執(zhí)行，卻找不到藥物有疑問時，不要想當(dāng)然地去解決問題。萬不可憑經(jīng)驗，隨意去決定執(zhí)行醫(yī)囑與否藥品擺放位置不得隨意變更，今日用藥、明日用藥分開放置，醒目標(biāo)示,錯誤的劑量,案例12：患者剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天，伴有

12、三系減少，主訴胸悶、氣急，心電監(jiān)護示：心率120次/分，R20分/分，醫(yī)囑予西地蘭0.2mg+生理鹽水20ml靜脈推注，夜班護士將西地蘭的單支劑量0.4mg和使用劑量0.2mg看錯， 予以2支西地蘭0.8mg +生理鹽水20ml給患者靜脈注射,錯誤的劑量,案例13：醫(yī)生口頭醫(yī)囑為嗎啡針3mg，IV，床邊護士誤將嗎啡10mg/支錯看為1mg/支，未進行用藥劑量復(fù)述核對，抽取嗎啡30mg給患者IV案例14：醫(yī)囑予術(shù)前輸血小板，異丙嗪

13、于輸血前防過敏用。護士核對患者姓名，住院號及藥物名稱后予異丙嗪50mg靜推，5min后患者主訴頭暈明顯，馬上查看藥物標(biāo)簽，顯示異丙嗪12.5mg肌注。案例15：一位患者曾將一天的氯化鉀口服液一餐服用,防止藥物劑量錯誤,注意查對用藥劑量熟悉藥物劑量加強特殊用藥如鎮(zhèn)靜藥、強心藥等安全意識，確?；颊叻幍娇谒幬锇磩┝俊⒚坎桶l(fā)放，不要將多余的藥物發(fā)給患者或者留給家屬保管接收病區(qū)藥房或中心藥房藥物時注意查對藥物有無發(fā)錯,錯誤的時間,

14、案例16：1600治療班加好2位患者的抗生素放在治療盤內(nèi)，責(zé)任護士忘記執(zhí)行用藥，2300夜班發(fā)現(xiàn)藥物未用。防范措施：剛單獨頂班時，要清楚幾個關(guān)鍵的時間點應(yīng)該做什么；重要的事情可以記錄下來，做一項，鉤掉一項，以免延誤患者治療特殊用藥時間需交班，交班紙上注明，發(fā)藥前先查看,未做皮試用藥,案例17：醫(yī)囑予哌拉西林Q8H靜滴，未開出青霉素皮試醫(yī)囑，護士確認(rèn)醫(yī)囑時未關(guān)注，輸液時未詢問過敏史未查看皮試結(jié)果即給予輸注，患者輸注后出現(xiàn)過敏反

15、應(yīng)。防范措施：仔細(xì)詢問患者過敏信息，有過敏史在工作一覽本注明。過敏藥物在床尾掛牌提醒，在病歷夾注明易致敏藥物使用時，再次詢問過敏史，查看病歷及電腦上皮試信息。輸液瓶簽注明皮試結(jié)果，或繼用,自備藥引發(fā)的問題,案例18：術(shù)前宣教告知患者術(shù)前一日晚22:00后及術(shù)日晨禁食水，患者術(shù)日晨未服用自備降壓藥，入手術(shù)室后因血壓高送回病房案例19: 術(shù)日晨患者自行常規(guī)注射胰島素，出現(xiàn)心慌、出冷汗等低血糖表現(xiàn)防范措施：患

16、者使用自備藥物時，提醒醫(yī)生開醫(yī)囑。收集病史時仔細(xì)詢問患者用藥情況，查看在服藥物（特別是門急診配的藥物）。加強和患者的交流，關(guān)注宣教效果,易出現(xiàn)給藥錯誤的藥物匯總,需做皮試的藥物：如頭孢類藥物胰島素及胰島素類似物化療及化療輔助藥物控速藥物服藥時間有特殊要求的藥物對檢查、化驗有影響的藥物患者自備藥非單劑量包裝藥物經(jīng)非靜脈通路滴注的藥物配置有效期短的藥物,ISMP’s List of High-alert Medicati

17、ons. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf,給藥錯誤的應(yīng)對,保持冷靜，評估病人，叫幫助，組織搶救停止給藥操作，更換藥物、輸液裝置，保留留置針尋求幫助，第一時間報告組長、醫(yī)生、護士長和/或值班護士長如患者或家屬要求，可在護患雙方共同簽名后封存藥物及注射、輸液用物密切注意患者病情變化，利用支持系統(tǒng)，與患者及家屬作充分的溝通作好交接班，避免任何可能導(dǎo)致該病室患者和家

18、屬不信任的事情再次發(fā)生填寫不良事件報表及藥物不良反應(yīng)報表,給藥查對制度回顧,1 服藥、注射、輸液時嚴(yán)格進行三查七對 三查：操作前、操作中、操作后 七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法2 清點藥品及備藥前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號及藥品 的質(zhì)量，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用 （配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀）3 擺藥后必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行4 易致過敏的藥物，使用前

19、應(yīng)詢問病人有無過敏史，使 用毒、麻、限制藥時要反復(fù)核對，用后保留安瓿，以 便核對5 用多種藥物時注意藥物的配伍禁忌6 發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，并向 病人解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)師聯(lián)系,給藥錯誤防范小結(jié),嚴(yán)格按給藥流程操作 將正確名稱、濃度、劑量的藥物通過正確的途徑，在正確的時間給予正確的患者及時澄清醫(yī)囑新藥、新劑型詳細(xì)了解用法和副作用重視患者、家屬對藥物提出的疑

20、問充分認(rèn)識到目前給藥流程中存在的安全隱患上報近似錯誤，尋找改進機會，防患于未然ME及時呈報、分享，避免類似事件在其他部門發(fā)生,規(guī)避給藥風(fēng)險，保障患者安全,ME與醫(yī)院的多個部門相關(guān)，但在保證用藥安全工作中護士擔(dān)負(fù)了特別重大的責(zé)任主觀上重視，對給藥錯誤要有零容忍的意識，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。加強藥物知識學(xué)習(xí)，查看藥物說明書，電腦中查詢藥物信息，拓寬臨床藥學(xué)知識,管理者從政策上營造積極主動報告ME的專業(yè)文化氛圍。對于發(fā)生的給藥錯誤，要弄

21、清發(fā)生的原因，從源頭上杜絕錯誤，從系統(tǒng)的角度制定防范措施完善護理程序與標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，通過環(huán)節(jié)上的設(shè)置來減少錯誤的發(fā)生，并通過對流程不斷改進來增加護理安全性來預(yù)防和減少護理差錯事故的發(fā)生靜脈藥物配置中心（PIVAS）建立，電腦化處方、EDA的使用、包藥機分餐包藥等，從系統(tǒng)上來防止給藥錯誤，減輕了護士的壓力,規(guī)避給藥風(fēng)險，保障患者安全,落實患者安全目標(biāo),CHA患者安全目標(biāo)（中國醫(yī)院協(xié)會提出）目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患

22、者身份識別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：提高用藥安全目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全,,《患者安全目標(biāo)》,提高用藥安全 診療區(qū)藥

23、柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記,,目標(biāo)：用藥安全,-- 有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，且有醒目標(biāo)志臨床醫(yī)護人員對藥名、劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱和縮寫標(biāo)準(zhǔn),,目標(biāo)：用藥安全,病區(qū)藥柜內(nèi)的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置所有處