肉毒毒素

1、肉毒毒素注射技術,,主要內容 概述 肉毒素注射的操作流程 常見部位肉毒素的注射,什么是肉毒毒素肉毒毒素是革蘭陽性菌肉毒梭狀芽孢桿菌在生長繁殖過程中產生的一種細菌外毒素，屬于高分子蛋白神經毒素。肉毒毒素存在七種血清型（A，B，C，D，E，F和G型），國內用的主要是A型肉毒毒素（美國生產的保妥適和國產的衡力）。,作用機制A型肉毒毒素通過裂解膽堿能神經末梢突觸前膜內SNAP-25（25kD突觸前體相關蛋白），而阻滯乙酰膽

2、堿釋放。SNAP-25是一種促使神經末梢內囊泡與突觸前膜順利結合并釋放乙酰膽堿的必須蛋白。除抑制乙酰膽堿，肉毒毒素也抑制其他神經遞質的釋放，如去甲腎上腺素、多巴胺，γ-氨基丁酸、氨基乙酸、甲硫氨酸-腦啡肽及疼痛傷害感受器P物質。,肉毒毒素特性A型肉毒毒素（保妥適）：規(guī)格50u，100U，150u，單次使用，稀釋后4小時內使用；一般來說，藥效持續(xù)3~6個月；治療間隔期不少于3個月。如果治療失敗或重復治療后療效逐步降低，應該考慮其他

3、治療方法；,肉毒毒素特性一般注射后3天內起效，1~2周達高峰；治療劑量取決于靶肌肉體積大小，一次最大劑量＜500U；單個注射點最大劑量＜50U，最大注射容積＜0.5ml；稀釋度20~100U/ml。,適應癥適用于由于顯著局部肌肉痙攣而導致的下列功能障礙者1.由于肌肉痙攣而嚴重限制拮抗肌活動，從而導致關節(jié)活動障礙，并影響肢體功能，包括手功能、步行功能和日常生活活動能力；2.由于嚴重痙攣而導致日常生活護理極度困難；3.眼

4、肌痙攣、面肌痙攣、痙攣性斜頸、局部肌張力異常等一般不用于全身痙攣者。,禁忌注射部位有感染或皮膚破損者；發(fā)熱和急性傳染病患者、嚴重臟器病患者；已知對肉毒毒素任何成分過敏的個體；過敏體質者；神經肌肉疾病，如重癥肌無力，肌萎縮性側索硬化癥等患者；妊娠期、哺乳期婦女。,不良反應局部肌無力，如抬頭困難、吞咽障礙和上瞼下垂；與注射有關的局部疼痛、感染、感覺異常、腫脹、出血和/或損傷；全身性的副作用，頭痛，“流感樣”癥狀，疲勞、

5、惡心、皮疹、無力和下肢麻木感。,注射前的準備臨床評估1.臨床信息：神經系統檢查及實驗室檢查，病史采集；2.關節(jié)活動范圍的測量；3.肌力評定；4.肌張力評定；5.痙攣性疼痛的評分；6.步態(tài)分析；7.肌電圖檢查。,注射前的準備患者的準備1.肉毒素的作用和不良反應，可能達到的效果；2.注射的肌肉，藥物的劑量和費用，注射后的康復治療及其重要性；3.簽署知情同意書。,藥品的準備藥品的配制1.采用1ml或2ml注射器

6、抽取0.9%氯化鈉溶液1ml或2ml；2.以45°角將針頭插入安瓿瓶內，瓶內真空會將生理鹽水自動吸入；3.生理鹽水全部吸入安瓿瓶后，將注射針筒從針頭上拔下，讓空氣進入瓶內，輕搖藥瓶，使藥物充分溶解；4.用針筒接上針頭，從瓶底一角緩慢抽出稀釋液。,儀器設備1.1ml或2ml注射器；2.電刺激器；3.注射用針電極。針體絕緣，針尖導電，針柄通過導線連接到電刺激器。,肉毒素注射的引導技術電刺激肌電圖引導電刺激結合

7、超聲引導,具體操作確定靶肌肉：可采用診斷性阻滯（局部注射利多卡因），根據靶肌肉大小和治療目標確定藥物劑量。準備電刺激器：選定脈沖電流，將電流降低到0準備藥物：在肉毒素的藥瓶中加入0.9的氯化鈉注射液輕輕震蕩至藥物完全溶解，然后吸入1毫升注射器待用注射點確定：表面電極在靶肌肉體表運動點區(qū)域施加低頻電刺激尋找誘發(fā)靶肌肉收縮的部位作為注射點，并做定位標記。深部肌肉采用注射針電極在穿刺時選擇定位。,具體操作皮膚常規(guī)消毒：采用注射的

8、常規(guī)方式皮膚消毒，由于乙醇可降低肉毒素活性，如果用乙醇消毒，應該在乙醇揮發(fā)后注射運動點穿刺：在達到預定部位時以最低電流電流誘發(fā)肌肉收縮的位置作為注射點（靶刺激強度0.25~0.5mA能引起明顯收縮）注射：注射前回抽針筒，觀察無回血，緩慢注射藥物。注射后康復訓練：康復訓練是增強痙攣肌肉治療效果的關鍵措施。,注射記錄治療目標功能評定肉毒毒素的商品名、劑量、稀釋情況及注射的靶肌肉；后續(xù)治療計劃和不良反應,注意事項準確選擇靶

9、肌肉由于最大劑量的限制，上肢小肌肉可注射肉毒素，而下肢大肌肉可采用乙醇神經干注射。治療前明確對功能改善起關鍵作用的靶肌肉，必要時可進行診斷性阻滯。不宜在注射后三個月內追加注射。,肘屈曲異常表現涉及的肌肉：肱二頭肌、肱肌和肱橈肌，肱二頭肌為主要痙攣肌肉時，呈解剖位屈曲，肱橈肌為主要痙攣肌肉時呈功能位屈曲。,肱二頭肌起點 肩胛骨盂上結節(jié)及喙突止點 橈骨粗隆作用 屈肘、前臂旋后神經支配 肌皮神經,肱肌起點 肱骨下半前面止

10、點 尺骨粗隆作用 屈肘神經支配 肌皮神經,肱橈肌起點 肱骨外上髁止點 橈骨莖突作用 前臂中立位屈肘神經支配 橈神經,肱二頭肌注射點 上臂中段，肌腹隆起處，內外側束分別注射注射位點數2~4個BTX-A 75~100u,肱肌注射位點 位于位于上臂中下1/3部位，肘窩皺褶線近端2指，肱二頭肌肌腱及肌腹外側注射位點1~2個BTX-A 40~150u,肱橈肌注射點 位于肱骨橈側，肱二頭肌肌腱與肱骨外側髁之間連線中點注射位

11、點數1~4個BTX-A 25~100u,足內翻典型異常表現受累肌肉：腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、脛骨前肌、踇長屈肌和趾長屈肌。步行時，足外緣著地，腳趾屈曲。,涉及的肌肉及解剖腓腸肌起點： 內側頭起于股骨內上髁，外側頭起于股骨外上髁止點 ：跟骨結節(jié)作用 ：屈膝關節(jié)、足跖曲。神經支配： 脛神經比目魚肌起點：脛腓骨上端止點：跟骨結節(jié)作用：足跖屈支配神經:脛神經,脛骨后肌起點：脛骨后面及骨間膜止點:足舟骨粗隆，內

12、、中間和外側楔骨作用：足跖屈、內翻神經支配：脛神經脛骨前肌起點：脛骨外側髁和脛骨外側面的近端止點：楔骨的內側跖面，第1跖骨的基底部作用：足背屈、內翻支配神經:腓深神經,踇長屈肌起點：腓骨后面及骨間膜止點：踇趾遠節(jié)趾骨作用：屈踇趾、足跖屈神經支配：脛神經趾長屈肌起點 脛骨后面及骨間膜止點 第2~5趾遠節(jié)趾骨底作用 足跖屈，屈第2~5趾骨神經支配：脛神經,腓腸肌位于小腿上半部分，小腿的中分線將肌纖維分為兩個肌

13、束。肌腹位于腘窩于足跟連線的上1/4處注射點數2~4BTX-A 50~250u比目魚肌肌腹位于足跟與腘窩連線的1/2~1/3處，也可經由穿透腓腸肌后到達該肌。注射點數1~3BTX-A 50~200u,脛骨后肌內側進針法：肌腹位于足跟和腘窩連線的中點處，骨間膜的后面。注射點數1~3BTX-A 50~150u,脛骨前肌肌腹位于髕骨與踝關節(jié)連線的1/3處，骨間膜和腓骨上方注射點數1~3BTX-A 50~150u,踇